INFORMED CONSENT

No. Dokumen : .SOP/ /429.114.22/2017

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS H. SUDARMAWAN, SKM

SUMBERBERAS NIP. 19690524 199103 1 008

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian inform consent kepada
pasien dan keluarga.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 188.4 /073/429.114.40/2016 Tentang
Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis Puskesmas Sumberberas

4. Referensi 1. Kepmenkes RI No HK 02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik

Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent.
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga dan
menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti pasien dan
keluarga
4. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien atau
keluarga dan untuk dibaca isi dari inform consent
6. Pasien menanda tangani form inform consent beserta saksi.
7. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
8. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
6. Unit Terkait 1. UGD
2. Ruang pemeriksaan umum

SOP INFORMED CONSENT 1

 3. KIA
4. Ruang Bersalin
5. Ruang pelayanan gigi
6. Rawat inap
7. Laboratorium
8. Pustu
9. Pusling
10. Ponkesdes
7. Dokumen Terkait 1. Form inform consent
2. Rekam medis
8. Rekam Historis
Perubahan No Yang diubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

SOP INFORMED CONSENT 2

 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : .SOP/ /429.114.22/2017

No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS H. SUDARMAWAN, SKM

SUMBERBERAS NIP. 19690524 199103 1 008

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah petugas menyiapkan lembar inform consent

2. Apakah petugas kesehatan menjelaskan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
3. Apakah petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan
4. Apakah pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan
5. Apakah petugas kesehatan memberikan form inform
consent kepada pasien atau keluarga
6. Apakah pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent
7. Apakah pasien menanda tangani form inform consent beserta
saksi,
8. Apakah petugas kesehatan menanda tangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
9. Apakah petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien,
10. Apakah petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

SOP INFORMED CONSENT 3

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP:................................................

SOP INFORMED CONSENT 4