Pokja SKP RSMM

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
RSMM INDRAMAYU
“MARI MENUJU SEHAT”
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga
untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
rumah sakit.
Tidak perlu diragukan lagi pernyataan Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance for Patient Safety pada tanggal 2 Mei
2007 ketika meresmikan "Nine Life-Saving Patient Safety Solutions" di
WHO Collaborating Centre for Patient Safety : "Patient safety is now
recognized as a priority by health systems around the world."
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan
isu mutu dan citra perumahsakitan.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga
profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24
jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera
(Near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan
POKJA SKP
RSMM INDRAMAYU “MARI MENUJU SEHAT”
tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah
sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah
mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif melaksanakan langkah
langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien
rumah sakit. Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan
masyarakat maka pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit perlu dilakukan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk
melaksanakan keselamatan pasien tersebut. Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang terutama berisi Standar
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan 9 solusi Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam
melaksanakan kegiatannya. Buku Panduan ini rencananya akan
dilengkapi dengan Instrumen Penilaian yang akan dimasukkan di
dalam program akreditasi rumah sakit.
2. Tujuan
Tujuan disusunnya Buku Pedoman Keselamatan Pasien Rumah
Sakit adalah :
Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi RSMM Indramayu dalam
melaksanakan program keselamatan pasien rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara
sistematis dan terarah
2. Terlaksananya pencatatan insiden di rumah sakit dan pelaporannya
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
5. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
6. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
7. Sebagai acuan penyusunan instrumen akreditasi rumah sakit.
POKJA SKP
3. Batasan operasional
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu system
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
9 Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit mengacu pada WHO

Collaborating Centre for Patient Safety :
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-
Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
Infeksi Nosokomial.
7 Standar Keselamatan Pasien, adalah :

1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
POKJA SKP
Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit meliputi tercapainya
hal-hal sebagai berikut :
1. Ketepatan identitas pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Peningkatan keamanan pemakaian obat yang perlu diwaspadai
(high alert)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
(daftar keselamatan bedah)
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan (hand
hygiene)
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
POKJA SKP
BAB II
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN I :
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau
produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.
6. Panduan Identifikasi Pasien diterapkan kepada semua pasien
rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan pasien
yang akan menjalani suatu prosedur.
7. Pelaksana panduan Identifikasi Pasien adalah semua tenaga
kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf administratif, dan
staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.
8. Pasien yang menggunakan gelang identitas adalah pasien rawat
inap dan pasien IGD.
9. Pasien hemodialisa dan pasien thalasemia menggunakan kalung
identitas pasien.
10. Pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan di identifikasi dengan
menggunakan gelang berwarna kuning.
11. Tatalaksana Identifikasi Pasien dijelaskan pada panduan
Identifikasi Pasien.
POKJA SKP
SASARAN II :
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi
perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan kritis.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi
keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara
konsisten.
5. Persiapan Perawat/dokter jaga sebelum memberikan laporan
kepada dokter
1. Visit dan periksa pasien
2. Diskusikan keadaan pasien
3. Review hasil pemeriksaan untuk menetapkan dokter yg
tepat yang akan dilapori
4. Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis waktu masuk
5. Baca catatan perkembangan terakhir dari dokter dan
perawat
6. Gunakan standar TULBAKON(Tulis, Baca dan
konfirmasi) untuk melaporkan
6. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab
dokter jaga ruangan yang bertugas.
7. Komunikasi yang efektif :
1. Tepat waktu
2. Akurat
3. Lengkap
4. Jelas dipahami oleh pihak-pihak terkait
POKJA SKP
SASARAN III :
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH-
ALERT)
1. Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.
3. Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil
untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut
sesuai kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restrict access).
5. Tatalaksana Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
(High-Alert) dijelaskan pada panduan Peningkatan Keamanan Obat
yang Perlu Diwaspadai (High-Alert).
SASARAN IV :
KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN
OPERASI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
di dalam proses penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat praoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
"sebelum insisi / time-out" tepat sebelum dimulainya suatu
prosedur / tindakan pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
POKJA SKP
tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
5. Tatalaksana Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat

Pasien Operasi ada pada Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
SASARAN V :
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum (dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.
SASARAN VI :
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di
rumah sakit.
POKJA SKP
BAB III
STANDAR KESELAMATAN PASIEN
Standar keselamatan pasien rumah sakit ini mengacu pada Hospital

Patient Safety Standars yang dikeluarkan oleh Joint Commission On
Accreditation Of Health Organization, Illinois, tahun 2002 yang
disesuaikan dengan situasi dan kondisi perumahsakitan di
Indonesia.
Uraian tujuh standar keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

Standar I. Hak pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk
kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.
Kriteria :
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan
penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya
tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses
pelayanan. Karena itu, di rumah sakit harus ada sistem dan
mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
POKJA SKP
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar :
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria :
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah
sakit.
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara
berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan
transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan,
pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi
kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa
hambatan, aman dan efektif.
POKJA SKP
Standar IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien
Standar :
Rumah sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses
yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan
data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Kriteria :
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design)
yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis
terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang
berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja
yang antara lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait
dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan
informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem
yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan

keselamatan pasien
Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui
penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
POKJA SKP
mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan. Pimpinan mendorong
dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.
3. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit
serta meningkatkan keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriteria :
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien.
b. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis
Kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari “Kejadian Nyaris
Cedera” (Near miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan’ (
Adverse event).
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua
komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam
program keselamatan pasien.
d. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk
asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko
pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas
untuk keperluan analisis.
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan
jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian Nyaris
Cedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program
keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
f. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,
misalnya menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
POKJA SKP
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela
antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit
dengan pendekatan antar disiplin.
h. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.
i. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi
menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas
perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi
staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.
Kriteria :
a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan
dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan
pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan
pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang
kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan
interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
POKJA SKP
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk
mencapai keselamatan pasien
Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria :
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain
proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang
hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT
Mengacu kepada standar keselamatan pasien pada bab II, maka
rumah sakit harus mendesign (merancang) proses baru atau
memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian
Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien. Proses perancangan tersebut harus
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien,
petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis
yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien
sesuai dengan ” Tujuh Langkah Keselamatan Pasien Rumah Sakit”.
Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh
langkah keselamatan pasien rumah sakit tersebut.
Uraian 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
POKJA SKP
Langkah penerapan:
A. Bagi Rumah Sakit :
1. Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang
mejabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah
terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa
yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga.
2. Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana ada insiden.
3. Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden
yang terjadi di rumah sakit.
4. Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
B. Bagi Unit/Tim :
1. Pastikan rekan sekerja anda merasa mampu untuk
berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani
melaporkan bilamana ada insiden
2. Demonstrasikan kepada tim anda ukuran-ukuran yang
dipakai di rumah sakit anda untuk memastikan semua
laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang
tepat.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di rumah sakit anda.
Langkah penerapan:
A. Untuk Rumah Sakit :
1. Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang
bertanggung jawab atas Keselamatan Pasien
2. Identifikasi di tiap bagian rumah sakit, orang-orang yang
dapat diandalkan untuk menjadi”penggerak” dalam
gerakan Keselamatan Pasien
POKJA SKP
3. Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat
Direksi/Pimpinan maupun rapat-rapat manajemen
rumah sakit
4. Masukkan Keselamatan Pasien dalam semua program
latihan staf rumah sakit anda dan pastikan pelatihan ini
diikuti dan diukur efektivitasnya.
B. Untuk Unit / Tim :

1. Nominasikan ”penggerak” dalam tim anda sendiri untuk
memimpin Gerakan Keselamatan Pasien
2. Jelaskan kepada tim anda relevansi dan pentingnya serta
manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
3. Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan
insiden.
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial
bermasalah.
Langkah penerapan:
1. Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis dan non klinis, serta pastikan
hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
Keselamatan Pasien dan Staf
2. Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Pimpinan rumah sakit
3. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk
dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian terhadap
pasien.
POKJA SKP
B. Untuk Unit/Tim :
1. Bentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk
mendiskusikan isu-isu Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada manajemen yang
terkait
2. Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam
proses asesmen risiko rumah sakit
3. Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk
menentukan akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah
langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil risiko
tersebut
4. Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai
masukan ke proses asesmen dan pencatatan risiko
rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan
kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).
Langkah penerapan :
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke
dalam maupun ke luar, yang harus dilaporkan ke KPPRS -
PERSI.
B. Untuk Unit/Tim :
Berikan semangat kepada rekan sekerja anda untuk secara
aktif melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang
telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung
bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :
POKJA SKP
1. Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang
insiden dengan para pasien dan keluarganya
2. Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapat
informasi yang benar dan jelas bilamana terjadi insiden
3. Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
B. Untuk Unit/Tim :
1. Pastikan tim anda menghargai dan mendukung
keterlibatan pasien dan keluarganya bila telah terjadi
insiden
2. Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga
bilamana terjadi insiden, dan segera berikan kepada
mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat
3. Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan
empati kepada pasien dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul.
Langkah penerapan:
1. Pastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan
kajian insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab
2. Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas
kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, yang harus mencakup
semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
POKJA SKP
B. Untuk Unit/Tim :
1. Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil
analisis insiden
2. Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
dampak di masa depan dan bagilah pengalaman tersebut
secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah penerapan:
1. Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh
dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden,
dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi
setempat
2. Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem
(struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf
dan/atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien.
3. Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan
4. Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS –
PERSI
5. Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan
yang diambil atas insiden yang dilaporkan
B. Untuk Unit/Tim :
1. Libatkan tim anda dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan
lebih aman.
2. Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim
anda dan pastikan pelaksanaannya.
POKJA SKP
3. Pastikan tim anda menerima umpan balik atas setiap
tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
4. Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit
merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju
keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap
rumah sakit.
5. Dalam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus
berurutan dan tidak harus serentak. Pilih
langkahlangkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan di rumah sakit. Bila langkah-langkah ini
berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum
dilaksanakan. Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan
dengan baik rumah sakit dapat menambah penggunaan
metoda metoda lainnya.
POKJA SKP
BAB IV
LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. Rumah sakit membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

dengan susunan organisasi sebagai berikut :
a. Ketua : Dokter
b. Anggota :
- Dokter
- Perawat
- Tenaga Kefarmasian
- Tenaga Kesehatan lainnya
2. Rumah sakit mengembangkan sistem informasi pencatatan dan
pelaporan internal tentang insiden.
3. Rumah sakit melakukan pelaporan insiden ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia.
4. Rumah sakit memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit
dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien
rumah sakit.
POKJA SKP
BAB V
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait

dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang
sudah disediakan oleh RS MM INDRAMAYU
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian
terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera,
Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) kepada Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah
disediakan oleh RS MM INDRAMAYU
3. Tim Keselamatan Pasien dan Managemen Risiko Rumah Sakit
menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan oleh unit kerja.
4. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan
mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Direktur
RS MM INDRAMAYU
5. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien mengacu
pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (PERSI).
6. Tim Keselamatan Pasien dan Managemen Risiko RSMM
INDRAMAYU melakukan pencatatan kegiatan yang telah
dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Indramayu secara berkala.
7. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dan hasil solusi
masalah ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar
masalah yang bersifat rahasia.
POKJA SKP
BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran managemen RS MM INDRAMAYU secara berkala

melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien
yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu Dan Keselamatan Pasien RS
MM INDRAMAYU
2. Tim Keselamatan Pasien dan Managemen Risiko RS MM
INDRAMAYU secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien
yang digunakan di RS MM INDRAMAYU
3. Pimpinan rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pada
unit kerja-unit kerja di rumah sakit, terkait dengan pelaksanaan
keselamatan pasien di unit kerja.
POKJA SKP
BAB VII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

pelayanan di rumah sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan
pasien rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini
diharapkan terjadi penekanan / penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RS MM
INDRAMAYU Program Keselamatan Pasien merupakan never ending
proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup
tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien
secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Indramayu, 2018
RS MM INDRAMAYU
dr. Suwardi Astradipura,MARS
POKJA SKP
Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KKP-RS
(Patient Safety Incident Report)

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien.
Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian
kejadian, analisis penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisis.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS).
I. DATA RUMAH SAKIT:

Jenis Rumah Sakit:
□ Pemerintah / ABRI
□ Swasta
Tipe RS:
□ Umum
□ Khusus
□ Lain-lain
Kapasitas tempat tidur : ......................................................................... tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : ..................................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ...........................................................
II. DATA PASIEN

Umur* :
□ 0 - 1 bulan
□ > 1 bulan – 1 tahun
□ > 1 tahun - 5 tahun
□ > 65 tahun
Jenis kelamin
□ Laki-laki
□ Perempuan
Penanggung biaya pasien :
□ Pribadi
□ BPJS
□ Kasep
POKJA SKP
□ Asuransi Swasta
□ Perusahaan*
Tanggal Masuk RS …………………………………………. Jam ………………….………
III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ………………………………………………….…… Jam …………………………
2. Insiden :
………………………………………………………………………………..……………….……
……..…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Tipe Insiden*
□ Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)
□ Lain-lain.......................................................................... (sebutkan)
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
□ Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain ......................................................................... (sebutkan)
5. Insiden terjadi pada
□ Pasien
□ Karyawan / Dokter
□ Pengunjung
□ Pendamping pasien / keluarga
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..............................................................................................
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
.......................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ......................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
□ Cedera Reversibel / Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
POKJA SKP
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh*:
□ Tim: terdiri dari
.......................................................................(sebutkan)
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya
.......................................................................(sebutkan)
14. Apakah kejaclian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
□ Ya
□ Tidak
Apabila Ya isi bagian dibawah ini
Kapan? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
IV. KATEGORI INSIDEN

(Untuk mengisi lihat buku pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien)
Kategori : ......................................................................................................
Komponen : ..................................................................................................
Subkomponen : .............................................................................................
V. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakan
Faktor kontributor (bisa pilih lebih dan 1, petunjuk pengisian lihat buku
pedoman)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas & Kinerja & Faktor Tugas
f. Faktor Pasien
g. Faktor Komunikasi
POKJA SKP
4. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………...............................................................………………………
5. Faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Rekomendasi / Solusi
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
NO Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB* : Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
POKJA SKP
PANDUAN KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
RS MM INDRAMAYU
BAB I
DEFINISI
A. Pengertian
Suatu prosedur konfirmasi identitas pasien untuk ketepatan
identifikasi agar tidak terjadi kesalahan dan agar sesuai dengan
identitas yang ada di dalam rekam medik.
Kesalahan karena keliru pasien sebenarnya terjadi di semua
aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat
mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien adalah pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi,
mengalami disoreintasi atau tidak sadar sepenuhnya, mungkin
bertukar tempat tidur, kamar, maupun lokasi di dalam rumah
sakit, mungkin mengalami disabilitas sensori atau akibat situasi
lain.
B. Tujuan
1. Teridentifikasinya pasien dengan cara yang dapat
dipercaya/reliable, sehingga pasien teridentifikasi sebagai
individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan
atau pengobatan, sehingga mengurangi kejadian/kesalahan
yang berhubungan dengan salah identifikasi pasien selama
dirawat di rumah sakit. Kesalahan ini dapat berupa: salah
pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan
transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
2. Mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut,sehingga mengurangi kejadian/kesalahan yang
berhubungan dengan salah identifikasi pasien selama dirawat
di rumah sakit.
POKJA SKP
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan Identifikasi Pasien ini diterapkan kepada semua pasien

Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, pasien Instalasi Gawat
Darurat menggunakan bahan kontras dan pasien yang akan
menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis,
perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang
rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah
sakit.
A. Prinsip
1. Semua pasien rawat inap yang akan menjalani suatu prosedur
harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit
dan selama masa perawatannya. Identifikasi menggunakan
nama pasien dan nomor rekam medis. Pengecualian
prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawat
daruratan pasien di IGD, ICU, dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang pengenal/identitas
pasien.
2. Gelang pengenal/identitas pasien berisi data : nama lengkap
pasien dan nomor rekam medis.
3. Tujuan utama gelang pengenal pasien ini adalah untuk
mengidentifikasi pemakainya.
4. Proses verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :
a. Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah
b. Sebelum pemberian transfusi darah
c. Sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis (laboratorium, rontgen)
d. Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur
lainnya.
Kebijakan dan prosedur mendukung proses identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
POKJA SKP
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada
kondisi kegawat daruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi
dengan tetap memperhatikan data pada gelang identias pasien.
B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh Staf Rumah Sakit
Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah, pengambilan
darah/spesimen, pemeriksaan klinis, radiologi atau tindakan
lain.Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk
hilangnya gelang pengenal ke kepala ruangan kemudian
didokumentasikan untuk dilaporkan ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
2. Perawat yang bertugas (Perawat Penanggung Jawab Pasien)
a. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien
dan memastikan kebenaran data yang tercatat di gelang
pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika
terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti
dan bebas coretan.
3. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
identifikasi pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk
mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
c. Pada pasien IGD perawat yang bertugas di triage IGD
bertanggung jawab untuk memakaikan gelang pasien.
4. Penanggung Jawab Ruangan
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan
identifikasi pasien.
POKJA SKP
POKJA SKP
BAB III
TATA LAKSANA
A. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum
pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
2. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan atau kaki
pasien, jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik
dan nyaman untuk pasien.
3. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis)
gelang pengenal tidak boleh dipasang di sisi lengan yang
terdapat fistula.
4. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan
kaki atau tangan, gelang pengenal akan ditempel di sampul
rekam medis.
5. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien
keluar/pulang dari rumah sakit oleh perawat.
6. Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 2 detail wajib
yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis
7. Tanggal lahir pasien ditulis di rekam medis.
8. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis
kelamin pasien.
9. Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang
tertulis di rekam medis.
10. Tulisan harus jelas, terbaca dan tidak mudah terhapus
menggunakan tinta permanen.
11. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang
pengenal, ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan
penulisan data.
12. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal
yang baru.
POKJA SKP
13. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan dan selama tindakan/prosedur di rumah sakit
14. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
15. Periksa ulang 2 detail data di gelang pengenal sebelum
dipakaikan ke pasien.
16. Proses pelaksanaan KONFIRMASI IDENTITAS PASIEN
dengan cara menanyakan 2 identitas yang terdapat digelang
yaitu NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS.
17. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan
pertanyaan terbuka misalnya “Siapa nama Anda?” (jangan
menggunakan pertanyaan tertutup seperti “Apakah nama
anda Ibu Susi?”)
18. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya
(misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan
jiwa) verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya
atau tanya ulang nama dan nomor rekam medis, kemudian
bandingkan. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan
satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi, khusus untuk pasien jiwa, pasien luka bakar yang
tidak memungkinkan dipasang gelang pengenal dilakukan foto
yang kemudian di tempelkan di rekam medis.
19. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan 1 gelang pengenal. Kecuali pasien pasca
persalinan menggunakan 2 gelang, yaitu 1 gelang ibu dan 1
gelang anak. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali
pergantian jaga perawat.
20. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi
dengan benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan
baik.
21. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang
identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh
dengan yang tercantum di gelang pengenal.
22. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab seperti:
1) Menolak penggunaan gelang pengenal.
POKJA SKP
2) Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
3) Gelang pengenal terlalu besar.
4) Pasien melepas gelang pengenal.
b. Yang harus dilakukan, pasien harus diinformasikan akan
risiko yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidak dipakai
dan petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain
untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum
dilakukan prosedur kepada pasien. Alasan pasien harus
dicatat pada rekam medis, dan ditandatangani
pasien/keluarga, kemudian direkap oleh kepala ruangan
dan didokumentasikan.
B. Warna Pada Gelang Pengenal

1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan
gelang pengenal sesuai dengan jenis kelaminnya:
a. Biru untuk pasien pria
b. Merah muda (pink) untuk pasien wanita.
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang
dimiliki. Jika pasien memiliki alergi diberikan gelang pengenal
berwarna merah, tulis dengan jelas alergi pada gelang
tersebut. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis
3. Pasien memiliki risiko jatuh, diberikan gelang identitas
pasien berwarna kuning.
4. Gelang ungu untuk pasien DNR
C. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan

Benar
Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan
identifikasi pasien:
1. Pemberian obat-obatan.
2. Prosedur pemeriksaan radiologi
3. Intervensi pembedahan dan prosedur inovasif lainnya.
4. Transfusi darah.
5. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan
sebagainya).
POKJA SKP
6. Transfer pasien.
7. Konfirmasi kematian.
D. Konfirmasi identifikasi
Para staf Rumah Sakit harus mengkonfirmasi identifikasi pasien
dengan benar dengan menanyakan nama pasien kepada
pasien/keluarga/pengantar bila ada dan
mencocokkan/membandingkan nama dan nomor rekam medik
dengan data yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal.
E. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan

Radiologi
1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur dengan cara :
a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
nomor rekam medis.
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
c. Jika terdapat ≥2 pasien di departemen radiologi dangan
nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat
alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
F. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi

1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas
pasien
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar
operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang
kembali gelang pengenal pasien.
3. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan didepan
rekam medis pasien.
POKJA SKP
G. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk/Komponen
Darah
1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan
penyerahan komponen darah (transfusi) merupakan
tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
2. Dua orang staf Rumah Sakit yang kompeten harus
memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah,
jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera
pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas
pasien pada gelang pengenal.
3. Staf Rumah Sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan
nama lengkap dan nomor rekam medis.
4. Jika staf Rumah Sakit tidak yakin/ragu akan kebenaran
identitas pasien, jangan lakukan transfusi darah sampai
diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
H. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

1. Gunakan gelang pengenal ditangan kanan jika tidak
memungkinkan pasang di tangan kiri atau kaki.
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, maka
data di gelang pengenal berisikan nama ibu dan nomor rekam
medis bayi.
3. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink)
untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
4. Untuk bayi yang lahir kembar, identitas di gelang diberi angka
1 dan 2. Jika ada yg lahir pada hari yang sama dengan nama
ibunya sama dengan yang lahir kembar diberi identitas
dengan huruf A 1 dan A 2 baru yang lahir berikutnya B.
I. Identifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis
harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan nomor
rekam medis yang ada di kartu identitas berobat yang dibawa
pasien. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
pada rekam medis.
POKJA SKP
2. Jika pasien adalah rujukan dari dokter
umum/puskesmas/layanan kesehatan lainnya, surat rujukan
harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal
lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/terapi
tidak dapat dilaksanakan.
3. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya
sendiri, verifikasi data dengan menanyakan
keluarga/pengantar pasien.
J. Identifikasi Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang

Perawatan
1. Apabila ada pasien dengan nama sama dalam satu ruangan
maka diberi identitas tambahan berupa huruf kapital
dibelakang nama dimulai dari angka 1 dan 2 atau binti
untuk pasien perempuan dan bin untuk pasien laki-laki,
Contoh : Toni 1, Toni 2 atau Toni bin Syarif dan Toni bin
Ahmad.
2. Apabila pasien lupa dengan nomor rekam medis, maka
perawat harus menginformasikan kepada perawat yang
bertugas setiap kali pergantian jaga mengenai nama dan
nomor rekam medik dari pasien tersebut dan
didokumentasikan.
3. Berikan tanda perhatian dengan menggunakan spidol merah
“pasien dengan nama yang sama” di lembar pencatatan,
lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
K. Prosedur Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

1. Apabila ada pasien masuk rumah sakit, sadar atau tidak
sadar, tanpa tanda pengenal dan tidak ada keluarga,
diberikan identitas nama dengan huruf X (Tn.X) dan tanggal
masuk rumah sakit. Bila pada hari yang sama, ada pasien tak
dikenal berikutnya, akan diberi nama Ny.Y, dan seterusnya
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
pengenal baru dengan identitas yang benar.
POKJA SKP
L. Identifikasi Pasien Luka Bakar
Pasien dengan luka bakar jika kondisi memungkinkan
diidentifikasi menggunakan gelang pengenal, apabila tidak
memungkinkan identifikasi menggunakan foto dan ditemple
disampul lembar rekam medis.
M. Identifikasi Pasien yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang
pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian).
2. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain
kafan/diserahkan keluarganya. Salinan kedua harus
ditempelkan di kantong jenazah (body bag) apabila pasien
dengan penyakit menular. Salinan ketiga disimpan di rekam
medis pasien.
N. Prosedur Melepas Gelang Pengenal

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan
di rumah sakit.
3. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai
dilakukan. Proses ini meliputi : pemberian obat-obatan
kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat
sampah medis (kantong plastik warna kuning).
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit),
misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu
suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan,
gelang pengenal dipasang kembali.
POKJA SKP
6. Pada pasien yang meninggal, gelang pengenal di lepas di
kamar jenazah oleh petugas kamar jenazah.
POKJA SKP
BAB IV
DOKUMENTASI
A. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam
identifikasi pasien harus segera melapor kepada kepala
ruangan di ruang rawat/instalasi tersebut, kemudian
melengkapi laporan insiden.
2. Petugas harus memberikan laporan kepada atasan langsung
mengenai kesalahan identifikasi pasien yang telah dilakukan
sehingga menyebabkan kesalahan tindakan.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.
b. Kesalahan informasi/data di gelang pengenal.
c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien.
d. Mis-identifikasi data/pencatatan di rekam medis.
e. Mis-identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen).
f. Mis-identifikasi laporan investigasi.
g. Mis-identifikasi perjanjian (appointment).
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit.
i. Salah memberikan obat ke pasien.
j. Pasien menjalani prosedur yang salah.
k. Salah pelabelan identitas pada wadah sampel untuk
pemeriksaan laboratorium.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
mis-identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya,
dan juga insiden yang hampir terjadi dimana mis-identifikasi
terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya mis-identifikasi adalah:
a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha :
1) Salah memberikan label.
2) Kesalahan mengisi formulir.
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam
medis.
4) Penulisan alamat yang salah.
POKJA SKP
5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak
terbaca.
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi.
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi.
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan
pasien, atau keterbatasan bahasa.
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali.
3) Kurangnya kultur/budaya organisasi.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien,
lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah
dilakukan.
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang
salah atau dilakukan di tempat yang salah, para pegawai
harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting
telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada
pasien yang tepat.
B. Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
2. Rencana audit akan disusun dengan berkoordinasi
denganPanitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), dan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah
implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang
pengenal.
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang
pengenal.
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang
pengenal.
d. Efikasi cara identifikasi lainnya.
POKJA SKP
e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan mis-
identifikasi.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan
identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat
dilakukan revisi kebijakan.
C. ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN
Pasien Masuk RS
Melalui
IRJ
Melalui IGD
Dirawat untuk
menjalani operasi
elektif
Apakah terdapat
Apakah terdapat
rekam medis
rekam medis
sebelumnya?
sebelumnya?
Ya Tidak Ya Tidak
 Identitas pasien  Lengkapi  Identitas pasien  Lengkapi

diperiksa dari rekam identitas diperiksa dan identitas
medis. pasien. bandingkan dengan pasien.
 Buatlah gelang  Gelang rekam medis.  Gelang
pengenal berisi pengenal  Buatlah gelang pengenal
nama dan nomor dibuat dan pengenal berisi nama dibuat dan
rekam medis. diperiksa dan nomor rekam diperiksa
 Data di gelang ulang pada medis. ulang pada
pengenal diperiksa pasien.  Data di gelang pasien.
ulang pada pasien. pengenal diperiksa
ulang pada pasien.
Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan

pasien yang dominan (misalnya: tangan yang digunakan
untuk menulis) atau pergelangan kaki tergantung kondisi
pasien.
 Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan

nama lengkap dan nomor rekam medis sebelum menjalani prosedur,
seperti:
 Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya.
 Transfusi darah.
 Pemberian obat-obatan.
 Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
 Transfer pasien.
 Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya).
 Gelang pengenal harus diperiksa setiap

pergantian jaga oleh perawat berikutnya untuk Lepas gelang pengenal
memastikan gelang terpasang dengan baik dan saat pasien
terbaca. pulang/keluar dari
 Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan rumah sakit.
data.
 Jangan mencoret atau menimpa tulisan
sebelumnya dengan data baru.
POKJA SKP
BAB V
PENUTUP
Demikian Buku Panduan Identifikasi Pasien dibuat sejalan

dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan dirumah sakit maka pelaksanaan kegiatan Identifikasi
Pasien dirumah sakit sangatlah penting. Melalui panduan Identifikasi
Pasien ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden
sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap RS MM INDRAMAYU Panduan Identifikasi Pasien
merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya
termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan
Identifikasi Pasien secara benar, berkesinambungan dan
berkelanjutan.
Indramayu, 2018
RS MM INDRAMAYU
Direktur
POKJA SKP
PANDUAN PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
RS MM INDRAMAYU
BAB I
DEFINISI
Komunikasi dapat didefinisikan sebagai proses dimana seorang

individu (komunikator) menyampaikan stimulus (biasanya dengan
lambang kata-kata) untuk merubah tingkah laku orang lain.
Komunikasi efektif adalah proses komunikasi yang baik dan
berdampak sesuai dengan yang diinginkan komunikator. Komunikasi
akan berhasil apabila pesan yang disampaikan oleh komunikator
sesuai dengan pengalaman yang pernah diperoleh komunikan.
Komunikasi harus dilaksanakan dengan terencana, terpola,
efektif dan sistematis agar terhindar dari kesalahpahaman yang
dapat menimbulkan masalah, seperti ketidakpuasan pelanggan yang
akan mengakibatkan terjadinya permasalahan hukum.
Komunikasi dengan pasien ataupun keluarga pasien harus
dibangun dengan baik sesering mungkin agar dapat membantu
proses penyembuhan. Keluarga pasien pun perlu diberi edukasi agar
mengetahui hal-hal yang terkait dengan kesehatan sehingga secara
tidak langsung RS MM INDRAMAYU dapat membantu menciptakan
masyarakat yang sehat.
Agar komunikasi dapat berjalan dengan baik dan berdampak
efektif, maka seluruh karyawan di RS MM INDRAMAYU harus
memiliki nilai-nilai etika berkomunikasi diantaranya jujur, terbuka,
terpercaya, sopan, transparan, empati, dan memotivasi.
Yang bertujuan Memberikan panduan teknis bagi pelaksana serta
pimpinan tentang tata cara berkomunikasi yang efektif di RS MM
INDRAMAYU, sebagai bahan acuan dalam mengembangkan sistem
pengumpulan data/informasi/pesan sesuai dengan kondisi masing–
masing unit kerja dan menyampaikannya dengan baik kepada
komunikan, menciptakan sistem komunikasi yang cepat, tepat,
berkelanjutan, up to date dan dapat dipercaya agar efektif serta
berdampak pada kepuasan pelanggan.
POKJA SKP
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup
1. Komunikasi antar pegawai RS MM INDRAMAYU di setiap unit
kerja
2. Komunikasi kepada pasien
3. Komunikasi kepada keluarga pasien
4. Komunikasi kepada masyarakat di sekitar rumah sakit
5. Komunikasi dalam penerbitkan majalah, bulletin dan atau
newsletter.
6. Komunikasi pada media online seperti seperti Website, House
Journal online, akun media sosial, dan lain sebagainya.
7. Komunikasi kepada pers
8. Komunikasi kepada stakeholder (pihak-pihak yang memiliki
kepentingan seperti LSM, organisasi masyarakat, rekanan,
kolega, dan instansi lain)
9. Komunikasi kepada pemerintah
B. Batasan Operasional
1. Komunikasi adalah sebagai proses dimana seorang individu
(komunikator) menyampaikan stimulus (biasanya dengan
lambang kata-kata) untuk merubah tingkah laku orang lain.
2. Komunikasi efektif adalah proses komunikasi yang baik dan
berdampak sesuai dengan yang diinginkan komunikator.
3. Komunikator (sender) adalah orang yang melakukan
komunikasi dengan orang lain untuk mengirimkan suatu
pesan/informasi kepada orang lain yang dapat dimengerti oleh
kedua belah pihak.
4. Komunikan (receiver) adalah orang yang menerima
pesan/informasi dari komunikator.
5. Pesan (message) adalah informasi yang disampaikan baik
secara langsung maupun tidak langsung dari komunikator ke
komunikan.
POKJA SKP
6. Media (channel) adalah alat yang menjadi penyampai pesan
dari komunikator ke komunikan.
C. Landasan Hukum
1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang No. 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik
3. Undang-Undang No. 36 tahun 1999 tentang Telekomunikasi
4. Undang-Undang No. 40 tahun 1999 tentang Pers
POKJA SKP
BAB III
TATA LAKSANA KOMUNIKASI
A. Proses Komunikasi
Proses komunikasi secara umum digambarkan sebagai berikut :
1. Proses pernyataan pikiran atau perasaan seseorang kepada
orang lain dengan menggunakan bahasa sebagai alat
penyalurnya.
2. Proses penyampaian pesan oleh seseorang kepada orang lain
untuk memberitahu, atau untuk merubah sikap, pendapat,
perilaku, baik secara langsung atau tidak langsung.
3. Proses dimana seseorang (komunikator) mengatakan sesuatu
(pesan) kepada seseorang (komunikan), menggunakan saluran
tertentu (media) dan dengan efek tertentu (feedback).
4. Proses komunikasi primer adalah proses penyampaian pikiran
dan atau perasaan seseorang kepada orang lain yang secara
langsung mampu “menerjemahkan” pikiran dan perasaan
komunikator kepada komunikan.
5. Proses komunikasi sekunder adalah proses penyampaian
pesan oleh seseorang kepada orang lain dengan menggunakan
alat atau sarana sebagai media kedua untuk melancarkan
komunikasi karena komunikan sebagai sasarannya berada di
tempat yang relatif jauh atau jumlahnya banyak.
B. Teknik Komunikasi Efektif

Komunikasi efektif adalah komunikasi yang mampu
menghasilkan perubahan sikap (attitude change) atau perubahan
perilaku (behavior change) atau setidaknya perubahan opini (opinion
change) pada orang yang terlibat dalam komunikasi. Dalam
komunikasi efektif, proses penyampaian informasi harus tepat waktu,
akurat, jelas, dan mudah dipahami oleh penerima, sehingga dapat
mengurangi tingkat kesalahpahaman.
POKJA SKP
Proses komunikasi efektif adalah sebagai berikut :
1. Pemberi pesan secara lisan memberikan pesan, setelah itu
dituliskan secara lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima
pesan.
2. Isi pesan dibacakan kembali (read back) secara lengkap oleh
penerima pesan.
3. Penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada pemberi
pesan.
Lima fondasi membangun komunikasi efektif yaitu :
 Berusaha benar-benar mengerti orang lain (emphatetic
communication)
 Memenuhi komitmen/janji
 Menjelaskan harapan
 Meminta maaf dengan tulus ketika membuat kesalahan
 Memperlihatkan integritas pribadi
Faktor-faktor penunjang komunikasi efektif adalah :

a. Faktor komunikan
Seseorang atau sekelompok orang dapat menerima pesan
dengan baik, jika berada dalam kondisi sebagai berikut :
1) Mengerti pesan yang disampaikan, baik itu dari bahasa,
dialek dan gaya bahasa jika diperlukan gunakan bahasa
daerah
2) Menyadari bahwa keputusan sesuai dengan tujuan dan
bersangkutan dengan kepentingan pribadinya.
3) Waktu/timing menerima suatu pesan harus tepat
4) Sikap, nilai, penampilan harus sesuai dengan norma
komunikan.
5) Jenis kelompok komunikan harus diperhatikan.
b. Faktor komunikator
Terdapat dua faktor penting pada diri komunikator agar
komunikasi berjalan efektif yaitu :
1) Kepercayaan pada komunikator (source credibility)
POKJA SKP
Kepercayaan kepada komunikator ditentukan oleh
keahliannya dan dapat tidaknya ia dipercaya. Penelitian
menunjukkan bahwa kepercayaan yang besar akan dapat
meningkatkan daya perubahan sikap. Dengan lebih
dikenal dan disenanginya komunikator oleh komunikan
maka lebih besar kecenderungan komunikan untuk
merubah sikap sesuai dengan yang diinginkan
komunikator.
2) Daya tarik komunikator (source attractiveness).

Seorang komunikator juga akan mempunyai kemampuan
merubah sikap komunikan dengan menonjolkan atau
menampilkan daya tariknya. Misalnya komunikator
menonjolkan kesamaan dirinya dengan komunikan,
bersenda gurau sesuai dengan nilai komunikan,
menggiring komunikan ke arah opini yang sama dan
memuaskan sehingga komunikator meraih simpati
komunikan. Kesamaan yang dapat dibangun seperti
kesamaan ideologi dan kesamaan demografi.
Kemampuan yang tidak kalah penting adalah kemampuan
membaca pikiran/memahami kepentingannya,
kebutuhannya, kecakapannya, pengalamannya,
kemampuan berpikirnya, kesulitannya, dan sebagainya.
c. Faktor pesan
1) Pesan harus dirancang dan disampaikan sedemikian rupa,
sehingga dapat menarik perhatian komunikan.
2) Pesan harus menggunakan lambang-lambang tertuju
kepada pengalaman yang sama antara komunikator dan
komunikan, sehingga sama-sama mengerti.
3) Pesan harus membangkitkan kebutuhan pribadi
komunikan dan menyajikan/menyarankan beberapa cara
untuk memperoleh kebutuhan tersebut.
POKJA SKP
4) Pesan harus menyarankan sesuatu untuk memperoleh
kebutuhan sesuai situasi kelompok komunikan dalam
memberikan tanggapan yang dikehendaki.
Hambatan komunikasi diantaranya adalah :

a. Gangguan (barrier)
Menurut sifatnya, gangguan komunikasi terbagi kedalam
dua jenis, yaitu gangguan mekanik dan gangguan semantik.
Gangguan mekanik yaitu gangguan yang disebabkan oleh
saluran komunikasi atau kegaduhan yang bersifat fisik.
Contohnya adalah gangguan suara ganda (interferensi)
pesawat radio, kebisingan kendaraan di jalan raya.
Gangguan semantik yaitu gangguan yang berkaitan dengan
makna dari pesan tersebut, biasanya ditimbulkan saat
penggunaan bahasa. Contohnya secara denotatif semua
orang akan setuju, bahwa anjing adalah binatang berbulu,
berkaki empat. Secara konotatif banyak yang menganggap
anjing sebagai binatang piaraan yang setia, bersahabat dan
panjang ingatan. Tetapi untuk sebagian lainnya, perkataan
anjing mengkonotasikan binatang yang menakutkan dan
berbahaya.
b. Kepentingan
Kepentingan akan membuat orang selektif dalam menerima
pesan. Seseorang yang sedang tersesat di hutan dan
beberapa hari tidak menemukan makanan sedikit pun, dan
diberi pilihan berlian dan makanan, maka seseorang
tersebut dipastikan akan memilih makanan.
Contoh lain, memberi materi mengenai operasi tulang tidak
akan efektif, tetapi jika memberi materi mengenai
perawatan luka dan gizi seimbang bagi keluarga yang
sedang menunggu pasien pasca operasi barangkali akan
lebih efektif.
POKJA SKP
c. Motivasi Terpendam
Motivasi akan mendorong seseorang berbuat sesuatu yang
sesuai dengan keinginan, kebutuhan dan kekurangannya.
Motivasi seseorang berbeda dari waktu ke waktu, dari
tempat ke tempat. Perbedaan motivasi itu yang dapat
menjadi hambatan komunikasi.
Semakin sesuai komunikasi dengan motivasi maka semakin
besar pesan akan diterima dengan baik. Sebaliknya,
komunikan akan mengabaikan suatu komunikasi yang
motivasinya tak sesuai dengan komunikan.
d. Prasangka
Prasangka merupakan suatu hambatan berat bagi kegiatan
komunikasi karena orang yang mempunyai prasangka
belum apa-apa sudah bersikap curiga dan menentang
komunikator yang hendak memberikan komunikasi.
Contohnya prasangka terhadap suatu ras, agama, pendirian
politik, kelompok, pendek kata perangsang yang dalam
pengalaman pernah memberi kesan yang tidak baik.
Contohnya seorang politikus yang di suatu tempat
mengemukakan suatu analisis yang ternyata meleset akan
ditanggapi dengan penuh prasangka apabila ia kembali
berpidato di tempat tersebut.
C. Macam-macam teknik komunikasi efektif diantaranya adalah :

1. Teknik Komunikasi Efektif Antar pribadi
Komunikasi antarpribadi adalah suatu proses pengiriman
pesan antara dua orang atau kelompok kecil orang, dengan
beberapa efek dan umpan balik seketika.
Komunikasi antarpribadi terjadi secara dialog dan
memungkinkan terjadi feedback dan interaksi secara
langsung dari komunikan. Dibandingkan dengan bentuk
komunikasi lainnya, komunikasi antarpribadi dinilai paling
ampuh dalam kegiatan mengubah opini, kepercayaan, sikap,
dan perilaku komunikan.
POKJA SKP
Dalam komunikasi antar pribadi, komunikasi efektif
tercapai bila terjadi kesamaan persepsi antara komunikator
dengan komunikan.
Komunikasi efektif antar pribadi mempunyai 5 ciri yaitu:
a. Keterbukaan
b. Empati
c. Dukungan
d. Rasa positif
e. Kesetaraan
Kiat sukses berkomunikasi :
a. Kenali dengan baik lawan bicara
b. Jangan terlalu banyak bicara dan kurang mendengar
c. Jangan merasa dan memperlihatkan bahwa kita lebih
tahu daripada lawan kita bicara
d. Kenali betul diri sendiri dan kemampuan diri sendiri
Yah..benar Dikomfirmasikan Jadi isi pesannya ini yah pak

…
Komunikat Isi Dituli Dibacaka Komunikasika

or pesan s n n
2. Teknik Komunikasi Efektif Antara Dokter dan Pasien

Pengembangan hubungan dokter-pasien secara efektif
yang berlangsung secara efisien, dengan tujuan utama
komunikasi dalam penyampaian informasi atau pemberian
penjelasan yang diperlukan dalam rangka membangun
kerjasama antara dokter dengan pasien. Komunikasi yang
dilakukan secara verbal dan non-verbal menghasilkan
pemahaman pasien terhadap keadaan kesehatannya, peluang
POKJA SKP
dan kendalanya, sehingga dapat bersama-sama dokter
mencari alternatif untuk mengatasi permasalahannya.
Dalam dunia kedokteran ada dua pendekatan
komunikasi yang digunakan:
a. Disease centered communication style atau doctor centered
communication style yaitu komunikasi berdasarkan
kepentingan dokter dalam usaha menegakkan diagnosis,
termasuk penyelidikan dan penalaran klinik mengenai
tanda dan gejala-gejala.
b. Illness centered communication style atau patient centered
communication style yaitu komunikasi berdasarkan apa
yang dirasakan pasien tentang penyakitnya yang secara
individu merupakan pengalaman unik. Di sini termasuk
pendapat pasien, kekhawatirannya, harapannya, apa yang
menjadi kepentingannya serta apa yang dipikirkannya.
Kiat komunikasi dalam menyampaikan informasi menurut
Konsil Kedokteran Indonesia yaitu :
 Tanyakan, apakah ada yang dikhawatirkannya.
 Gunakan bahasa yang mudah dimengerti, sesuai tingkat
pemahamannya (usia, latar belakang pendidikan, sosial
budaya)
 Tidak dianjurkan memakai bahasa atau menggunakan
istilah kedokteran. Kalaupun harus menggunakannya, beri
penjelasan dan padanan katanya (kalau memang ada).
 Tidak perlu tergesa-gesa dan sekaligus, pemberian
informasi bias dilakukan secara bertahap.
 Jika menyampaikan berita buruk, gunakan kata atau
kalimat persiapan atau pendahuluan, misalnya, “Boleh
saya minta waktu untuk menyampaikan sesuatu?” untuk
melihat apakah dia (yang diajak berkomunikasi) siap
mendengar berita tersebut.
 Hindari memakai kata-kata yang bersifat mengancam,
seperti “Kalau tidak melakukan anjuran saya, kalau ada
apa-apa jangan datang ke saya”.
POKJA SKP
 Gunakan kata atau kalimat yang menimbulkan semangat
atau meyakinkannya.
 Ulangi pesan yang penting.
 Pastikan pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan.
 Menanggapi reaksi psikologis yang ada, terlihat dari
ucapan atau sikap dan dengan empati. ”Saya dapat
mengerti jika ibu khawatir”.
 Menyimpulkan apa yang telah disampaikan.
 Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya, jangan
memonopoli pembicaraan.
 Berikan nomor telpon yang bisa dihubungi jika sewaktu-
waktu diperlukan.
Keberhasilan komunikasi antara dokter dan pasien pada
umumnya akan melahirkan kenyamanan dan kepuasan bagi
kedua belah pihak, khususnya menciptakan satu kata
tambahan bagi pasien yaitu empati. Empati itu sendiri dapat
dikembangkan apabila dokter memiliki ketrampilan
mendengar dan berbicara yang keduanya dapat dipelajari dan
dilatih.
Carma L. Bylund & Gregory Makoul dalam tulisannya
tentang Emphatic Communicationin Physician-Patient Encounter
(2002), menyatakan betapa pentingnya empati ini
dikomunikasikan. Dalam konteks ini empati disusun dalam
batasan definisi berikut:
1) Kemampuan kognitif seorang dokter dalam mengerti
kebutuhan pasien (aphysician cognitive capacity to
understand patient’s needs),
2) Menunjukkan afektifitas/sensitifitas dokter terhadap
perasaan pasien (an affectivesensitivity to patient’s
feelings),
3) Kemampuan perilaku dokter dalam
memperlihatkan/menyampaikan empatinya kepada pasien
(a behavioral ability to convey empathy to patient).
POKJA SKP
3. Teknik Komunikasi Efektif Antara Tenaga Kesehatan
Komunikasi dalam menyampaikan informasi antara
tenaga kesehatan membutuhkan perhatian yang utama.
Metode yang digunakan untuk komunikasi tersebut harus
dapat digunakan sebagai komunikasi verbal dan non verbal
yang akurat, jelas dan mudah dipahami sehingga tidak terjadi
misinterpretasi yang dapat berpengaruh terhadap penanganan
pasien selanjutnya. Diantaranya adalah:
a. Komunikasi antara dokter umum dengan dokter spesialis
(DPJP)
b. Komunikasi antara dokter spesialis (DPJP) dan dokter
spesialis terkait.
c. Komunikasi antara dokter dengan perawat.
d. Komunikasi antara perawat/antar petugas rumah sakit.
4. Tehnik komunikasi efektif di RS MM INDRAMAYU:

a. Tehnik TULBAKON (Tulis, Baca dan konfirmasi)
1) Perintas harus di tulis secara lengkap oleh petugas
petugas kesehatan yaitu meliputi :
 Isi perintah.
 Nama pemberi perintah.
 Nama penerima perintah.
 Tanggal dan jam.
Perintah/Instruksi baik lisan dan via alat komunikasi
atau hasil pemeriksaan yang disampaikan harus ditulis
pada berkas rekam medis, dikonfirmasi ulang pada saat
DPJP Visite instruksi harus dicek kembali oleh DPJP
kemudian ditanda tangani pada kolom cap konfirmasi
(stempel “read back”). Apabila dokter DPJP sedang
tidak ada ditempat maka cap konfirmasi dapat ditanda
tangani oleh dokter pengganti yang ditunjuk oleh
dokter DPJP.
POKJA SKP
Tanggal : …………… Tanggal : …………
Jam : ……………….. Jam : ………………
Penerima instruksi Pemberi Instruksi

Diisi oleh dokter
(……………………) (………………….) pemberi instruksi
2) Baca Perintah/Instruksi lisan via alat

komunikasi/telepon dan laporan hasil pemeriksaan di
baca ulang/di eja, waspadai nama-nama obat yang
NORUM/LASA (Nama Obat Rupa Sama/Look Like
Sound Like) seperti :
- Aminophilin 200 mg – Amitriptyline 25 mg

- Acyclovir 200 mg – Acyclovir 400 mg
Perintah/Instruksi lisan via alat komunikasi atau hasil

pemeriksaan Nama-nama obat atau tindakan yang tidak jelas akan di
eja dengan ejaan alphabet yang sudah di standarisasi :
Huruf Kode alfabet Huruf Kode Alfabet

A Alfa N November
B Bravo O Oscar
C Charlie P Papa
D Delta Q Quebec
E Echo R Romeo
F Fanta S Sierra
G Golf T Tanggo
H Hotel U Uniform
I India V Victor
J Juliete W Whiskey
K Kilo X X-ray
L Lima Y Yankee
M Mike Z Zulu
POKJA SKP
3) Konfirmasi ulang Instruksi baik lisan dan via alat
komunikasi atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan
b. Teknik SBAR
Perawat/dokter jaga akan melaporkan kondisi pasien
dengan sistem SOAP (Subjective-Objective-Assesment-
Planning)
- Subjective yaitu: Gejala yang dikeluhkan pasien.
- Objective yaitu: Tanda-tanda/gejala yang ditemukan
pada pasien.
- Assesment yaitu : Diagonosis pasien terkini
- Planning yaitu: Rencana Tindakan Lanjut/Apa yang
perlu/akan dilakukan untuk mengatasi masalah pasien
saat ini.
5. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis

1) Proses penyampaian hasil pemeriksaan kritis kepada
dokter yang merawat pasien.
2) Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai
hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera
dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari
satu jam.
3) Dokter atau petugas menyampaikan hasil kritis ke DPJP,
bila tidak bisa di hubungi maka petugas menghubungi
dokter/perawat di bagian terkait.
4) Dokter/petugas yang melaporkan hasil kritis mencatat
nama lengkap, tanggal dan waktu.
6. Pelaporan pemeriksaan cito

1) Proses permintaan dan penyampaian pemeriksaan tes cito.
2) Pemeriksaan cito adalah pemeriksaan yang harus segera
dilakukan dan segera disampaikan hasilnya, baik hasil
normal maupun abnormal misalnya pemeriksaan analisa
gas darah, foto thorak dan lain sebagainya.
POKJA SKP
7. Alur pelaporan nilai kritis dari penunjang
ANALIS/ Dr. PENANGGUNG

KOORDINATOR JAWAB
ANALIS LABORATORIUM
RAWAT INAP RAWAT JALAN & UGD

PERAWAT PERAWAT
DPJP/Dr. Jaga/Konsulen DPJP/Dr. Poli/ Dokter

Jaga spesialis
8. Mekanisme pelaporan hasil pemeriksaan kritis dan

pemeriksaan cito
1) Pada 15 menit pertama Perawat harus segera melaporkan

pada dokter jaga/IGD
2) Pada 15 menit kedua : dokter jaga harus melaporkan
kepada dokter Konsulen/dokter yang meminta
pemeriksaan.
3) Pada 15 menit ketiga : bila belum berhasil, dokter jaga
melaporkan kepada dokter spesialis lain dengan kualifikasi
sama.
4) Pada 15 menit keempat : bila belum berhasil dokter jaga
bias menghubungi urutan pimpinan sebagai berikut :
- Kepala Komite medik.
- Direktur atau Wakil Direktur Rumah sakit.
D. Teknik Berbicara Efektif

Teknik berbicara yang efektif dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Menarik nafas dalam-dalam sebelum memulai berbicara.
b. Mengatur volume bicara agar lebih keras dari biasanya.
Caranya dengan mengatur, agar suara dapat didengar oleh
POKJA SKP
jajaran orang yang duduk atau berdiri paling jauh dari tempat
kita berbicara.
c. Menggunakan kata-kata sehari-hari, yang dikenal oleh
pendengar. Orang akan tertarik pada pembicaraan yang
menggunakan kata-kata yang akrab ditelinganya daripada
kata-kata yang tidak dimengerti (misalnya istilah-istilah dalam
bahasa asing).
d. Layangkan pandangan ke seluruh pendengar.
E. Teknik Mendengar Efektif

Ada ungkapan yang mengatakan kalau kita ingin didengar
orang maka belajarlah menjadi pendengar yang baik. Mendengar
adalah hal yang utama dalam berkomunikasi, mendengar dengan
efektif berarti mendengar untuk mengerti apa yang dikatakan
dibalik pesan.
Prosesnya adalah :
a. Mendengar efektif dengan menangkap ungkapan non verbal
sebaik isyarat/petunjuk verbal. Artinya pada saat
mendengarkan dengan efektif penerima akan mendapatkan
umpan balik dengan menguraikan sendiri melalui kata-
katanya tentang pesan yang disampaikan oleh pengirim, dan
mengulang kembali dengan caranya sendiri.
b. Penerima pesan mengecek kembali, yaitu apa yang ada dibalik
pesan yang diterimanya untuk mengerti pesan apa yang
sesungguhnya diterima.
c. Gambaran perilaku, ini merupakan gambaran individual yang
sangat spesifik, kegiatan pengamatan kepada orang lain tanpa
membuat keputusan atau generalisasi tentang latar belakang,
orangnya atau sifatnya..
Teknik mendengar efektif dapat membantu dan memastikan
para komunikator mempunyai informasi yang akurat.
Memastikan bahwa kualitas informasi yang baik tidak hanya
merupakan tantangan dalam komunikasi. Keduanya baik
pengirim maupun penerima ingin memastikan bahwa mereka
mempunyai kualitas ketepatan dari informasi yang benar.
POKJA SKP
BAB IV
DOKUMENTASI
Dalam melaksanakan komunikasi perlu diperhatikan beberapa

hal sebagai berikut :
1. Komunikasi Antar pribadi
Komunikasi dilakukan oleh petugas di unit kerja masing-masing
baik antar pegawai, maupun antara pegawai RS MM INDRAMAYU
dengan pelanggan.
2. Komunikasi Kelompok Kecil
Kegiatan komunikasi kelompok kecil dilakukan di RS MM
INDRAMAYU dalam bentuk promosi kesehatan, pemberian
informasi kesehatan, seminar, diklat dan lain sebagainya.
Komunikator dapat melakukan kegiatan komunikasi tersebut di
unit kerja masing-masing, atau berkoordinasi dengan unit kerja
lain untuk menunjang kelancaran kegiatan.
Komunikasi berupa edukasi kepada pasien, keluarga pasien dan
pelanggan lainnya dilakukan di setiap unit kerja serta harus
berkoordinasi dengan Instalasi Promosi Kesehatan dan
Pemasaran agar lebih terorganisir dan efektif.
3. Komunikasi Kelompok Besar
Kegiatan komunikasi dalam lingkup kelompok besar di RS MM
INDRAMAYU seperti apel upacara, peringatan dan perayaan hari-
hari besar lainnya.
4. Komunikasi Massa
Kegiatan komunikasi formal dengan organisasi/instansi di luar
RS MM INDRAMAYU, misalnya wawancara/sebagai narasumber
di media cetak, media elektronik.
Apabila masyarakat memerlukan data/informasi/pesan yang

berhubungan dengan layanan publik harus berkoordinasi dengan
informasi RS MM INDRAMAYU
Media komunikasi resmi milik RS MM INDRAMAYU seperti
website, situs jejaring sosial, telepon, leaflet dan papan pengumuman
dikelola oleh bagian IT. Sedangkan materi komunikasi untuk media
POKJA SKP
massa didapat dari berbagai narasumber. Narasumber yang
berwenang memberikan pernyataan dalam bentuk ucapan maupun
tulisan adalah anggota/staf RS MM INDRAMAYU atau narasumber
lain atas persetujuan Direktur Rumah Sakit.
Pedoman ini merupakan panduan teknis mengenai prinsip-
prinsip komunikasi antar petugas di lingkungan RS MM INDRAMAYU
mulai dari pimpinan sampai staf pelaksana termasuk dokter dan
perawat, juga antara petugas dengan pelanggan internal maupun
eksternal (pasien, keluarga pasien dan masyarakat rumah sakit).
Dengan berkembangnya era teknologi komunikasi dan informasi
maka sebaiknya pedoman ini perlu dievaluasi setelah dua tahun
masa berlakunya.
Indramayu, 2018
RS MM INDRAMAYU
Direktur
POKJA SKP
DAFTAR PUSTAKA
 Permenkes RI No. 1691/ Menkes / Per / VIII / 2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 M. Haig, Kathleen., Sutton, R.N. Staci., dan Whittington, R.N.

John, M.D. Maret 2006. SBAR: A Shared Mental Model for
Improving Communication Between Clinicians. Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations Vol. 32 No. 3.
 Uchyana Efendy, Onong, Prof. DR. 2006. Ilmu Komunikasi

Teori dan Praktek. Bandung.
 Konsil Kedokteran Indonesia. 2006. Komunikasi Efektif Dokter–

Pasien. Jakarta.
 Mulyana, Deddy, Prof. M.A., PH.D. Komunikasi Efektif.
POKJA SKP
PANDUAN PENINGKATAN KEAMANAN PEMAKAIAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI
RS MM INDRAMAYU
BAB I
DIFINISI
High alert medications atau obat-obatan yang perlu

diwaspadai adalah obat-obatan yang sering menyebabkan terjadinya
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome). Seperti obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike)/NORUM
(Nama Obat Rupa Ucapan Mirip), obat dengan konsentrasi tinggi
(High Concentrate), obat dengan indeks terapi sempit, obat sitotoksik.
TUJUAN
1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit fasilitas kesehatan

lainnya mengenai kebijakan manajemen dan pemberian obat-
obatan yang tergolong dalam kategori high alert medications
(obat-obatan dengan pengawasan).
2. Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medications
sehingga meningkatkan keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan
meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
menurunkan potensi risiko terhadap pasien.
POKJA SKP
BAB II
RUANG LINGKUP
A. KEBIJAKAN
1. High alert medications memiliki risiko yang lebih tinggi dalam

menyebabkan komplikasi, efek samping, atau bahaya. Hal ini
dapat dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan
keamanan yang sempit atau karena insidens yang tinggi akan
terjadinya kesalahan.
2. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi
beberapa strategi seperti:
a. Menyediakan akses informasi mengenai high alert
medications
b. Membatasi akses terhadap high alert medications
c. Menggunakan label dan tanda ‘peringatan’ untuk high
alert medications
1) Untuk obat High Alert tandai pada tempat
penyimpanannya dengan stiker berwarna merah
dengan tulisan HIGH ALERT
2) Untuk obat LASA/NORUM tandai pada tempat
penyimpanannya dengan stiker berwarna hijau
dengan tulisan LASA berwarna kuning.
d. Penyimpanan terpisah dari obat-obatan lain, untuk obat
dengan kategori LASA/NORUM harus diatur untuk
memisahkan obat-obatan tersebut dengan diberi
jarak/diseling dengan obat lain.
e. Obat High Concentrate, narkotika dipisahkan di tempat
tersendiri dan diberi tanda dengan jelas. Untuk obat High
Concentrate, wadah dan area penyimpanan diberi tanda
warna merah yang jelas yang dapat membedakan dengan
obat lain.
f. Melakukan prosedur pengecekan ganda¸ untuk obat-
obat tertentu1
POKJA SKP
3. Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan
lainnya akan ditinjau ulang dalam audit dan revisi high alert
medications oleh Panitia Farmasi dan Terapi.
4. Obat-obat yang termasuk dalam kategori high alert
medications:
5. Daftar obat kategori High Alert yang tersedia di RS MM
INDRAMAYU dapat dilihat pada Lampiran :
a. Daftar obat High Alert.
b. Daftar obat LASA (Look Alike Sound Alike) atau NORUM
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip)
POKJA SKP
DAFTAR NAMA OBAT LASA
RS MM INDRAMAYU
NO NAMA OBAT NAMA OBAT KET

1. Allopurinol 100 MG Allopurinol 300 MG
2. AmiTRIPTILIN AmiNOPHILIN
3. AmLOPIDIN AmIODARE
4. Amlopidin 5 MG Amlodipin 10 MG
5. Asam TRANEXAMAT Asam MEFENAMAT
6. DoPAmin DoBUTAmin
7. CIPROfloxacin LEVOfloxacin
8. GENTAmicin KANAmicin
9. Haloperidol 1,5 MG Haloperidol 5 MG
10. Ibu profen 400 MG Ibu profen 200 MG
11. Isosorbid dinitrat 5 MG Isosorbin dinitrat 10 MG
12. LOsartan VALsatran
13. MetRONIDAZOLE MetFORMIN
14. MeTRONIDAZOLE MeROPENEM
15. MEROpenem IMIpenem
16. Methyl prednisolon 4 MG Methyl prednisolon 8 MG
Methyl prednisolon 16
17. Methyl prednisolon 4 MG
MG
18. Meloxicam 7,5 MG Meloxicam 15 MG
19. Methylcobalamin 250 MG Methylcobalamin 500 MG
20. PARAcetamOL PIRAcetam
21. Piracetam 400 MG Piracetam 800 MG
22. Rifampicin 450 MG Rifampicin 600 MG
23. Salbutamol 2 MG Salbutamol 4 MG
24. DIAzepam LORAzepam
POKJA SKP
DAFTAR NAMA OBAT HIGH ALERT
RSMM INDRAMAYU
GOLONGAN OBAT NAMA GENERIK NAMA DAGANG
POTASSIUM CHLORIDA KCL 7,46%
ELEKTROLIT NATRIUM CHLORIDA NaCL 3%
PEKAT BICARBONAT NATRIKUS MEYLON 8,4 %
MAGNESIUM SULFAT OTSU-MgSO4 40%
MAGNESIUM SULFAT 40% OTSU MG SO4 40%

ELEKROLIT CALSIUM INJEKSI Ca GLIKONAS INJ
NATRIUM BIKARBONAT MEYLON
FRESOFOL 1% INJ
PROPOFOL LIPURO INJ
PROPOFOL
RECOFOL INJ
ANESTESI UMUM SAFOL INJ
KETAMIN KETALAR INJ
DESFLURANE SUPRANE
SEVOFLURANE SEVORANE
TROMBOLITIK / HEPARIN NATRIUM INCICLOT INJ

OBAT YANG WARFARIN NATRIUM SIMARC TAB 2 MG
MEMPENGARUHI ENOXAPARINE SODIUM LEVONOX INJ
DARAH STREPTOKONASE INJ STREPTASE INJ
HUMAN INSULIN 100IU/ML HUMULIN R

HUMAN INSULIN NPH HUMULIN N
ANTIDIABETES HUMULIN 30%+70% HUMULIN30/70
PARRENTERAL INSULIN GARGLIN LANTUS
INSULIN ASPART 30%+70% NOVOMIX
INSULIN INJ SANSULIN
EPINEPRINEINJ / EPINEPRINE/ADRENAL
VASOKONSTRIKT
ADRENALIN INJ IN
OR
NOREPINEPRINE LEVOSOL INJ 8 MG
OBAT KONTRAS OMNIPAQUE
PENGHAMBAT ATRACURIUM BESILAT TRACRIUM

NEUROMUSKULE
R ROKURONIUM BROMIDA ROCULAX
FENTANYL FENTANYL INJ

ANALGESIC
MORPHIN MORPHIN INJ
NARKOTIK
PETHIDINE PETHIDIN INJ
B. PRINSIP
POKJA SKP
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah high alert medications yang disimpan
di suatu unit
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
c. Hindarkan penggunaan high alert medications sebisa
mungkin
2. Lakukan pengecekan ganda
3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan
a. Pisahkan obat-obat dengan nama atau label yang mirip
b. Minimalisasi instruksi verbal dan hindarkan penggunaan
singkatan
c. Batasi akses terhadap high alert medications
d. Gunakan tabel dosis standar (dari pada menggunakan
dosis perhitungan berdasarkan berat badan/fungsi ginjal,
di mana rentan terjadi kesalahan).
POKJA SKP
BAB III
TATA LAKSANA
Lakukan tatalaksana dengan aman dan hati-hati selama

memberikan instruksi, mempersiapkan, memberikan obat, dan
menyimpan high alert medications.3
A. PERESEPAN
1. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high
alert medications.1
2. Instruksi ini harus mencakup minimal:
a. Nama pasien dan nomor rekam medis
b. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
c. Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian, dan tanggal
pemberian setiap obat
d. Kecepatan dan atau durasi pemberian obat.
3. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi
penggunaan setiap high alert medications secara tertulis Jika
memungkinkan, peresepan high alert medications haruslah
terstandarisasi dengan menggunakan instruksi
tertulis/tercetak.
B. PENYIMPANAN DAN PERSIAPAN

1. Elektrolit pekat hanya boleh disimpan di: ICU/NICU, IGD,
Depo Farmasi, dan Kebidanan.
2. Penyimpanan obat High Alert selain Elektrolit Pekat disimpan
di :
a. Depo Farmasi Rawat Jalan, IGD, Rawat Inap, dan Kamar
Operasi.
b. Trolly Emergency ruang Perawatan Rawat Inap.
c. Hemodialisa.
d. Radiologi.
POKJA SKP
3. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas
dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high
alert medications harus disimpan di area perawatan pasien,
kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label
‘Peringatan : high alert medications’ pada tutup luar tempat
penyimpanan
4. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan high
alert medications, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet
agar pengasuh/perawat pasien menjadi waspada, dan berhati-
hati dengan high alert medications. Setiap kotak/tempat yang
berisi high alert medications harus diberi label.
5. Infus intravena high alert medications harus diberikan label
yang jelas dengan menggunakan huruf/tulisan yang berbeda
dengan sekitarnya.
C. PEMBERIAN OBAT
1. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-
check) terhadap semua high alert medications sebelum
diberikan kepada pasien.1
2. Pengecekan ganda terhadap high alert medications
a. Tujuan: identifikasi obat-obatan yang memerlukan
verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas kesehatan
lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat
dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
b. Kebijakan:
1) Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan
high alert medications tertentu/spesifik dan disaat
pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan
transfer pasien.
2) Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis
pasien atau pada catatan pemberian medikasi pasien.
3) Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas
yang berwenang untuk menginstruksikan,
meresepkan, atau memberikan obat-obatan, antara
lain: perawat, ahli farmasi, dan dokter.
POKJA SKP
4) Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang
berwenang, teknisi, atau perawat lainnya. (petugas
tidak boleh sama dengan pengecek pertama)
5) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan
ganda/verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada
kondisi-kondisi seperti berikut:
 Setiap akan memberikan injeksi obat
 Untuk infus:
 Saat terapi inisial
 Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
 Saat pemberian bolus
 Saat pergantian jaga perawat atau transfer
pasien
 Setiap terjadi perubahan dosis obat
6) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan
instruksi dari dokter.
c. Berikut adalah high alert medications yang memerlukan
pengecekan ganda:
High alert medications yang Memerlukan Pengecekan Ganda

untuk Semua Dosis Termasuk Bolus
Obat-obatan
Heparin
Insulin
Infus Magnesium sulfat pada pasien obstetric
Infus kateter saraf epidural dan perifer
* obat-obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari

kantong infus/vial
POKJA SKP
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda
Jika Terdapat Perubahan Kantong Infus
Obat-obatan
Infusbenzodiazepine
Infus opioid
Infus epidural
Infus kateter saraf perifer
Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda Jika Terdapat

Perubahan Dosis/Kecepatan Pemberian
Obat-obatan
Epoprostenol
Treprostinil
Infus bensodiazepin
Infus opioid, epidural
Heparin
d. Prosedur:
1) Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru
 Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-
hal di bawah ini untuk menjalani pengecekan
ganda oleh petugas kedua:
o Rekam medis pasien, catatan pemberian
medikasi pasien, atau resep/instruksi tertulis
dokter
o Obat yang hendak diberikan lengkap dengan
labelnya
 Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut
ini:
o Obat telah disiapkan dan sesuai dengan
instruksi
o Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat
yang hendak diberikan telah sesuai dengan
instruksi dokter.
o Obat memenuhi 7 Benar.
POKJA SKP
o Membaca label dengan suara lantang kepada
perawat untuk memverifikasi prinsip 7 Benar
ini:
 Obat benar
 Dosis atau kecepatannya benar, termasuk
pengecekan ganda mengenai penghitungan
dan verifikasi pompa infuse
 Rute pemberian benar
 Frekuensi / interval benar
 Diberikan kepada pasien yang benar
 Informasi benar
 Dokumentasi benar
 Pada beberapa kasus, harus tersedia juga
kemasan/vial obat untuk memastikan bahwa obat
yang disiapkan adalah obat yang benar, misalnya:
dosis insulin
 Ketika petugas kedua telah selesai melakukan
pengecekan ganda dan kedua petugas puas bahwa
obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada
rekam medis/catatan pemberian medikasi pasien.
 Petugas kedua harus menulis ‘dicek oleh:’ dan diisi
dengan nama pengecek.
 Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat
diberikan kepada pasien.
 Pastikan infus obat berada pada jalur/selang yang
benar dan lakukan pengecekan selang infus mulai
dari larutan/cairan infus, pompa, hingga tempat
insersi selang.
 Pastikan pompa infus terprogram dengan
kecepatan pemberian yang tepat, termasuk
ketepatan data berat badan pasien.
2) Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat
atau transfer pasien:
POKJA SKP
 Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut
ini:
o Obat yang diberikan harus memenuhi kelima
persyaratan.
o Perawat berikutnya akan membaca label dengan
lantang kepada perawat sebelumnya untuk
memverifikasi kelima persyaratan (seperti yang
telah disebutkan di atas).
 Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat
yakin bahwa obat telah sesuai, lakukanlah
pencatatan pada bagian ‘pengecekan oleh perawat’
di rekam medis pasien.
3. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama

pasien, memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat
yang diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat juga
berperan sebagai pengecek, jika memungkinkan).
4. Semua pemberian high alert medications intravena dan
bersifat kontinu harus diberikan melalui pompa infus IV.
Pengecualian dapat diberikan pada pasien di Ruang Rawat
Intensif Neonatus (Neonates Intensive Care Unit – NICU), atau
pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume
over-load).Setiap selang infus harus diberi label dengan nama
obat yang diberikan di ujung distal selang dan pada pintu
masuk pompa (untuk mempermudah verifikasi dan
meminimalkan kesalahan)
5. Pada situasi emergensi, di mana pelabelan dan prosedur
pengecekan ganda dapat menghambat/menunda
penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien,
perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan
memastikan bahwa kondisi klinis pasien benar-benar bersifat
emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian rupa
sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang
memberikan obat harus menyebutkan dengan lantang semua
POKJA SKP
terapi obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada
pasien.
6. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada depo
farmasi, dan dilakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi
atau apoteker apakah terjadi kesalahan obat yang belum
diberikan.
7. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker
untuk mengetahui indikasi penggunaan dosis ekstra
D. CONTOH KETENTUAN PENANGANAN HIGH ALERT

MEDICATIONS
1. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin)

a. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’.
b. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya
c. Konsentrasi standar untuk infus kontinu:
1) Epinefrin: 4 mg/250ml
2) Norepinefrin: 8 mg/250ml
d. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infus
yang tidak sesuai standar, spuit atau botol infus harus
diberi label ‘konsentrasi yang digunakan adalah ….’
e. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien
dengan pemasangan vena sentral
2. Infus kontinu Heparin
a. Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena
dalam (Deep Vein Thrombosis–DVT), sakit jantung, stroke,
dan ultra-filtrasi.
b. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan
menggunakan singkatan.
c. Standar konsentrasi obat untuk infus kontinu:
1) heparin: 25.000 unit/500ml dekstrosa 5% (setara
dengan 50 unit/ml)
2) lepirudin: 50 mg/250ml dan 100 mg/250ml
3) argatroban: 250 mg/250ml
d. Gunakan pompa infus
POKJA SKP
e. Lakukan pengecekan ganda
f. berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan
pengecekan ganda terhadap adanya perubahan kecepatan
pemberian.
g. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada
memodifikasi kecepatan infus)
h. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau
i. Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan
pada nilai INR/PT harian.
3. Insulin IV
a. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan
menggunakan singkatan.
b. Infus insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan
label ‘high alert’ , ikuti protokol standar ICU
c. Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa
dalam 30 hari setelah dibuka.
d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam
kulkas dan diberi label.
e. Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin
(karena sering tertukar)
f. Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U100 di
dalam spuit 1 cc, selalu gunakan spuit insulin (khusus)
g. Lakukan pengecekan ganda
h. Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa
mereka akan diberikan suntikan insulin.
i. Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam
dosis:
1) Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label
yang tepat
2) Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari
setelah dibuka (injeksi jarum suntik). Tanggal
dibuka/digunakannya insulin untuk pertama kali
harus dicatat pada vial.
POKJA SKP
4. Infus narkose/opiat, termasuk infus narkose epidural11
a. Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam
lemari penyimpanan yang terkunci di depo farmasi dan di
ruang perawatan pasien.
b. Bila memungkinkan, instruksi yang dicetak (print)
sebaiknya tersedia dalam meresepkan obat.
c. Berikan label ‘high alert’: untuk infus kontinu dengan
konsentrasi non-standar yang diberikan/diantarkan ke
unit rawat, jika dperlukan sewaktu-waktu.
d. Konsentrasi standar:
1) Morfin: 1 mg/ml
2) Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml
e. Konsentrasi tinggi: (berikan label ‘konsentrasi tinggi’)
1) Morfin: 5 mg/ml
2) Hidromorfin: 1 mg/ml (lima kali lebih poten
dibandingkan morfin)
3) Fentanil (penggunaan ICU): 50 mcg/ml
f. Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti Kebijakan
Titrasi.
g. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area
yang terdapat kemungkinan menggunakan morfin
h. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate
mengenai riwayat alergi
i. Hanya gunakan nama generic
j. Jalur pemberian epidural:
Berikan label pada ujung distal selang infus epidural dan
selang infus IV untuk membedakan.
k. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang
bertanggungjawab
l. Lakukan pengecekan ganda
5. Agen sedasi IV (propofol)
a. Setiap infus obat sedasi kontinu memiliki standar dosis,
yaitu: Propofol: 10 mg/ml
b. Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri
denyut, tanda vital, tersedia peralatan resusitasi)
POKJA SKP
6. Obat penghambat neuromuscular (Rokuronium,
atrakurium,)8
a. Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti:
kamar operasi, Ruang Rawat Intensif (Pediatric Intensive
Care Unit/Neonates Intensive Care Unit/Intensive Care
Unit), IGD.
b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan
dengan obat-obatan lainnya.
c. Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya,
misalnya dengan kotak berwarna, penyekatan, dan
sebagainya.
d. Untuk setiap container obat baru yang disediakan oleh
farmasi (misalnya: vial, spuit, dan sebagainya),
pengecekan ganda harus dicatat oleh kedua petugas di
rekam medis pasien.
e. Catatlah jika ada perubahan instruksi, termasuk
perubahan kecepatan infus dan pengaturan pompa infuse
f. Bila memungkinkan, instruksi yang dicetak (print)
sebaiknya tersedia. Instruksi juga harus menyatakan
‘Pasien harus terpasang ventilator’.
g. Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-
ekstubasi dan tidak menggunakan ventilator lagi
7. Konsentrat elektrolit (KCl, NaCl 3%, MgSo4, dan Na

Bicarbonat): dijelaskan pada ketentuan khusus untuk obat-
obat High Concentrate
E. PEMBERIAN HIGH ALERT MEDICATIONS PADA PEDIATRIK

DAN NEONATUS6
1. High alert medications pada neonatus dan pediatric serupa
dengan obat-obatan pada dewasa, dan obat-obatan di bawah
ini:
Insulin (semua jalur pemberian)
POKJA SKP
2. Prosedur pemberian obat:
a. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas
kesehatan yang berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi)
b. Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk
penggunaan secara kontinu infus intravena untuk semua
pasien pediatric yang dirawat, PICU, dan NICU. Berikan
label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infus
dengan konsentrasi modifikasi.
Tabel Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatric, PICU,

NICU
Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi
3
KCl 0,1 mEq/ml 0,2 mEq/ml
(10 (20 mEq/100ml),
mEq/100ml) hanya untuk
infus vena
sentral
Spesifik untuk pediatric / PICU
Epinefrin 16 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (16 mg/250ml)
Norepinefrin 16 mcg/ml 32 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (8 mg/250ml) (16
mg/250ml)
Insulin, 0,5 unit/ml 1 unit/ml
regular
Spesifik untuk NICU
Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml
Insulin, 0,1 unit/ml 0,5 unit/ml
regular
Fentanil 4 mcg/ml 12,5 mcg/ml
c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang

diperbolehkan memberikan obat.
d. Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi
e. Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram,
tidak boleh menggunakan satuan milliliter
POKJA SKP
f. Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini
sebagai rutinitas / jika perlu. Jika diperlukan pemberian
obat secara pro re nata (jika perlu), tentukan dosis
maksimal yang masih diperbolehkan (misalnya: dosis
maksimal 500 mg perhari).
F. PEDOMAN KHUSUS PENGELOLAAN OBAT KONSENTRASI

PEKAT (HIGH CONCENRATE)
KETENTUAN UMUM
1. Penyimpanan :
a. Elektrolit pekat dibatasi di ruang dengan kriteria ‘critical
ill’ yakni:
1) ICU/NICU
2) IGD
3) Depo Farmasi
4) Kebidanan
b. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat
harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di
lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang. Obat diberi penandaan yang jelas berupa label
“High Alert” warna merah dan “Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”
c. Pisahkan obat elektrolit pekat dari obat lain
d. Lakukan penandaan pada penyimpanannya seperti
memberikan selotip merah pada sekeliling tempat
penyimpanan.
2. Peresepan :
a. Instruksi lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan
emergensi dan sesegera mungkin dibuat dokumen tertulis
yang dilengkapi legalisasi dokter yang meresepkan lisan
b. Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep:
pasien, no rekam medik, indikasi, ketepatan obat, dosis
dan rute pemberian
POKJA SKP
3. Penyiapan:
a. Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) melakukan
verifikasi resep obat elektrolit pekat.
b. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat
elektrolit pekat dapat didelegasikan pada TTK yang sudah
mendapat pelatihan mengenai obat elektrolit pekat.
c. Lakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang
berbeda sebelum obat diserahkan kepada dokter, perawat
atau keluarga pasien disertai informasi yang memadai.
4. Pemberian :
a. Sebelum perawat memberikan obat elektrolit pekat kepada
pasien maka perawat lain harus melakukan pemeriksaaan
kembali secara independen:
1) Identitas pasien
2) Kesesuaian antara obat dengan rekam medik/instruksi
dokter
3) Ketepatan perhitungan dosis obat
b. Obat elektrolit pekat infus harus dipastikan:
1) Ketepatan kecepatan pompa infuse
2) Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat
pada syringe pump dan di setiap ujung jalur selang
c. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar
menjelaskan kepada perawat penerima pasien bahwa
pasien mendapatkan obat elektrolit pekat.
KETENTUAN KHUSUS
1. MAGNESIUM SULFAT INJEKSI

a. Rekonstitusi
Diluen yang dapat digunakan untuk melakukan proses
rekonstitusi magnesium sulfat yaitu D5W (5% Dextrose in
Water) dan NS (Normal Saline).
Preparasi pengenceran standar dilakukan sesuai
perbandingan sebagai berikut:
POKJA SKP
Jumlah Obat Volum Infus Durasi Infus
1 gram 50 ml 30 menit
2 gram 100 ml 60 menit
3 gram 100 ml 2 jam
4 gram 250 ml 3 jam
Magnesium sulfat memiliki inkompatibilitas terhadap :

□ Alkohol (dosis tinggi) □ Salisilat
□ Alkali karbonat dan bikarbonat □ Stronsium
□ Alkali hidroksida □ Tartat
□ Arsenat
□ Barium
□ Clindamycin fosfat
□ Kalsium
□ Logam berat
□ Natrium suksinat hidrokortison
□ Posfat
□ Polymixin B sulfat
□ Prokain hidroklorida
Magnesium dapat menurunkan aktivitas antibiotik dari
Streptomycin, Tetrasiklin, dan Tobramycin pada
penggunaan bersamaan.
b. Prosedur Pemberian
1) Digunakan untuk pencegahan dan pengendalian
terhadap seizure
2) padatoxemia pregnancy, nefritis akut, dan kondisi
lainnya.
3) Rute pemberian secara intravena atau intramuskular.
4) Untuk injeksi intravena, sebaiknya menggunakan
konsentrasi di
5) bawah 20%, laju injeksi tidak melebihi 1,5 ml dari
larutan atau ekuivalen 10% per menit. Untuk injeksi
intamuskular, konsentrasi 25 atau 50% sesuai bagi
POKJA SKP
dewasa sedangkan pengenceran 20% diperlukan bagi
bayi dan anak.
6) Administrasi larutan konsentrat dilakukan
menggunakan infusion
7) pumps. Alat-alat infus lainnya memerlukan perhatian
khusus, seperti penghitungan laju infus.
8) Larutan intravena diencerkan sampai 200 mg/ml.
9) Laju infus tidak lebih dari 150mg/menit kecuali pada
severe eclampsia.
c. Labelling
Label tambahan yang perlu diberikan pada
kemasanmagnesium sulfat :
 High Alert Drug
 Encerkan sebelum penggunaan (Dilute Before Use)
Label ditulis menggunakan warna mencolok misalnya
merah.
Sering terjadi kesalahan dalam membedakan antara
MS/MSO4 untuk morfin sulfat, dengan MgSO4 untuk
magnesium sulfat sehingga terdapat larangan
penyingkatan morfin maupun magnesium.
d. Penyimpanan
Injeksi magnesium sulfat disimpan pada suhu ruang dan
terlindung dari suhu >40oC dan terhindar dari proses
pembekuan. Proses refrigerasi ampuls dapat mencegah
presipitasi dan kristalisasi. Penyimpanan high alert drug
seperti magnesium sulfat dipastikan berada pada tempat
yang tidak mudah untuk dijangkau dengan disertai
informasi aturan penggunaan dan pengadministrasian.
Pada konsentrasi 40 g/L dalam 5% dekstrosa dalam air,
magnesium sulfat stabil selama 60 hari pada suhu 0oC.
e. Monitoring (Pemantauan)
1) Penggunaan konsentrat elektrolit memerlukan perhatian
khusus,
2) termasuk persyaratan permintaan yang terbatas dan
perlunya penyimpanan serta dokumentasi yang jelas.
POKJA SKP
3) Membutuhkan protokol khusus dalam penggunaan
magnesium sulfat.
4) Check dan re-check dilakukan khususnya pada
penghitungan dosis dengan memperhatikan dosis
maksimum sehari.
5) Perlu pengawasan khusus oleh petugas medis, terutama
pada 1 jam pertama pemberian magnesium sulfat.
2. NACL 3% INFUS
a. PENYIAPAN DAN STABILITAS
1) Larutan hipertonis NaCl 3% dapat langsung
digunakan.
2) Penambahan obat atau zat lain ke dalam larutan tidak
direkomendasikan.
3) Stabil pada suhu ruang
4) Paparan terhadap panas sebaiknya dihindari, namun
NaCl 3% tidak akan rusak sampai paparan panas pada
suhu 40°C.
5) Hindari penyimpanan di freezer bila larutan tidak
jernih, larutan tidak boleh digunakan
b. ADMINISTRASI & RUTE PEMBERIAN:
1) IV intermiten : laju maksimum 100 mL/jam
2) IV infus kontinu : laju maksimum 100 mL/jam
3) Untuk infus intermittent:
Administrasikan 3% atau 5% NaCl melalui vena besar
dan hindari terjadinya infiltrasi.Setelah 100 mL pertama
pemberian, konsentrasi NaCl, dan bikarbonat harus
direevaluasi untuk menentukan jumlah yang harus
diadministrasikan pada pemberian berikutnya.
4) Laju pemberian : Tidak melebihi 100 mL/jam atau 1
meq/kg/ jam
5) Kompatibilitas : Kompatibel dengan D5W, D10W, ringer
dan ringer laktat, kombinasi dekstrosa/ringer,
kombinasi dekstrosa/ringer laktat, kombinasi
dekstrosa/ NaCl 0.9%, 1/6 M Na laktat.
POKJA SKP
c. KONTRAINDIKASI
Larutan hipertoni s NaCl 3 % tidak boleh digunakan pada
pasien dengan peningkatan, sedikit penurunan, atau
kadar serum natrium yang normal, pasien dengan retensi
cairan atau hipernatremia
d. PERHATIAN
1) Pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF), sirosis
hati, gagal ginjal parah, obstruksi saluran kemih.
2) Pasien yang mengkonsumsi obat yang dapat
menyebabkan retensi natrium seperti glukokortikoid
dan kortikotropin.
e. MONITORING
1) Pemantauan keseimbangan cairan (intake & output,
adanya tanda edema) selama terapi
2) Pemantauan gelala hiponatremia (sakit kepala,
takikardia, lesu, membrane mucus kering, mual,
muntah, keram otot) atau hipernatremia (edema,
penambahan bobot badan, hipertensi, takikardia,
demam, kulit kemerahan) selama terapi
3) Pemantauan kadar natrium, kalium, bikarbonat dan
klorida serta keseimbangan asam basa untuk pasien
dengan terapi NaCl jangka panjang
4) Pemantauan osmolaritas serum
3. KALIUM KLORIDA (KCl) INJEKSI

a. Pelarutan dan Administrasi :
Harus dilarutkan dan dicampur dengan baik sebelum
digunakan dan pemberian dilakukan berdasarkan
petunjuk dari produsen. Kalium klorida dapat
ditambahkan ke infus NaCl 0,9%, dicampur hingga
homogen dan diberikan perlahan selama 2 sampai 3 jam.
Konsentrasi untuk larutan infus, kalium klorida 11,2%
(112mg, rata-rata 1,5 mmol masing-masing K+ dan Cl-
/mL) dalam 20 mL ampul. Untuk infus intravena
konsentrasi larutan tidak boleh melebihi 3,2 g/L (43
mmol/L). Penyesuaian pH dapat dilakukan dengan
penambahan HCl. Ekstravasasi sebaiknya dihindari.Terapi
POKJA SKP
pengganti kalium awal tidak boleh mencakup infus
glukosa karena glukosa dapat menyebabkan penurunan
konsentrasi kalium dalam plasma.
b. Cara Penyimpanan :
Larutan sebaiknya disimpan pada suhu ruangan yang
terkontrol dan digunakan hanya jika berwarna bening.
c. Monitoring :
Pengukuran kalium dalam plasma secara kontinu
diperlukan untuk menentukan apakah pemberian infus
dibutuhkan serta untuk menghindari terjadinya
hiperkalemia yang biasanya terjadi pada gangguan fungsi
ginjal.Pemberian kalium klorida dilakukan berdasarkan
anjuran dari spesialis dan dilakukan monitoring EKG pada
kasus yang berat, serta diperlukan perhatian khusus pada
pasien dengan gangguan ginjal.
d. Labeling :
Informasi yang harus ada pada tiap kemasan dengan tinta
yang tahan air antara lain nama produk, nilai produk,
nama dan alamat produsen, negara asal, nomor batch, dan
berat bersih.
e. Peringatan :
Hindari penggunaan rutin.Terapi ini juga beresiko tinggi
untuk menyebabkan hiperkalemia.Dapat menyebabkan
toksisitas kardiak pada infus cepat.
f. Informasi Tambahan :
KCl kompatibel secara fisik dengan
ceftazidime.Penambahan KCl pada larutan manitol 20 atau
25% larutan dapat menyebabkan endapan manitol.KCl
injeksi 80 mEq/L ditambahkan dengan dekstrosa 5%
dalam air dalam botol gelas menghasilkan endapan yang
mengandung silika dan alumina.Perlakuan yang baik
diperlukan ketika dilakukan penambahan KCl ke larutan
infus, baik dalam wadah fleksibel maupun dalam
botol.Penambahan KCl pada larutan infus tergantung
posisi penggunaan, khususnya pada wadah fleksibel, hasil
POKJA SKP
dalam penyatuan KCl dan bolus dari obat yang diberikan
ke pasien, dengan konsekuensi yang serius atau bahkan
fatal. Percobaan untuk mencampurkan KCl dalam wadah
kontainer dengan baik dengan cara menekan wadah dalam
posisi tergantung tidak berhasil. Direkomendasikan obat
telah dicampurkan dengan larutan dalam wadah fleksibel
ketika dalam posisi injection arm pada wadah paling
atas.Pada botol dan wadah fleksibel inversi dan
pergejolakan yang diulang dan berlanjut diperlukan untuk
mendapatkan campuran yang sempurna.
4. NATRIUM BIKARBONAT INJEKSI
Kategori Resiko Kehamilan : C

Nama Dagang : Meylon
a. Pemberian
Preparasi
o Mengukur level elektrolit.
Pelarutan dan kompaktibilitas
o Untuk infus I.V. larutkan dengan dilute WFI steril,
larutan saline normal, D5W atau pelarut I.V. lainnya
dengan konsentrasi yang sesuai, tergantung .kondisi
pasien dan peralatan.
o Menggunakan larutan hanya jika bening
o Jangan dicampurkan dengan obat lain
Perhatian infusi
o Pemberian melalui infus I.V. perlahan pada laju yang
telah ditetapkan, dengan dikontrol menggunakan alat
khusus pada anak-anak, jangan diberikan lebih dari 8
mEq/kg/hari.
o Hindari infusi langsung, yang bisa menyebabkan
tetanus; pada anak-anak hal itu dapat menurunkan
tekanan cairan serebrospinal dan dapat menyebabkan
hemoragi intrakranial.
POKJA SKP
o Jangan diberikan bersamaan ketika pasien dalam
penggunaan kalsium atau katekolamin (seperti
norepineprin, dobutamin atau dopamin). Jika pasien
sedang dalam penggunaan obat-obat tersebut, flush
I.V. line dengan cermat setelah pemberian tiap dosis
obat tersebut untuk mencegah kontak antara obat-
obat tersebut dengan natrium
Monitoring
o Monitor level elektrolit dan hasil gas darah .
o Siaga pada tanda dan gejala ketidakseimbangan
elektrolit dan alkalosis metabolik.
o Monitor cairan intake dan output. Assess untuk
kelebihan cairan.
o Perhatikan terjadinya inflamasi pada wilayah I.V.
b. Penyimpanan
Simpan pada suhu 15-300C (59-860F); batas yang
diperbolehkan sampai 400C (1040F).jangan disimpan di
freezer.
c. Toksisitas dan overdosis
o Pemberian yang berlebihan dan terlalu cepat bisa
menyebabkan alkalosis dengan hiperiritabilitas atau
tetanus.
o Dalam alkalosis, infus yang tidak dilanjutkan dan
menyediakan perawatan menurut derajat alkalosis,
seperti pemberian I.V. terhadap laritan saline untuk
POKJA SKP
injeksi. Penggunaannya saat dipesan dan dibutuhkan,
berikan KCl untuk hipokalemia, Kalsium glukonat
untuk hiperiritabilitas atau tetanus, dan agen
pengasam (seperti ammonium klorida) untuk alkalosis
berat.
d. PRINSIP TERAPI BIKNAT
o Tidak memberikan secara cepat melalui
intravena kecuali kasus cardio pulmonary resuscitation
(CPR).
o Diberikan sampai pH 7,25
Konsentrasi bikarbonat dalam serum harus menc
apai 15 mEq/L jika pasien tidak dapat mencapai
pCO2< 35 mmHg.
o Diberikan secara perlahan-perlahan yaitu ½ dari total
defisit pada 1 jam pertama jika pH kurang dari 7,15
dan selanjutnya diberi 2-3 jam berikutnya. Hal ini
karenaasam laktat sebagai produksi dari koreksi akan
dimetabolisme menjadi bikarbonatsetelah direhidrasi
dan diberi oksigen serta glukosa.
o Dilakukan pemeriksaan analisa gas darah
secara serial. Pengobatan yang paling baik untuk
asidosis adalah mengoreksi keadaan yang
menyebabkan kelainan, seringkali pengobatan ini
menjadi sulit terutama pada penyakit kronis yang
menyebabkan gangguan fungsi paru atau gagal ginjal.
Untuk menetralkan kelebihan asam sejumlah besar na
trium bikarbonat dapat diserap melalui mulut. Natrium
bikarbonat diabsorbsi dari traktus gastroinstestinal ke
dalam darah dan meningkatkan bagian bikarbonat
pada sistem penyangga bikarbonat sehingga
meningkatkan pH menuju normal. Natrium bikarbonat
dapat juga diberikan secara intravena. Untuk
pengobatan asidosis respiratorik dapat diberikan O2
dan juga obat-obatan yang bersifat bronkodilator.
POKJA SKP
BAB IV
DOKUMENTASI
A. Pelaporan Insiden/Kejadian Obat-Obatan High Alert Yang

Tidak Berlabel.
1. Setiap petugas yang menemukan adanya obat High Alert yang
tidak berlabel harus segera melapor kepada Instalasi
Farmasi/Depo Farmasi. Kemudian petugas farmasi
menempelkan sticker High Alert.
2. Petugas harus memberikan laporan kepada atasan langsung
mengenai obat High Alert yang tidak berlabel untuk
dilaporkan ke PMKP sebagai bahan evaluasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a. Menemukan obat High Alert tidak berlabel.
b. Menemukan obat Elektrolit Pekat berada di ruang
tindakan.
c. Kesalahan tulisan dokter tidak terbaca.
d. Kesalahan pengambilan obat LASA
e. Kesalahan memberikan obat kepada pasien dengan nama
sama.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
kesalahan pemberian obat dengan atau tanpa menimbulkan
bahaya, dan juga insiden yang hamper terjadi dimana
kesalahan terdeteksi sebelum obat diminum oleh pasien.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahan pemberian
obat :
a. Kesalahan pada resep tidak terbaca.
1) Salah memberikan etiket obat.
2) Kesalahan mengambil LASA
3) Kesalahan mengisi obat karena salah nama atau
Nomor Rekam Medis.
4) Penulisan aturan pemakaiana dari dokter tidak
terbaca.
5) Pemberian obat oleh perawat baru atau peserta didik
yang tidak diorientasi
POKJA SKP
b. Kesulitan komunikasi.
1) Hambatan akibat tidak ditulis alamat atau alamat
pasien tidak jelas.
2) Kegagalan untuk pemeriksaan kembali obat sebelum
diserahkan kepada pasien.
3) Kurangnya pelayanan Informasi obat kepada Pasien.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan pemberian obat,
dilakukan hal berikut ini :
d. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
e. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah
dilakukan
f. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang
salah atau dilakukan di tempat yang salah, para pegawai
harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting
telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada
pasien yang tepat.
B. Revisi Dan Audit.

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
2. Rencana audit akan disusun dengan berkoordinasi dengan
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
dan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi
kebijakan. Audit klinis ini meliputi :
a. Jumlah persentase obat-obatan High Alert yang telah
diberi label.
b. Pastikan Elektrolit pekat tidak boleh berada di unit
pelayanan pasien.
c. Alasan mengapa obat High Alert tidak diberi label.
d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan obat-obat
High Alert.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan
penanganan obat-obatan yang perlu diwaspadai akan
dipantau dan ditindaklanjuti selanjtnya dilakukan revisi
kebijakan.
POKJA SKP
BAB V
PENUTUP
Demikian Buku Pedoman Pengelolaan Obat-obatan Dengan

Pengawasan Tinggi (High Alert Medications) dibuat sejalan dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di
rumah sakit, maka pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Obat-obatan
Dengan Pengawasan Tinggi (High Alert Medications) di rumah sakit
sangatlah penting. Melalui pedoman High Alert Medications ini
diharapkan terjadi penurunan resiko cedera bermakna pada pasien
jika obat yang digunakan secara salah sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap RS MM
INDRAMAYU Pedoman High Alert Medications merupakan motivasi
yang cukup tinggi, untuk bersedia melaksanakan High Alert
Medications secara benar, berkesinambungan dan berkelanjutan.
Indramayu, 2018
RS MM INDRAMAYU
Direktur
POKJA SKP
PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN
TEPAT PASIEN OPERASI
RS MM INDRAMAYU
BAB I
DEFINISI
A. Pengertian
Ketepatan lokasi, ketepatan prosedur dan ketepatan pasien
adalah suatu usaha yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di
rumah sakit untuk menjamin pasien yang akan menjalani suatu
tindakan operasi mendapatkan tindakan operasi sesuai dengan
lokasi keadaan yang perlu ditindak, prosedur yang tepat untuk
melakukan tindakan dan diberikan pada pasien yang benar
membutuhkan tindakan operasi, dengan kegiatan pemberian
tanda/marking site identifikasi, khusus untuk penandaan sisi
kanan dan kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Instalasi kamar
bedah adalah salah satu instalasi yang ada di RS MM
INDRAMAYU, yang keberadaanya dibawah Direktur RS MM
INDRAMAYU, sebagai salah satu instalasi yang memberikan
pelayanan pembedahan yang aman.
B. Tujuan
Untuk menjamin sisi operasi yang tepat baik sebelum, saat
dan setelah menjalani suatu operasi, sehingga tergambarnya
kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan
pasien serta dapat mendeskripsikan prosedur untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien pada pasien-pasien
yang menjalani operasi di RS MM INDRAMAYU, dan mengurangi
kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah lokasi,
salah prosedur dan salah pasien yang akan dioperasi.
POKJA SKP
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup
a. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap,
rawat jalan dan pasien Instalasi Gawat Darurat yang akan
menjalani suatu operasi di RS MM INDRAMAYU
b. Pelaksana pedoman ini adalah petugas tenaga kesehatan
(dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya) yang
bekerja di RS MM INDRAMAYU
B. Prinsip
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur operasi,
harus diidentifikasi dan dijamin sisi operasi yang tepat,
prosedur yang tepat serta pasien yang tepat sebelum, saat
dan setelah menjalani suatu operasi.
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi
lokasi operasi dan mengikut sertakan pasien dalam proses
penandaan.
c. Menggunakan checklist untuk verifikasi lokasi yang tepat,
prosedur yang tepat serta pasien yang tepat sebelum
dilakukan tindakan operasi, serta kelengkapan seluruh
dokumen serta peralatan yang dibutuhkan tersedia, benar
dan berfungsi.
d. Tim operasi atau tenaga kesehatan yang ikut dalam operasi
melakukan, membuat dan mendokumentasikan prosedur
check in (Tempat penerimaan pasien), Sign In (sebelum
tindakan anestesi/induksi), Time Out (sebelum tindakan
insisi), Sign Out (sebelum menutup luka operasi dan
meninggalkan kamar operasi), serta check out (serah terima
perawat anestesi dengan perawat ruangan).
POKJA SKP
C. Kewajiban dan Tanggung jawab
a) Dokter
b) Perawat yang bertugas
c) Kepala Ruangan
d) Kepala Instalasi
POKJA SKP
BAB III
TATA LAKSANA
A. Tata Laksana pada tepat lokasi, tepat prosedur serta tepat

pasien yang akan menjalani suatu operasi dengan
menggunakan :
1. Penandaan lokasi operasi (marking site) Pada :
- organ yang memiliki 2 sisi, kanan dan kiri
- Multiple structures (jari tangan, jari kaki)
- Multiple level (operasi tulang belakang : servical, thorakal,
lumbal)
- Multiple lesi yang pengerjaannya bertahap
2. Anjuran Penandaan Lokasi Operasi
- Gunakan tanda yang jelas dan mudah terbaca yang di
sepakati.
- Tanda (marking site) dibuat oleh dokter operator
- Tanda (Marking site) menggunakan tinta permanen yang
tidak mudah terhapus
- Tanda yang digunakan di RS MM INDRAMAYU adalah
dengan tulisan “YA” diatas garis yang menunjukkan
rencana insisi atau sisi insisi dan tidak menggunakan “X”
karena akan membingungkan
- Daerah yang tidak di operasi, jangan di tandai kecuali
sangat di perlukan
- Tanda di buat dalam keadaan pasien sadar dan
memahami
- Penjelasan mengenai prosedur secara tertulis harus di
sertakan bila pasien menolak pemberian tanda
- Tanda di buat sebelum pasien di operasi di ruang
perawatan, kecuali pasien cito tanda di buat di IGD atau di
kamar bedah.
- perkecualian penandaan Pada :
 Kasus organ tunggal (contoh operasi sectio cesarea,
Operasi Jantung)
POKJA SKP
 Kasus Intervensi menggunakan kateter dengan tempat
insersi standar (contoh : kateterisasi jantung)
 Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama
gigi/atau gigi yang akan di operasi sudah di tandai
pada Foto Rontgen gigi atau diagram gigi.
 Bayi premature, di mana pemberian tanda bisa
menyebabkan tatto permanen.
3. Lakukan proses verifikasi sebagai berikut seperti yang
terlampir dalam Daftar Tilik Keselamatan Pasien Operasi
adalah :
1) Check in (Tempat penerimaan pasien/ruang persiapan
pasien ) Perawat ruangan melakukan serah terima kepada
perawat kamar bedah tentang :
a) Identitas Pasien
b) Kelengkapan Dokumen : Surat Ijin Operasi (SIO),
Surat ijin Anestesi (SIA)
c) Penandaan area/lokasi operasi (marking site)
d) Keadaan umum pasien
e) Pemeriksaan pre anestesi
f) Pemberian antibiotik profilaksis bila diperlukan di
berikan satu jam pre op
g) Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi
dan lain-lain)
h) Perlengkapan khusus alat/implant
i) Persiapan darah.
j) Dokumentasikan ke dalam checklist.
2) Sign In (sebelum tindakan anestesi/induksi dilakukan di
dalam kamar operasi) Perawat OK/Bedah dan Tim anestesi
melakukan konfirmasi tentang :
a) Identitas pasien.
b) Penandaan area operasi, lokasi, dan prosedur yang
benar
c) Apakah ada riwayat alergi obat
d) Resiko aspirasi dan factor penyulit
e) Bila ada antisipasi penangannya
POKJA SKP
f) Resiko kehilangan darah
g) Bila ada konfirmasi akses intra vena
h) Apakah kesiapan alat dan obat anestesi sudah lengkap
dan rencana antisipasinya.
i) Dokumentasikan ke dalam checklist
3) Time Out (Sebelum Tindakan Insisi/pembedahan) di
dalam kamar operasi yang dikerjakan oleh perawat
sirkuler:
a) Dipimpin oleh dokter Operator
b) Di lakukan ditempat tindakan yang akan dilakukan
c) Melibatkan seluruh tim operasi
d) Didokumentasikan secara ringkas dengan
menggunakan checklist
e) Time out dibacakan dengan lantang dan jelas oleh
perawat sirkuler tentang :
 identitas pasien, rencana tindakan dan area
 Penandaan area operasi
 Penayangan hasil pemeriksaan penunjang
(Rongent, Ct Scan, MRI) dengan benar.
 Apakah diberikan antibiotik Profilaksis intra
operasi.
 Tahap penting/Perhatian khusus dalam
pembedahan
 Perkiraan lamanya operasi
 Antisipasi kehilangan darah
 Adakah hal khusus yang perlu perhatian
 Perawat sirkuler menuju sterilisator yang telah
dikonfirmasi bila perlu peralatan tambahan selama
operasi
f) Contoh simulasi time out yang dilaksanankan di
kamar operasi sebelum proses insisi/pembedahan :
1. Contoh simulasi pembacaan time out oleh
perawat utama/sirkuler dengan cara “Pada hari
senin , tanggal 12 januari 2013, pukul 10.00 WIB,
akan dilaksanankan operasi terhadap pasien atas
POKJA SKP
nama : Tn. Joko, lahir 29 maret 1967. (perawat
sambil melihat gelang nama dan nomer Rekam
medis pasien)
2. Diagnosis pasien fraktur femur dextra 1/3 distal
(perawat sambil melihat tanda pada lokasi operasi),
dan mencocokan dengan hasil pemeriksaan foto
rontgen, yang akan dilaksanakan prosedur
pemasangan plat and screw (dokter menjawab :
“Benar”).
3. Tim operasi adalah :
- Dokter bedah/Operator : dr. Daradjatun ,
SpOT. (dokter menjawab Ya/Siap)
- Dokter Anestesi : dr. Fuad Fahrudin , Sp.An.
(menjawab Ya/Siap)
- Penata Anestesi : Zr.Mastiah (menjawab
Ya/Siap)
- Asisten/perawat bedah : Br. Zakariya
(menjawab Ya/siap)
4. Apakah alat-alat sudah siap pakai, (perawat
instrument menjawab : “Sudah”).
5. Pembacaan time out selesai oleh perawat sirkuler
6. Operator memimpin Do’a
7. Tindakan insisi/pembedahan dimulai..
8. Dokumentasikan ke dalam checklist
4) Sign Out (tindakan Sebelum menutup luka operasi dan
meninggalkan kamar operasi) perawat sirkuler melakukan
konfirmasi verbal tentang :
a) Kelengkapan (instrumen, kasa, benda tajam)
b) Jumlah kasa
c) Apakah spesimen telah diberi label
d) Menyiapkan formulir untuk pengantar pemeriksaan
bila di perlukan
e) Peninjauan kembali kegiatan pembedahan, dan
anestesi
f) Perhatian khusus fase pemulihan di RR
POKJA SKP
g) Dokumentasikan ke dalam checklist
5) Check Out (Serah terima perawat anestesi dengan perawat
ruangan di ruang pemulihan/RR) tentang :
a) Keadaan umum pasien, kesadaran & tanda-tanda vital
(TD, HR, RR)
b) Keluhan nyeri, menilai skala nyeri: (0-10).
c) Aldrette score (8, 9, 10).
d) Kelengkapan Dokumen pendukung (foto rongen, EKG,
USG, CT Scan, dan MRI).
e) Gol darah dan berapa labu yang telah diberikan.
f) Jenis cairan infus dan tetesanya per menit
g) Kateter urine ada atau tidak, bila ada kapan Tanggal
pemasangan, jumlah dan warna.
h) Keadaan Area luka operasi.
i) Drain pada luka post operasi ada atau tidaknya,
jumlahnya berapa buah, letaknya, serta
warna/produksinya.
j) Ada atau tidaknya jaringan PA, VC yang harus
diperiksakan.
k) Instruksi post op dr Bedah dan dr Anestesi.
l) Dokumentasikan ke dalam checklist.
6) Lakukan semua Prinsip tentang :
a) Semua pasien yang akan menjalani suatu prosedur
operasi, harus diidentifikasi dan dijamin sisi operasi
yang tepat, prosedur yang tepat, serta pasien yang
tepat sebelum, saat dan setelah menjalani suatu
operasi
b) Menggunakan tanda yang mudah dikenali untuk
identifikasi lokasi operasi dan mengikut sertakan
pasien dalam proses penandaan
c) Mendokumentasikan prosedur Check in, Sign in, Time
out, Sign out dan check out yang sesuai pada daftar
tilik keselamatan operasi
4. Unit terkait di Rumah Sakit :
a) Instalasi kamar bedah
POKJA SKP
b) Instalasi rawat inap
c) Instalasi rawat jalan
d) Instalasi gawat darurat
e) Instalasi jangdiagnostik
B. Analisis Kelengkapan Daftar Tilik Operasi.

Analisis Kelengkapan daftar tilik keselamatan operasi
dilakukan oleh petugas rekam medis di Unit Rekam Medik dan
menjalin koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien RS MM
INDRAMAYU untuk pelaporannya.
C. Pelaporan Insidens/Kejadian Kesalahan lokasi, prosedur dan

pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sebagai
berikut:
1) Setiap petugas kesehatan yang menemukan adanya kesalahan
lokasi, prosedur dan kesalahan pasien yang menjalani suatu
operasi harus segera melapor kepada Kepala Ruangan di ruang
kamar operasi/instalasi bedah Sentral, kemudian melengkapi
laporan insidens.
2) Petugas kesehatan harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi
atau manajer mengenai pemilihan cara yang terbaik dan siapa
yang memberitahukan kepada pasien atau keluarga mengenai
kesalahan yang terjadi pada saat dilakukan operasi.
3) Kesalahan yang dapat terjadi adalah :
- Kesalahan identifikasi pasien
- Kesalahan lokasi pembedahan
- Kesalahan prosedur pembedahan.
- Kesalahan pasien yang akan dibedah
- Kesalahan pemberian label identitas pada specimen.
- Kesalahan identitas spesimen dalam formulir.
- Kesalahan pemberian darah.
- Kesalahan kelengkapan alat khusus yang dibutuhkan.
4) Beberapa penyebab umum terjadinya insidens adalah :
- Salah memberikan label.
- Kesalahan pada administrasi.
POKJA SKP
- Salah mengisi formulir
- Salah megirim pemeriksaan penunjang
5) Kesalahan pada lokasi pembedahan diantaranya adalah:
- Komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak akurat
antara anggota tim bedah.
- Kurang/tidak melibatkan pasien didalam penandaan
lokasi.
- Tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi pasien.
- Kesalahan pada prosedur operasi.
- Kesalahan pada pasien yang akan dioperasi
6) Jika terjadi insidens akibat kesalahan lokasi, prosedur dan
pasien pada pembedahan, lakukan hal berikut ini :
- Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
- Pastikan bahwa tindakan menjaga Kejadian Tidak
Diharapkan telah dilakukan.
- Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang
salah lokasi, prosedur dan pasien yang akan dilakukan
tindakan, maka dokter dan tim operasi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
D. Revisi dan Audit.

1) Pedoman ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 (dua)
tahun.
2) Rencana audit dilakukan oleh Tim Patient Safety dan
dilaksanakan dalam setiap bulan setelah penerapan pedoman
Audit ini meliputi lima hal yaitu: Check in, Sign in, Time out,
Sign out, dan Check out. (Sesuai dengan daftar tilik
keselamatan pasien operasi).
POKJA SKP
BAB IV
DOKUMENTASI
Demikian Buku panduan ini dibuat untuk dijadikan sebagai

panduan dalam memberikan pelayanan bedah dalam melaksanakan
tindakan operasi di RS MM INDRAMAYU, sehingga dapat
meminimalkan risiko insiden salah tempat operasi, meminimalkan
risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan dan
menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana, Diharapkan dapat
mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah
lokasi, salah prosedur serta salah pasien yang akan
menjalani/dilakukan tindakan operasi.
Indramayu, 2018
RS MM INDRAMAYU
Direktur
POKJA SKP
PANDUAN PENGURANGAN RESIKO INFEKSI YANG
BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN
RS MM INDRAMAYU
BAB I
DEFINISI
Prioritas Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, yang utama melalui

kebersihan tangan. Beberapa istilah definisi dalam kebersihan
sebagai berikut :
A. Mencuci tangan
1. Proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dan debris dari
kulit tangan dengan menggunakan sabun biasa dan air.
2. Praktek hand hygiene atau membersihkan tangan adalah
untuk menghilangkan semua kotoran dan debris serta
menghambat atau membunuh mikroorganisme pada kulit.
Mikroorganisme di tangan ini diperoleh dari kontak dengan pasien
dan lingkungan. Sejumlah mikroorganisme permanen juga tinggal
di lapisan terdalam permukaan kulit yaitu S. Epidermidis
3. Praktek kebersihan tangan adalah mencuci tangan dengan
Antiseptik, mencuci tangan dengan sabun dan air,atau deterjen
lain yang mengandung agen antiseptik.
B. Agen antiseptik atau antimikroba (istilah yang digunakan

bergantian)
Bahan kimia yang diaplikasikan di atas kulit atau jaringan hidup
lain untuk menghambat atau membunuh mikroorganisme (baik
yang sementara atau yang merupakan penghuni tetap), sehingga
mengurangi jumlah hitung bakteri total.
Contohnya adalah :
1. Alkohol 60-90% (etil dan isopropil atau metil alkohol)
2. Klorheksidin glukonat 2-4% (Hibiclens, Hibiscrub, Hibitane)
3. Klorheksidin glukonat dan cetrimide, dalam berbagai konsentrasi
(Savlon)
POKJA SKP
4. Yodium 3%. Yodium dan produk alkohol berisi yodium atau
lincture (yodium linktur).
5. Lodofor 7,5-10% , berbagai konsentrasi (Betadine atau Wescodyne)
6. Kloroksilenol 0,5-4% (para kloro metaksilenol atau PCMX) berbagai
konsentrasi (Dettol)
7. Triklosan 0,2-2%
C. Air bersih
Air yang secara alami atau kimiawi dibersihkan dan disaring
sehingga aman untuk diminum, serta untuk pemakaian lainnya
(misalnya mencuci tangan dan membersihkan instrument medis)
karena memenuhi standar kesehatan yang telah ditetapkan.
Pada keadaan minimal, air bersih harus bebas dari
mikroorganisme dan memiliki turbiditas rendah (jernih, tidak
berkabut).
D. Emollient
Cairan organik, seperti gliserol, propilen glikol, atau sorbitol yang
ketika ditambahkan pada handrub dan lotion tangan akan
melunakkan kulit dan membantu mencegah kerusakan kulit
(keretakan, kekeringan, iritasi, dan dermatitis) akibat pencucian
tangan dengan sabun yang sering (dengan atau tanpa antiseptik)
dan air.
E. Infeksi nosokomial atau infeksi yang didapat dari fasilitas

pelayanan kesehatan
Infeksi yang tidak ada atau tidak sedang dalam inkubasi ketika
pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.
F. Sabun dan deterjen

Produk-produk pembersih (batang, cair, lembar, bubuk) yang
menurunkan tegangan permukaan sehingga membantu
melepaskan kotoran, debris dan mikroorganisme yang menempel
sementara pada tangan. Sabun biasa memerlukan gosokan untuk
melepas mikroorganisme secara mekanik, sementara sabun
POKJA SKP
antiseptik (antimikroba) selain melepas juga membunuh atau
menghambat pertumbuhan dari hampir sebagian besar
mikroorganisme.
G. Flora transien dan flora residen

Istilah ini menggambarkan dimana bakteri dan mikroorganisme
berada dalam lapisan kulit. Flora transien diperoleh melalui
kontak dengan pasien, petugas kesehatan lain atau permukaan
yang terkontaminasi (misalnya meja periksa, lantai atau toilet)
selama bekerja. Organisme ini tinggal dilapisan luar kulit dan
terangkat sebagian dengan mencuci tangan menggunakan sabun
biasa dan air. Flora residentinggal dilapisan kulit yang lebih
dalam serta didalam folikel rambut, dan tidak dapat dihilangkan
sepenuhnya, bahkan dengan pencucian dan pembilasan kertas
dengan sabun dan air bersih. Untungnya, pada sebagian besar
kasus, flora residen kemungkinan kecil terkait dengan penyakit
infeksi yang menular melalui udara,seperti flu burung. Tangan
atau kuku dari sejumlah petugas kesehatan dapat terkolonisasi
pada lapisan dalam oleh organisme yang menyebabkan infeksi
seperti S.aureus, batang Gram negatif si ragi.
H.Handrub antiseptik berbasis alkohol tanpa air

1. Antiseptik handrub yang bereaksi cepat menghilangkan sementara
atau mengurangi mikroorganisme penghuni tetap tanpa
melindungi kulit tanpa menggunakan air. Sebagian besar
antiseptik ini mengandung alkohol 60-90%, suatu emolient dan
seringkali antiseptik tambahan (misalnya khlorheksidin glukonat
2-4%) yang memiliki aksi residual (Larson et al. 2001).
2. Antiseptik handrub adalah menerapkan suatu handrub antiseptic
untuk mengurangi atau menghambat pertumbuhan
mikroorganisme tanpa memerlukan sumber air dan tidak
memerlukan pembilasan atau pengeringan dengan handuk.
3. Tangan antisepsis, Mengurangi atau menghambat pertumbuhan
mikroorganisme dengan penerapan suatu antiseptichandrub atau
dengan melakukan handwash antiseptik.
POKJA SKP
BAB II
RUANG LINGKUP
Hand Hygiene memiliki ruang lingkup di ruangan : rawat inap

maupun rawat jalan. Semua petugas yang bekerja di rumah sakit
harus memahami bahwa pasien yang dirawat memiliki resiko terkena
infeksi. Dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah
infeksi.
POKJA SKP
BAB III
TATA LAKSANA
Mencuci tangan dengan baik merupakan unsur satu-satunya

yang paling penting dan efektif untuk mencegah penularan infeksi.
Idealnya, air mengalir dan sabun yang digosok-gosokkan harus
digunakan selama 40 sampai 60 detik. Penting sekali untuk
mengeringkan tangan setelah mencucinya.
Pemakaian sabun dan air tetap penting ketika tangan terlihat kotor.
Untuk kebersihan tangan rutin ketika tidak terlihat kotoran atau
debris, alternatif seperti handrub berbasis alkohol 70% yang tidak
mahal, mudah didapat, mudah dijangkau dan sudah semakin
diterima terutama ditempat dimana akses wastafel dan air bersih
berbatas.
Tujuan mencuci tangan adalah untuk menghilangkan kotoran dari
kulit secara mekanis dan mengurangi jumlah mikroorganisme
sementara. Mencuci tangan dengan sabun biasa dan air bersih
adalah sama efektifnya mencuci tangan dengan sabun antimikroba
(pereira, Lee dan Wade 1997). Sebagai tambahan, sabun biasa
mengurangi terjadinya iritasi kulit (pereira, Lee dan Wade 1990).
A. Tujuan Melakukan Hand Hygiene

1. Untuk memutus transmisi mikroba melalui tangan: Diantara area
perawatan dan zona pasien,yaitu :
a. Diantara zona pasien dan area perawatan
b. Pada daerah tubuh pasien yang berisikoinfeksi (contoh:
membrane mukosa, kulit non-intak, alatinvasif)
c. Dari kotoran, darah dan cairan tubuh.
2. Untukmencegah:
a. Kolonisasi pathogen pada pasien (termasuk yang multi resisten)
b. Penyebaran pathogenke area perawatan
c. Infeksi yang disebabkan olehmikroba endogen
d. Kolonisasi dan infeksi pada petugas kesehatan.
POKJA SKP
B. Lima Momen ( 5 Momen) Mencuci Tangan :
Gbr.1. Lima Momen Kebersihan Tangan
Lima Momen dalam kebersihan tangan yang harus dikerjakan semua

orang di rumah sakit, sebagai berikut :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan / prosedur apa saja
3. Setelah tindakan / prosedur atau beresiko terpapar kotoran,
darah dan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien
Tangan harus dicuci dengan sabun dan air bersih (atau handrub
antiseptik) setelah melepas sarung tangan karena pada saat
tersebut mungkinsarung tangan ada lubang kecil atau robek,
sehingga bakteri dapat dengan cepat berkembang biak pada
tangan akibat lingkungan yang lembab dan hangat di dalam
sarung tangan (CDC 1989, Korniewicz et al 1990)
POKJA SKP
C. Handwash (Teknik Mencuci Tangan dengan Sabun dan Air
Mengalir)
Teknik Mencuci Tangan dengan Sabun dan Air Mengalir harus
dilakukan seperti di bawah ini :
 Buka kran dan basahi tangan dengan air
 Tuangkan sabun cair 3- 5 cc (lakukan gerakan 6 langkah cuci
tangan)
Melakukan 6 Langkah Cuci tangan PASTI :
POKJA SKP
Catatan :
 Bilas tangan dengan air bersih (lakukan gerakan 6 langkah cuci
tangan)
 Keringkan tangan dengan menggunakan handuk kertas
 Gunakan handuk kertas tersebut untuk memutar kran sewaktu
mematikan air
 Setiap gerakan dilakukan sebanyak 4 - 6 kali. Lamanya seluruh
prosedur sebaiknya selama 40-60 detik.
Karena mikroorganisme tumbuh dan berkembang biak pada
keadaan lembab dan air yang tidak mengalir, maka :
a. Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum
pengisian ulang.
b. Jangan menambahkan sabun cair kedalam tempatnya bila masih
ada isinya, penambahan ini dapat menyebabkan kontaminasi
bakteri pada sabun yang dimasukkan.
c. Jangan menggunakan baskom yang berisi air. Meskipun
memakai tambahan antiseptik (seperti Dettol atau Savlon),
mikroorganisme dapat bertahan dan berkembang biak dalam
larutan ini (Rutala 1996).
d. Jika air mengalir tidak tersedia, gunakan wadah air dengan kran
atau gunakan ember dan gayung, tampung air yang telah
digunakan dalam sebuah ember dan buanglah di toilet.
Jika tidak ada handuk kertas, keringkan tangan dengan handuk
yang bersih sekali pakai atau keringkan dengan udara. Handuk
yang digunakan bersama dapat dengan cepat terkontaminasi dan
tidak boleh. Untuk mendorong agar mencuci tangan diterapkan
dengan baik, kepala instalasi harus melakukan segala cara untuk
menyediakan sabun dan pasokan bersih terus menerus baik dari
keran atau ember dan handuk sekali pakai atau handuk kertas.
D. HandrubAntiseptik (Tehnik Mencuci tangan dengan airan

berbasis Alkohol)
Penggunaan handrub antiseptik untuk tangan yang bersih lebih
efektif membunuh flora residen dan flora transien daripada
mencuci tangan dengan sabun antiseptik atau dengan sabun
POKJA SKP
biasa dan air. Antiseptik ini cepat dan mudah digunakan serta
menghasilkan penurunan jumlah flora tangan awal yang lebih
besar (Girou et al. Kl02002).Handrub antiseptik juga berisi
emolien seperti gliserin, glisol propelin, atau serbitol yang
melindungi dan melembutkan kulit.
Teknik Mencuci Tangan denganHandrub Antiseptik harus
dilakukan seperti di bawah ini :
 Tuangkan cairan handrub 2 – 5 cc berbasis alkohol ke dalam
tangan lakukan 6 langkah gerakan mencuci tangan.
 Biarkan tangan mengering
Setiap gerakan dilakukan sebanyak 4 (empat) kali. Lamanya
seluruh prosedur sebaiknya selama 20-30 detik. Setelah
melakukan Handrub 3 kali atau bila tangan sudah tidak nyaman,
lakukan cuci tangan dengan air mengalir.
Handrub antiseptik tidak menghilangkan kotoran atau zat
organik, sehingga jika tangan sangat kotor atau terkontaminasi
oleh darah atau cairan tubuh, harus mencuci tangan dengan
sabun dan air terlebih dahulu. Selain itu, untuk mengurangi
”penumpukan” emolien pada tangan setelah pemakaian handrub
antiseptik berulang, tetap diperlukan mencuci tangan dengan
sabun dan air setiap kali setelah 5 kali aplikasi handrub.
Terakhir, handrub yang hanya berisi alkohol sebagai bahan
aktifnya, memiliki efek residual yang terbatas dibandingkan
dengan handrub yang berisi campuran alkohol dan antiseptik
seperti khlorheksidin.
Larutan Alkohol untuk Membersihkan Tangan

Handrub antiseptik yang tidak mengiritasi dapat dibuat
dengan menambahkan gliserin, glikol propilen atau sorbitol
ke dalam alkohol (2 mL dlm 100 mL etil atau isopropil
alkohol 60-90%)
POKJA SKP
POKJA SKP
E. Tehnik Mencuci Tangan Bedah Hand Wash dengan air
mengalir dan sabun antiseptik (Ruangan Operasi, Poliklinik
Bedah)
POKJA SKP
F. Teknik Mencuci Tangan Bedah Handrub dengan cairan
berbasis alkohol
Kegiatan Handrub dilakukan setelah tangan dikeringkan dengan
handuk/ tissue towel sekali pakai. Selanjutnya melakukan
kegiatan mencuci tangan dengan cairan berbasis alkohol /
Handrub di ruangan bedah langkah prosedurnya sama dengan
melakukan handwash.
POKJA SKP
G. Upaya Meningkatkan Kebersihan Tangan
Mencuci tangan telah dianggap sebagai salah satu tindakan
terpenting untuk mengurangi penularan mikroorganisme dan
mencegahinfeksi selama lebih dari 150 tahun, penelitian
Semmelwesis (1861) dan banyak penelitian lainnya
memperlihatkanbahwa penularan penyakit menular dari pasien
ke pasien mungkin terjadi melalui tangan petugas kesehatan.
Menjaga kebersihan tangan dengan baik dapat mencegah
penularan mikroorganisme dan menurunkan frekuensi infeksi
nosokomial (Boyce 1999; Larson 1995).
Masalah yang selalu timbul adalah bagaimana membuat petugas
kesehatan patuh pada praktek mencuci tangan yang telah
direkomendasikan. Meskipun sulit untuk merubah kebiasaan
mengenai hal ini, ada beberapa cara yang dapat meningkatkan
keberhasilan, seperti :
1. Menyebar luaskan panduan terbaru mengenai praktek menjaga
kebersihan tangan dimana tercantum bukti mengenai
efektifitasnya dalam mencegah penyakit dan perlunya petugas
kesehatan untuk mengikuti panduan tersebut.
2. Melibatkan pimpinan/pengelola rumah sakit dalam diseminasi
dan penerapan pedoman kebersihan tangan.
3. Menggunakan teknik pendidikan yang efektif, termasuk role
model (khususnya supervisor), mentoring, monitoring, dan
umpan balik positif.
4. Menggunakan pendekatan kinerja yang ditargetkan ke semua
petugas kesehatan, bukan hanya dokter dan perawat, untuk
meningkatkan kepatuhan.
5. Mempertimbangkan kenyamanan petugas dan pilihan yang efektif
untuk menjaga kebersihan tangan sehingga membuat petugas
lebih mudah mematuhinya.
Selain itu, salah satu cara mudah untuk meningkatkan
kepatuhan adalah dengan menyediakan botol kecil handrub
antiseptik untuk setiap petugas. Pengembangan produk di mulai
dari observasi bahwa teknik pencucian tangan yang tidak layak
serta rendahnya kepatuhan akan menjadikan tidak efektifnya
POKJA SKP
rekomendasi untuk menjaga kebersihan tangan. Pemakaian
handrub antiseptik yang murah dengan pembuatannya yang
mudah dapat meminimalisasi banyak faktor yang menghambat
penerapan panduan yang telah direkomendasikan. Sebagai
tambahan, handrub lebih efektif dibanding mencuci tangan
dengan sabun biasa atau sabun antiseptik karena dapat
disediakan diberbagai tempat sesuai jumlah yang dibutuhkan,
tidak memerlukan sumber air, waktu lebih singkat dan kurang
menimbulkan iritasi kulit (tidak kering, pecah-pecah atau
merekah).
Dengan demikian, handrub antiseptik dapat menggantikan
proses cuci tangan dengan sabun dan air sebagai prosedur utama
untuk meningkatkan kepatuhan (Larson et al. 2000 ; Pittet et al.
2000). Penyediaan handrub bagi meningkatkan praktik
kebersihan tangan untuk jangka panjang. Tidak cukup dengan
hanya menyediakan dispenser handrub antiseptik (Muto dkk
2000).
Cara kedua adalah menganjurkan para petugas menggunakan
produk perawatan tangan (lotion pelembab dan cream) untuk
membantu mencegah iritasi kulit dan dermatitis kontak yang
berhubungan dengan seringnya mencuci tangan, terutama
dengan sabun dan deterjen yang mengandung agen antiseptik.
Tidak hanya petugas menjadi puas akan hasilnya, namun yang
terpenting, pada penelitian oleh McCormick et al. (2000), kondisi
kulit yang lebih baik karena penggunaan lotion tangan
menghasilkan 50% peningkatan frekuensi pencucian tangan.
Meskipun meningkatkan kemampuan kepatuhan untuk menjaga
kebersihan tangan dengan panduan sulit, sejumlah program dan
institusi mulai mencapai keberhasilan. Kunci keberhasilan
berasal dari berbagai intrvensi yang melibatkan perubahan
perilaku, pendidikan kreatif, monitoring dan evaluasi, dan lebih
penting adalah keterlibatan supervisor sebagai role model serta
dukungan pimpinan.
POKJA SKP
H. Hal-Hal yang Harus Diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan
Tangan
1. Jari Tangan
Penelitian membuktikan bahwa daerah di bawah kuku (ruang
subungual) mengandung jumlah mikroba tertinggi (McGinley,
Larson dan Leydon 1988). Beberapa penelitian baru-baru ini telah
memperlihatkan kuku yang panjang dapat berperan sebagai
resevoar untuk bakteri Gram negatif (P. aeruginosa), jamur dan
patogen lain (Hedderwick et al. 2000). Kuku panjang, baik yang
alami maupun buatan, lebih mudah melubangi sarung tangan
(Olsen et al. 1993). Oleh karena itu, kuku harus dijaga tetap
pendek, tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari.
2. Kuku Buatan
Kuku buatan ( pembungkus kuku, ujung kuku, pemanjang
akrilik ) yang dipakai oleh petugas kesehatan dapat berperan dalm
infeksi nosokomial (Hedderwick et al. 2000 ). Selain itu, telah
terbukti bahwa kuku buatan dapat berperan sebagai reservoar
untuk bakteri Gram negatif, pemakaiannya oleh petugas
kesehatan harus dilarang.
3. Cat kuku
Penggunaan cat kuku saat bertugas tidak diperkenankan.
4. Perhiasan
Penggunaan perhiasan (cincin, gelang asesoris) saat bertugas
tidak diperkenankan.
POKJA SKP
BAB IV
DOKUMENTASI
Audit Hand Hygieneke seluruh karyawan dilakukan oleh Tim SKP

setiap bulan dan dilaporkan setiap 3 bulan sekali. Pendokumentasian
hasil audit Hand Hygiene dilakukan oleh IPCN.
POKJA SKP
BAB V
PENUTUP
Panduan kebersihan tangan sangat penting untuk meningkatkan

kewaspadaan setiap pekerja rumah sakit agar selalu terhindar dari
infeksi-infeksi yang mungkin terjadi. Diharapkan agar buku ini
menjadi acuan bagi pihak manajemen dan setiap petugas dalam
meningkatkan kesadaran akan kebersihan tangan dalam upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi di RS MM INDRAMAYU
POKJA SKP
DAFTAR PUSTAKA
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia bekerjasama dengan

PERDALIN RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, Jakarta (2011), Pedoman
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya
POKJA SKP
PANDUAN PENGURANGAN PASIEN RESIKO JATUH
RS MM INDRAMAYU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan
untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk
kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar.
Diperkirakan 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian
cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat
rumah sakit, rata rata tingkat insiden setahunan sekitar 1,4
kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami
risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya diharapkan dapat
menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta
meningkatkan pelayanan klinis dan kepuasan pasien. Untuk itu
diperlukan pemahaman dalam mengimplementasikan factor risiko
jatuh, pencegahan, dan penanganannya.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya kejadian
tidak diharapkan (KTD), atau kejadian nyaris cedera (KNC),
terkait dengan proses pelayanan kesehatan kepada pasien.
2. Tujuan Khusus
Sebagai pengendalian mutu sasaran keselamatan pasien
diantaranya:
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
2) Meningkatkan akuntabilitas.
3) Menurunnya kejadian nyaris cedera dan kejadian yang
tidak diharapkan.
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan.
POKJA SKP
5) Mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dan
mengoptimalisasi penggunaan assesmen jatuh untuk
menentukan kategori risiko jatuh. Sehingga dapat
mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman
factor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya
dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien serta
menurunkan biaya kesehatan.
6) Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko
Jatuh, Pencegahan dan Penanganannya.
C. Ruang Lingkup Pedoman Pelayanan

Ruang lingkup penulisan pedoman identifikasi pasien meliputi :
1. BAB I Pendahuluan
2. BAB II Standar Ketenagaan
3. BAB III Standar Fasilitas
4. BAB IV Tata Laksana Pelayanan
5. BAB V Logistik
6. BAB VI Keselamatan Pasien
7. BAB VII Keselamatan Kerja
8. BAB VIII Pengendalian Mutu
9. BAB IX Penutup
D. Batasan Operasional
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada dilantai,
sehingga memungkinkan pasien mengalami cidera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cidera.
E. Landasan Hukum
1. Surat Keputusan Direktur RS MM INDRAMAYU Nomor: Kep/
tentang Kebijakan sasaran keselamatan pasien di RS MM
INDRAMAYU
2. Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien.
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Savety), Depkes 2006.
POKJA SKP
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia yang berperan dalam menentukan
keselamatan pasien khususnya pasien risiko jatuh RS MM
INDRAMAYU adalah semua tenaga kesehatan yaitu dokter, perawat,
ahli gizi, bidan. Sedangkan tenaga non kesehatan adalah semua
karyawan RS MM INDRAMAYU Tenaga tersebut harus memiliki
komitmen mengutamakan patien safety dalam semua prosedur
tindakan medis secara konsekuen.
Sumber daya manusia tersebut bertugas di IGD, Instalasi rawat inap,
Instalasi rawat jalan, OK dan staf rumah sakit.
POKJA SKP
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Instalasi rawat inap

1. Alat pencatatan meliputi : formulir/format penilaian pasien
resiko jatuh dan insiden pasien jatuh, monitoring dan evaluasi
pasien jatuh, gelang identitas pasien resiko jatuh yang
berwarna kuning.
2. SPO pasien jatuh rawat inap, SPO assesmen pasien
risikojatuh, SPO langkah-langkah pecegahan dan
pengamanan pasien risiko jatuh, serta buku panduan pasien
risiko jatuh.
POKJA SKP
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Prosedur assesmen pasien resiko jatuh

1. Perawat melakukan pemeriksaan atau penilaian pasien yang
beresiko jatuh pada saat pasien masuk ruang perawatan.
2. Penilaian menggunakan skala morse (pasien dewasa) dan
skala humpty dumpty (pasien anak).
3. Perawat melaporkan hasil penilaian kepada dokter untuk
penanganan selanjutnya.
4. Apabila pasien diindikasi berisiko jatuh maka perawat
memasang gelang berwarna kuning. Maka perawat
menempatkan pasien yang berisiko jatuh pada ruangan yang
telah ditentukan seperti : tempatkan ruangan pasien dekat
dengan ruangan jaga perawat, tempat tidurnya rendah, roda
tempat tidur terkunci, dan pengaman kanan kiri terpasang
,bel pasien terjangkau,pasang tanda resiko jatuh pada tempat
tidur pasien.
5. Perawat melakukan penilaian ulang pada pasien berisiko
jatuh skala tinggi dan skala sedang, setelah pasien diberi
tindakan oleh dokter ruangan (pemberian obat)
6. Hasil penilaian dimonitor dan evaluasi apakah terjadi
perubahan kondisi pasien. Monitoring pasien risiko jatuh
tinggi dan sedang perawat mengawasi minimal 1 kali
pergantian shif jaga perawat atau dievaluasi setiap 8 jam, bila
ada perubahan kondisi.
7. Hasil penilaian didokumentasikan dalam form rekam medis
pasien
B. Prosedur pasien jatuh rawat inap

1. Apabila Insiden jatuh terjadi diruang rawat inap, baik KTD
atau KNC, maka perawat bertanggung jawab dalam
mengidentifikasi. Dan segera ditindaklanjuti untuk
mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan.
POKJA SKP
2. Mengisi formulir insiden yang bersifat rahasia.
3. Melaporkan kejadian kepada kepala ruangan, Kepala ruangan
segera memeriksa laporan dan melakukan grading resiko dari
insiden yang dilaporkan, hasil grading digunakan untuk
menentukan bentu investifigasi dan analisa yang akan
dilakukan.
4. Hasil pemeriksaan dilaporkan ke kainstalwatnap, dan PMKP-
RS laporan maksimal 2x24 jam atau akhir jam kerja/shift
(jangan menunda laporan).
C. Prosedur langkah-langkah pencegahan dan pengamanan

pasien resiko jatuh
1. Perawat segera memeriksa pasien setelah pasien masuk
ruang perawatan
2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk
menentukan evaluasi lebih lanjut
3. Perawatan mengikuti tatalaksana penilaian risiko jatuh
a. Untuk pasien risiko Jatuh rendah :
 Tidak dilakukan intervensi
b. Untuk pasien risiko jatuh sedang :
a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
b) Keselamatan lingkungan : rapihkan dan jauhkan
barang-barang disekitar tempat tidur yang
menghalangi jalan, biarkan pintu terbuka.
c) Tempat tidur posisikan rendah, pasang pembatas
tempat tidur dan roda tempat tidur terkunci
d) Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap
2 jam) : tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara
teratur.
e) Perawat memberikan edukasi mengenai risiko jatuh
dan upaya pencegahannya kepada pasien dan pihak
keluarga
f) Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak
licin
POKJA SKP
c. Untuk pasien risiko Jatuh Tinggi :
a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning.
b) Keselamatan lingkungan : rapihkan dan jauhkan
barang-barang disekitar tempat tidur yang
menghalangi jalan, biarkan pintu terbuka.
c) Pindahkan kamar pasien lebih dekat ruang jaga
perawat (nurse station), tempat tidur posisikan rendah,
pasang pembatas tempat tidur dan roda tempat tidur
terkunci
d) Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif,
gunakan tali pengaman (non-emergency restraint),
lakukan pemeriksaan neurologi dan tanda vital
e) Monitor kebutuhan pasien secara berkala minimal 1
jam.
f) Perawat membantu pasien seperti : tawarkan ke
belakang (kamar kecil) secara teratur.
g) Perawat memberikan edukasi mengenai risiko jatuh
dan upaya pencegahannya kepada pasien dan pihak
keluarga
POKJA SKP
BAB V
LOGISTIK
Proses perencanaan alat dan pengadaan alat mengajukan ke

komando atas secara rutin dilakukan setiap bulan sedangkan proses
pendistribusian berdasarkan pengajuan unit kerja.
POKJA SKP
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Sasaran Keselamatan Pasien

1. Pasien risiko jatuh rawat inap
a. Melakukan proses assesmen awal dan proses assesmen
ulang terhadap pasien.
b. Melakukan pemasangan gelang kuning pada pasien yang
berisiko tinggi.
c. Melakukan langkah-langkah pencegahan dan pengamanan
bagi pasien yang dianggap berisiko jatuh.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi berkala terhadap
keberhasilan pengurangaan cedera akibat jatuh.
e. Kebijakandanprosedurpasienjatuh
POKJA SKP
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
A. Keselamatan Dan Keamanan

1. Melaksanakan Identifikasi daerah yang berisiko dari aspek
gedung & fasilitas.
2. Melaksanakan pemberian identitas kepada staf, pengunjung,
vendor dan area beresiko.
3. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada pasien, keluarga,
staf dan pengunjung.
4. Melaksanakan pengendalian lingkungan selama masa
pembangunan dan renovasi.
5. Melaksanakan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien.
6. Melaksanakan proteksi kehilangan dan kerusakan dari
fasilitas.
7. Memastikan bahwa rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok.
8. Memastikan bahwa badan independen dalam fasilitas
pelayanan mematuhi program keselamatan dan keamanan,
bahan berbahaya, manajemen keadaan darurat, pengamanan
kebakaran.
B. Perlindungan Kesehatan Karyawan

1. Memeriksa kesehatan karyawan baru
2. Melakukan monitoring Efek radiasi.
3. Melakukan pemeriksaan tenaga kerja area pelayanan (Klinikal
dan keperawatan)
4. Melakukan Imunisasi dan vaksinisasi
5. Menangani kesehatan akibat kerja :
a. Kecelakaan akibat benda tajam
b. Kecelakaan akibat B3 (Bahan Berbahaya dan
Beracun)
c. Kecelakaan akibat lainnya
6. Menangani Kesehatan lingkungan tempat kerja
POKJA SKP
7. Mengelola lingkungan tempat kerja beresiko terhadap
Pencahayaan, kebisingan, kualitas udara, dan sarana fisik
penunjang kerja
8. Menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan atau komponen utk fasilitas
fisik.
POKJA SKP
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
A. Indikator Mutu pasien risiko jatuh

1. Tercapainya penurunan jumlah persentase pasien jatuh.
2. Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan terhadap pasien
risiko jatuh.
3. Terlaksananya sistim pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien jatuh
4. Terlaksananya identifikasi setiap prosedur tindakan seperti
assasmem awal, assesmen ulang, langkah-langkah
pencegahan dan pengamanan, monitiring dan evaluasi,
terhadap pasien risiko jatuh.
POKJA SKP
BAB IX
PENUTUP
Demikian Panduan pasien risiko jatuh disusun sebagai acuan

dalam pembuatan program kerja dan kegiatan selanjutnya di
Instalasi Rawat Inap RS MM INDRAMAYU
Indramayu, 2015
RS MM INDRAMAYU
Direktur
dr.Suwardi Astradipura, MARS
POKJA SKP
IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SPO/SKP/01.0
1/01/I/2017 - ½
Ditetapkan/ Disahkan oleh :
DIREKTUR RSUD PANTURA M.A.
Tanggal Terbit : SENTOT PATROL
SPO
03-01-2017
dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi pasien yang meninggal adalah suatu
proses mengidentifikasi pasien meninggal dengan
benar dengan cara mencocokan dengan gelang
PENGERTIAN
pasien dan berkas rekam medis serta pemberian
kartu identitas jenazah sebagai bagian dari proses
verifikasi kematian.
1. Memastikan identitas pasien yang meninggal.
TUJUAN
2. Tidak terjadi kesalahan Identitas Jenazah
Keputusan Direktur RSUD Pantura M.A. Sentot
Patrol No: 440/1072 a – RSUDPMAS/2016 tentang
KEBIJAKAN Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional
(SPO) Pelayanan Dan Keselamatan Pasien Pada
RSUD Pantura M.A. Sentot Patrol
1. Pasien yang meninggal harus dilakukan
verifikasi identitas dengan cara :
a. Lakukan pencocokan pada gelang dan status
pasien, yaitu :
- Nama Jenazah
- Nomor Rekam Medis
b. Lakukan verifikasi identitas jenazah dengan
keluarga pasien.
c. Jika keluarga tidak ada lakukan verifikasi
PROSEDUR jenazah pada minimal 2 orang petugas.
d. Jika jenazah tidak dikenal lakukan
pemberian identitas dengan menggunakan
Tn. X/Ny. X
2. Setelah pasien yang meninggal dilakukan
perawatan jenazah dan sudah diketahui
identitasnya maka diberikan Kartu Identitas
Jenazah yang berisi :
a. Nama Jenazah
b. Nomor Rekam Medik
POKJA SKP
IDENTIFIKASI PASIEN MENINGGAL

SPO/SKP/01.0
1/01/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
c. Jenis Kelamin
d. Tanggal/Jam Meninggal
e. Asal Ruangan
f. Jenazah Infeksius/Non Infeksius
g. Nama Penanggung Jawab/Keluarga
h. Alamat
3. Siapkan kartu Identitas Jenazah pada kaki atau
jari tangan jenazah dan lampirkan pada
anggota badan, lalu lepaskan gelang yang
masih dipasang dengan cara di gunting.
4. Tuliskan identitas pasien pada kartu identitas
jenazah dan arsipkan pada berkas rekam medis
5. Salinan pertama Surat Kematian harus
PROSEDUR ditempelkan pada kain penutup jenazah,
salinan kedua untuk mengurus pemakaman
dan salinan ketiga disimpan pada berkas rekam
medis.
6. Jenazah dibawa ke kamar jenazah dan lakukan
serah terima jenazah dengan petugas kamar
jenazah.
7. Kemudian lakukan serah terima ke keluarga
pasien dan berikan salinan surat kematian
untuk pemakaman
8. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah saat
jenazah diantar ke ruang jenazah harus
ditemani oleh perawat atau bidan.
1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT 3. Instalasi Gawat Darurat
TERKAIT 4. Infokes dan Rekam Medis
5. Tata Usaha Urusan Dalam
POKJA SKP
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK SADAR ATAU
TANPA TANDA PENGENAL

SPO/SKP/01.0
2/02/I/2017 - ½
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur
konfirmasi identitas pasien untuk ketepatan
PENGERTIAN identifikasi agar tidak terjadi kesalahan dan agar
sesuai dengan identitas yang ada di dalam rekam
medik.
Menghindari kesalahan medis yang dapat
TUJUAN berakibat kejadian yang tidak diharapkan pada
pasien (patient safety).
Patrol No: 440/1072 a – RSUDPMAS/2016 tentang
1. Persiapan
a. Penampilan petugas administrasi rawat inap
b. Periksa kerapihan pakaian seragam dan
atribut
c. Cuci Tangan
d. Pakai APD
e. Siapkan gelang identifikasi , warna biru
muda untuk laki-laki dan merah muda
untuk perempuan
PROSEDUR 2. Diupayakan bila memungkinkan pasien tanpa
tanda pengenal harus menggunakan gelang
pengenal.
3. Bila tidak dapat menggunakan gelang, maka
dipasang foto pasien yang ditempel disampul
lembar rekam medis, beserta data lengkap
lainnya.
4. Jika terdapat ≥2 pasien dengan nama yang
sama di ruang rawat, berikan tanda/label
notifikasi pada rekam medis, tempat tidur
pasien, dan dokumen lainnya.
POKJA SKP
IDENTIFIKASI PASIEN TIDAK SADAR ATAU
TANPA TANDA PENGENAL

SPO/SKP/01.0
2/02/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
UNIT 1. Ruang Watnap
TERKAIT 2. Rekam Medik
POKJA SKP
PEMBERIAN OBAT, DARAH ATAU PRODUK
DARAH, PENGAMBILAN DARAH DAN SPECIMEN
LAIN
SPO/SKP/01.0
3/03/I/2017 - ½
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi pasien merupakan suatu kegiatan
pemberian identitas terhadap pasien yang akan
PENGERTIAN
diberikan layanan atau pengobatan tertentu
sehingga dapat meminimalisir kekeliruan.
1. Mengidentifikasi dengan benar pasien sebelum
pemberian obat, darah atau produk darah,
pengambilan darah dan specimen lain.
2. Mencocokkan layanan atau perawatan dengan
TUJUAN
individu tersebut.
3. Agar hasilnya dipastikan dapat mengatasi
semua permasalahan identifikasi yang mungkin
terjadi.
Patrol No: 440/1072 a – RSUDPMAS/2016tentang
1. Identifikasi Pasien
2. Cuci Tangan
3. Verifikasi identitas
4. Melaksanakan Tindakan
5. Perawat melakukan prosedur :
a. Sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah :
- Periksa dan bandingkan data pada gelang
PROSEDUR pengenal dengan rekam medis,
- Perawat menerapkan prinsip 7 benar yaitu :
benar obat, benar dosis, benar waktu, benar
cara atau rute, benar pasien, benar
informasi dan benar dokumentasi.
b. Sebelum pengambilan darah dan specimen :
- Periksa dan bandingkan data pada gelang
pengenal dengan rekam medis.
POKJA SKP
PEMBERIAN OBAT, DARAH ATAU PRODUK
DARAH, PENGAMBILAN DARAH DAN SPECIMEN
LAIN
SPO/SKP/01.0
3/03/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
- Perawat mengambil darah atau specimen
lain sesuai permintaan dokter kemudian
PROSEDUR memberi identitas nama dan nomor rekam
medik pasien di tabung/botol/tempat
sampel darah atau specimen tersebut.
UNIT
Semua Unit Pelayanan
TERKAIT
POKJA SKP
PENGAMBILAN DARAH DAN SPECIMEN
LAINNYA UNTUK PEMERIKSAAN KLINIS

SPO/SKP/01.0
4/04/I/2017 - ½
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi pasien sebelum pengambilan darah
atau specimen lain merupakan suatu prosedur
PENGERTIAN konfirmasi identitas pasien sebelum mengambil
darah dan specimen lainnya agar tidak terjadi
kesalahan
Agar tidak terjadi kesalahan atau meminimalisir
TUJUAN
kekeliruan
1. Identifikasi Pasien
2. Cuci Tangan
3. Verifikasi identitas
4. Melaksanakan Tindakan
5. Pelaksanaan :
a. Lakukan konfirmasi pada pasien dengan
melihat gelang pasien dan nomor rekam
mediknya
b. Ucapkan salam
“Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam,
Bapak/Ibu “
PROSEDUR c. Sebut nama dan unit kerja anda
‘Saya…….(nama) dari unit
kerja…….(sebutkan )
d. Jelaskan maksud dan tujuan untuk
pengambilan darah atau specimen lainnya
e. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa
pasien dan atau keluarga paham atas
informasi tersebut.
f. Pengambilan darah pada pasien.
g. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
“Terima Kasih atas pengertian dan
kerjasamanya
POKJA SKP
PENGAMBILAN DARAH DAN SPECIMEN
LAINNYA UNTUK PEMERIKSAAN KLINIS

SPO/SKP/01.0
4/04/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
1. IGD
2. Unit Hemodialisa
UNIT 3. Instalasi Rawat Inap
TERKAIT 4. Instalasi Farmasi
5. Instalasi Penunjang Diagnostik
POKJA SKP
PEMASANGAN DAN PELEPASAN GELANG
IDENTITAS PASIEN

SPO/SKP/01.0
5/05/I/2017 - 1/3
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi Pemasangan Gelang adalah suatu
prosedur pemberian identitas berupa gelang
kepada pasien untuk ketepatan identitas, agar
tidak terjadi kesalahan dan sesuai dengan
PENGERTIAN identitas yang ada di Rekam Medik.
Pelepasan Gelang merupakan prosedur pelepasan
gelang pada saat pasien sudah dinyatakan dapat
meninggalkan Rumah Sakit atau pulang
Pemasangan Gelang : memastikan identitas
pasien dengan benar sesuai dengan identitas
pasien tersebut
TUJUAN Pelepasan Gelang : pelepasan gelang pada pasien
karena sudah tidak terikat lagi dengan Rumah
Sakit.
1. Persiapan
b. Periksa kerapihan pakaian seragam
c. Periksa kelengkapan aktribut
Alat-alat :
a. Gelang/Clips Identitas Pasien
 Warna merah muda untuk pasien
perempuan
PROSEDUR  Warna biru muda untuk pasien
laki-laki
 Warna merah untuk pasien yang
memiliki alergi
 Warna kuning untuk pasien
memiliki resiko jatuh
 Warna ungu untuk pasien DNR
b. Berkas Rekam Medis
c. Alat Tulis
POKJA SKP
IDENTITAS PASIEN

SPO/SKP/01.0
5/05/I/2017 - 2/3
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
2. Pelaksanaan :
a. Siapkan gelang/clips identifikasi pasien
yang diperlukan
b. Isi label gelang/clips dengan identitas
pasien sesuai berkas rekam medis
pasien.
c. Ucapkan salam
Bapak/Ibu“
d. Sebut nama dan unit kerja anda
kerja…….(sebutkan )
e. Jelaskan maksud dan tujuan
pemasangan gelang/clips identifikasi
kepada pasien.
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan
keselamatan pasien, saya akan
memasang gelang/clips identifikasi ini
PROSEDUR
pada pergelangan tangan Bapak/Ibu.
Tujuannya adalah untuk memastikan
identitas Bapak/Ibu dengan benar dalam
mendapatkan pelayanan dan pengobatan
selama di rumah sakit ini. Setelah
Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap,
staf kami akan selalu melakukan
konfirmasi identitas dengan meminta
Bapak/Ibu menyebutkan nama, nomor
rekam medis Bapak/Ibu untuk
dicocokkan dengan data pada gelang
identifikasi. Prosedur konfirmasi tersebut
akan selalu dilaksanakan pada saat
pemberian obat, pemberian tranfusi
darah, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi dan bila akan dilakukan
tindakan kedokteran “
POKJA SKP
IDENTITAS PASIEN

SPO/SKP/01.0
5/05/I/2017 - 3/3
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
f. Lakukan verifikasi untuk mengetahui
bahwa pasien dan atau keluarga paham
atas informasi tersebut.
g. Pasangkan gelang/clips identifikasi pada
pergelangan tangan pasien (sesuai
dengan kondisi)
h. Informasikan kepada pasien dan atau
keluarga bahwa gelang/clips identifikasi
ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
“Bapak/Ibu, mohon agar gelang/clips
identitas ini jangan dilepas selama masih
dalam perawatan di RS ini “
i. Ucapkan terima kasih dan sampaikan “
Terima Kasih atas pengertian dan
kerjasamanya “
PROSEDUR 3. Hal yang harus diperhatikan :
a. Bila pasien berada di IGD maka petugas
admisi memasangkan gelang/clips
identifikasi pasien di IGD dan
menyerahkan berkas Rekam Medis
kepada petugas IGD
b. Bila terdapat pasien yang memiliki nama
yang sama maka dilengkapai dengan bin
(nama orangtua) untuk pasien laki-laki
dan binti (nama orangtua) untuk pasien
perempuan.
4. Pelepasan dilakukan oleh perawat ruangan
apabila pasien telah dinyatakan boleh
pulang dan telah menyelesaikan
administrasi.
5. Pelepasan gelang/clips identitas pasien
meninggal dilakukan di kamar jenazah
6. IGD
UNIT
7. Bagian Pendaftaran Rawat Inap
TERKAIT
POKJA SKP
PEMASANGAN GELANG IDENTIKASI PASIEN

SPO/SKP/01.0
6/06/I/2017 - 1/3
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi Pemasangan Gelang adalah suatu
prosedur pemberian identitas berupa gelang
kepada pasien untuk ketepatan identitas, agar
PENGERTIAN tidak terjadi kesalahan dan sesuai dengan
identitas yang ada di Rekam Medik. Gelang
Identifikasi pasien berisi data pasien minimal 2
data (nama pasien dan nomor rekam medis)
Memastikan identitas pasien dengan benar sesuai
TUJUAN
dengan identitas pasien tersebut
1. Persiapan
c. Periksa kelengkapan aktribut
Alat-alat :
d. Gelang/clips Identitas Pasien
 Warna merah muda untuk pasien
perempuan
 Warna biru muda untuk pasien laki-laki
PROSEDUR  Warna merah untuk pasien yang memiliki
alergi
 Warna kuning untuk pasien memiliki
resiko jatuh
 Warna ungu untuk pasien DNR
e. Berkas Rekam Medis
f. Alat Tulis
2. Pelaksanaan :
a. Siapkan gelang/clips identifikasi pasien
yang diperlukan
POKJA SKP

SPO/SKP/01.0
6/06/I/2017 - 2/3
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
a. Isi label gelang/clips dengan identitas pasien
sesuai berkas rekam medis pasien.
b. Ucapkan salam
c. “Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam,
Bapak/Ibu “
d. Sebut nama dan unit kerja anda ‘Saya
…….(nama) dari unit kerja…….(sebutkan )
e. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan
gelang/clips identifikasi kepada pasien.
“Bapak/Ibu, sesuai peraturan keselamatan
pasien, saya akan memasang gelang/clips
identifikasi ini pada pergelangan tangan
Bapak/Ibu. Tujuannya adalah untuk
memastikan identitas Bapak/Ibu dengan
benar dalam mendapatkan pelayanan dan
pengobatan selama di rumah sakit ini. Setelah
Bapak/Ibu berada di ruang rawat inap, staf
kami akan selalu melakukan konfirmasi
identitas dengan meminta Bapak/Ibu
PROSEDUR
menyebutkan nama, nomor rekam medis
Bapak/Ibu untuk dicocokkan dengan data
pada gelang/clips identifikasi. Prosedur
konfirmasi tersebut akan selalu dilaksanakan
pada saat pemberian obat, pemberian tranfusi
darah, pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi dan bila akan dilakukan tindakan
kedokteran“
f. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa
pasien dan atau keluarga paham atas
informasi tersebut.
g. Pasangkan gelang/clips identifikasi pada
pergelangan tangan pasien (sesuai dengan
kondisi)
h. Informasikan kepada pasien dan atau
keluarga bahwa gelang/clips identifikasi ini
harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
POKJA SKP

SPO/SKP/01.0
6/06/I/2017 - 3/3
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
“Bapak/Ibu, mohon agar gelang/clips
identitas ini jangan dilepas selama masih
dalam perawatan di RS ini“
i. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
kerjasamanya “
3. Hal yang harus diperhatikan :
a. Bila pasien berada di IGD maka petugas
PROSEDUR
admisi memasangkan gelang/clips
identifikasi pasien di IGD dan menyerahkan
berkas Rekam Medis kepada petugas IGD.
b. Bila terdapat pasien yang memiliki nama
yang sama maka dilengkapi dengan bin
(nama orangtua) untuk pasien laki-laki dan
binti (nama orangtua) untuk pasien
perempuan.
1. IGD
UNIT
2. Bagian Pendaftaran Rawat Inap
TERKAIT
POKJA SKP
PELEPASAN GELANG IDENTITAS PASIEN

SPO/SKP/01.0
7/07/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Pelepasan Gelang merupakan prosedur pelepasan
PENGERTIAN gelang pada saat pasien sudah dinyatakan dapat
meninggalkan Rumah Sakit atau pulang
Pelepasan Gelang : pelepasan gelang pada pasien
TUJUAN karena sudah tidak terikat lagi dengan Rumah
Sakit.
1. Persiapan
a. Penampilan petugas administrasi rawat
inap
c. Periksa kelengkapan atribut
2. Pelaksanaan :
a. Siapkan alat/gunting yang diperlukan
b. Ucapkan salam
Bapak/Ibu“
c. Sebut nama dan unit kerja anda
PROSEDUR
kerja…….(sebutkan)
d. Jelaskan maksud dan tujuan pelepasan
gelang/clips identifikasi kepada pasien.
e. Ucapkan terima kasih dan sampaikan
kerjasamanya”
3. Pelepasan dilakukan oleh perawat ruangan
apabila pasien telah dinyatakan boleh
pulang dan telah menyelesaikan
administrasi.
4. Pelepasan gelang/clips identitas pasien
meninggal dilakukan di kamar jenazah
UNIT Ruang Rawat Inap
TERKAIT
POKJA SKP
GELANG IDENTIFIKASI
PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

SPO/SKP/01.0
8/08/I/2017 - ½
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur
PENGERTIAN pencocokan identitas pasien dengan identitas yang
ada di dalam rekam medik.
Menghindari kesalahan identitas bayi dan orang
TUJUAN
tua bayi sehingga tidak terjadi bayi tertukar.
1. Persiapan
b. Periksa kerapihan pakaian seragam dan
atribut
c. Siapkan gelang/clips identifikasi untuk bayi
(warna biru muda untuk bayi laki-laki dan
merah muda untuk bayi perempuan)
d. Cuci tangan
e. Pasang APD
2. Pelaksanaan
PROSEDUR
a. Isi label gelang/clips sesuai identifikasi
pasien, pasang gelang/clips ditangan kanan,
jika tidak memungkinkan di tangan kiri atau
kaki bayi setelah bayi lahir.
b. Tulis nama ibu bayi pada gelang/clips
pengenal untuk bayi baru lahir (bayi Ny…..)
c. Daftarkan dan minta Nomor Rekam Medik
bayi baru lahir ke Rekam Medik kemudian
tulislah di gelang/clips identitas bayi.
POKJA SKP
GELANG IDENTIFIKASI
PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS

SPO/SKP/01.0
8/08/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
d. Untuk bayi yang kembar di gelang/clips
diberi huruf 1 dan 2 dibelakang nama bayi
PROSEDUR Ny…. Contoh: bayi Ny. Indri 1 & bayi Ny.
Indri 2. untuk membedakan bayi pertama
dan bayi kedua.
1. Ruang Perinatologi
UNIT 2. Ruang Kebidanan
TERKAIT 3. Ruang OK
4. Rekam Medis.
POKJA SKP
KOMUNIKASI EFEKTIF

SPO/SKP/02.0
1/09/I/2017 - 1/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Komunikasi efektif adalah suatu usaha atau
kegiatan antar dokter, perawat/petugas kesehatan
untuk menyampaikan dan menerima
berita/perintah secara lisan, tertulis maupun via
PENGERTIAN
telepon. Komunikasi efektif juga dilakukan untuk
mengurangi kesalahan pada saat pelaporan
kembali hasil pemeriksaan kritis dan hasil
laboratorium klinik cito.
1. Menjamin penyampaian dan penerimaan
berita/perintah tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas dan dipahami oleh pihak-pihak terkait
dalam rangka peningkatan keselamatan
pasien.
2. Menunjang pelaksanaan administrasi pasien
TUJUAN
dengan benar.
3. Memastikan pasien sudah mendapatkan
terapi/perawatan yang benar.
4. Menghindari kesalahan medis yang dapat
berakibat kejadian yang tidak diharapkan pada
pasien (pasien safety).
1. Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan/via telepon dengan Catat, Baca Kembali
PROSEDUR dan Konfirmasi Ulang (CABAK) terhadap
perintah yang diberikan, agar suatu
komunikasi yang efektif dapat tercapai, maka :
POKJA SKP
KOMUNIKASI EFEKTIF

SPO/SKP/02.0
1/09/I/2017 - 2/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
a. Catat Perawatan/dokter jaga/petugas
medis lain setelah menerima instruksi baik
lisan dan via alat komunikasi atau hasil
pemeriksaan harus Catat lengkap pada
rekam medis :
- Isi Perintah
- Nama pemberi perintah
- Nama penerima perintah
- Tanggal dan jam
a. Baca kembali :
1) Instruksi baik lisan dan via alat
komunikasi atau hasil pemeriksaan yang
disampaikan harus ditulis pada berkas
rekam medis. Dikonfirmasi ulang pada
saat DPJP Visite instruksi harus dicek
kembali oleh DPJP kemudian
ditandatangani pada kolom cap
konfirmasi (stempel “read back”).
PROSEDUR Apabila dokter DPJP sedang tidak ada
ditempat maka cap konfirmasi dapat
ditandatangani oleh dokter pengganti
yang ditunjuk oleh dokter DPJP.
Tanggal : Tanggal :
…………… …………
Jam :
……………….. Jam :
………………
Penerimaan Pemberian
instruksi Instruksi Diisi oleh
dokter
pemberi
instruksi
(…………………) (………………….)
POKJA SKP
KOMUNIKASI EFEKTIF

SPO/SKP/02.0
1/09/I/2017 - 3/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
komunikasi atau hasil pemeriksaan di
baca ulang/di eja dan waspadai nama-
nama obat yang NORUM/LASA (Nama
Obat Rupa Sama/Look Like Sound Like)
seperti :
- Aminophilin 200 mg – Amitriptyline 25
mg
- Acyclovir 200 mg – Acyclovir 400 mg
komunikasi atau hasil pemeriksaan
Nama-nama obat atau tindakan yang
tidak jelas akan di eja dengan ejaan
alphabet yang sudah di standarisasi :
Kode
Huruf Huruf Kode Alfabet
Alfabet
A Alfa N November
PROSEDUR B Beta O Oscar
C Charlie P Papa
D Delta Q Quebec
E Echo R Romeo
F Fanta S Sierra
G Golf T Tanggo
H Hotel U Uniform
I India V Victor
J Juliet W Whiskey
K Kilo X X-ray
L Lima Y Yankee
M Mike Z Zulu
b. Konfirmasi ulang
Instruksi baik lisan dan via alat komunikasi
atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
pemberi perintah atau yang menyampaikan
hasil pemeriksaan.
POKJA SKP
KOMUNIKASI EFEKTIF

SPO/SKP/02.0
1/09/I/2017 - 4/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
2. Perawat/dokter jaga akan melaporkan kondisi
pasien dengan sistem SOAP (Subjective-
Objective-Assessment-Planning)
- Subjective : Gejala yang dikeluhkan pasien
PROSEDUR - Objective : Tanda-tanda/gejala yang
ditemukan pada pasien
Assessment : Diagnosis pasien terkini
- Planning : Rencana Tindakan Lanjut/Apa
yang perlu/akan dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini
UNIT Semua Unit Kerja
TERKAIT
POKJA SKP
KOMUNIKASI LISAN

SPO/SKP/02.0
2/10/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
PENGERTIAN
telepon. Komunikasi efektif juga dilakukan untuk
laborlatorium klinik cito.
pasien.
TUJUAN
dengan benar.
pasien (pasien savety).
1. Perintah/instruksi lengkap lisan secara
langsung dicatat oleh perawatan/dokter
jaga/petugas medis lain (si penerima perintah).
PROSEDUR 2. Perintah/instruksi lengkap lisan secara
langsung di baca ulang oleh perawatan/dokter
jaga/petugas medis lain (si penerima perintah).
POKJA SKP
KOMUNIKASI LISAN

SPO/SKP/02.0
2/10/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
3. Perintah/instruksi dari hasil tes lengkap lisan
secara langsung di konfirmasi ulang oleh si
pemberi perintah (Dokter/petugas medis dari
penunjang)
4. Perawat/dokter jaga/petugas medis tetap
mengutamakan komunikasi secara tertulis.
UNIT 2. Instalasi Rawat Jalan
TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Seluruh unit pelayanan
POKJA SKP
KOMUNIKASI LISAN VIA TELEPON

SPO/SKP/02.0
3/11/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
PENGERTIAN
telepon. komunikasi efektif juga dilakukan untuk
laborlatorium klinik cito.
pasien.
TUJUAN
dengan benar.
pasien (pasien savety).
1. Lakukan verifikasi terhadap komunikasi
lisan/via telepon dengan Catat, Baca dan
Konfirmasi (CABAK)
PROSEDUR 2. Catat lengkap perintah lisan/via telepon pada
rekam medis
- Isi Perintah
- Nama pemberi perintah
POKJA SKP
KOMUNIKASI LISAN VIA TELEPON

SPO/SKP/02.0
3/11/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
- Nama penerima perintah
- Tanggal dan jam
3. Bacakan isi perintah lisan/via telepon dan
laporan hasil pemeriksaan penunjang
diagnostik di baca ulang dan di eja,waspadai
nama-nama obat yang NORUM/LASA.
4. Konfirmasi ulang perintah lisan/via telepon
atau hasil pemeriksaan kepada pemberi
PROSEDUR perintah.
5. Laporkan kondisi pasien dengan teknik SBAR
- Situasi (Situasi)
- Backgroud (Latar Belakang)
- Assessment
- Recommendation (Rencana Lanjut).
6. Dokumentasikan perintah lisan/via telepon di
Rekam medis dengan cap Konfirmasi (READ
BACK)
TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Seluruh unit pelayanan
POKJA SKP
PENGELOLAAN OBAT YANG PERLU PERHATIAN
KHUSUS (HIGH ALERT MEDICATION,
LASA/NORUM)
SPO/SKP/03.0
1/12/I/2017 - 1/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Suatu kegiatan tatacara penanganan obat-obatan
dengan perhatian khusus, baik ditinjau dari
keamanan, sifat obat dan penyimpanan terhadap
PENGERTIAN
obat-obatan yang perlu diwaspadai yang sering
menyebabkan terjadinya kesalahan serius jika
obat digunakan secara tidak tepat.
1. Prosedur ini dibuat untuk meningkatkan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai.
TUJUAN 2. Prosedur ini dibuat untuk memastikan
keselamatan dan keamanan pasien selama
pasien mendapat kelas terapi pengobatan.
a. Untuk obat-obat Narkotika dan Psikotropika
 Aping +/ TTK S1 menyimpan obat Narkotika
dan Psikotropika didalam almari khusus
terkunci dan kunci dipegang oleh Apoteker
Penanggungjawab.
 Aping +/ TTK S1 meletakkan dan
menyimpan kartu stok didalam almari
untuk memantau jumlah pemasukan dan
pengeluaran obat serta memantau tanggal
kadaluwarsa obat.
PROSEDUR  Pada saat Aping +/ TTK S1 mengambil obat
Narkotika dan Psikotropika didalam almari,
Aping +/ TTK S1 harus mencatat nama dan
jenis obat yang diambil serta waktu saat
pengambilan obat didalam kartu stok.
 Apoteker Penanggungjawab membuat
laporan pemakaian obat Narkotika dan
Psikotropika yang dibuat maksimal tanggal
15 berikutnya setiap bulan dan diserahkan
kepada Sudinkes wilayah setempat, Badan
POM deputi Napza.
POKJA SKP
LASA/NORUM)
SPO/SKP/03.0
1/12/I/2017 - 2/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
b. Untuk obat-obat Kemoterapi

 Aping +/ TTK S1 menyimpan obat untuk
Kemoterapi didalam almari terkunci sesuai
dengan sifat obat.
kadaluarsa obat.
 Pada saat Aping +/ TTK S1 mengambil obat
Kemoterapi didalm almari, harus mencatat
nama dan jenis obat yang diambil serta
waktu saat pengambilan obat didalm kartu
stok.
 Aping +/ TTK S1 membuat laporan
pemakaian obat Kemoterapi setiap bulannya
dan diserahkan kepada APJ.
PROSEDUR
c. Untuk obat-obat Keras/Parenteral
 Aping +/ TTK S1 menyimpan obat keras
berdasarkan kestabilan jenis masing-
masing obat, disesuaikan apakah disimpan
pada suhu kamar atau lemari pendingin.
kadaluarsa obat.
d. Untuk obat-obat Elektrolit konsentrat
Terdiri dari obat-obat yang sering digunakan
dalam keadaan darurat karena berkaitan
dengan keselamatan pasien, contohnya Natrium
Klorida lebih pekat dari 0,9%, Magnesium
Sulfat 50% atau lebih pekat, natrium
Bikarbonat.
POKJA SKP
LASA/NORUM)
SPO/SKP/03.0
1/12/I/2017 - 3/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
 Aping +/ TTK S1 memberi label yang jelas
(dengan menggunakan huruf balokdengan
warna menyolok) pada obat elektrolit
konsentrat pada tempat penyimpanan.
 Aping +/ TTK S1 menyimpan obat-obat
elektrolit konsentrat pada unit pelayanan
yang harus diberikan label yang jelas dan
disimpan pada tempat terpisah dari obat-
obatan yang lain
e. Untuk obat-obat High Cost
 Aping +/ TTK S1 menyimpan obat kelas ini
dialmari khusus dan memegang kuncinya.
kadaluarsa obat.
 Aping +/ TTK S1 secara berkala mengecek
PROSEDUR jumlah maupun tanggal kadaluarsa obat
kelas ini.
 Aping +/ TTK S1 memberikan penandaan
khusus warna merah ditempat
penyimpanannya.
 Aping +/ TTK S1 merapikan dan
menyimpan obat-obatan kelas ini sesuai
dengan aturan pergudangan FIFO dan
FEFO
 Aping +/ TTK S1 membuat daftra obat-
obatan baik yang aman maupun yang harus
diwaspadai.
 Apoteker penanggungjawab membatasi
akses masuk dimana hanya Aping +/ TTK
S1 yang boleh masuk kedalam tempat
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
untuk mencegah pemberian yang tidak
sengaja atau kurang hati-hati (restricted
area)
POKJA SKP
LASA/NORUM)
SPO/SKP/03.0
1/12/I/2017 - 4/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
f. Untuk obat-obat Look a Like atau Sound a
Like Errors
Ditujukan untuk mencegah bunyi nama obat
yang kedengarannya sama tetapi berbeda
dalam penggunaannya.
 Aping +/ TTK S1 menulisakan dan
mengucapkan dengan benar ketika
mengkomunikasikan informasi dalam
pengobatan. Buat pendengar tersebut
PROSEDUR
mengulang kembali pengobatan tersebut
unutk menyakinkan mereka mengerti
dengan benar.
 Tempat pelayanan obat-obatan yang terlihat
mirip kemasannya dan konsentrasinya
berbeda tidak boleh diletakkan didalm 1 rak
dan label masing-masing obat dan
konsentrasi dengan huruf balok yang
menyolok.
1. Komite Medik.
2. Instalasi Farmasi.
UNIT
3. Rawat Inap.
TERKAIT
4. Kamar Bedah.
5. YanMed.
POKJA SKP
PENANGANAN OBAT-OBATAN
YANG PERLU KEWASPADAAN TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATION, LASA/NORUM)
SPO/SKP/03.0
2/13/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Suatu kegiatan tatacara penanganan obat-obatan
dengan perhatian khusus, baik ditinjau dari
keamanan, sifat obat dan penyimpanan terhadap
PENGERTIAN
obat-obatan yang perlu diwaspadai yang sering
menyebabkan terjadinya kesalahan serius jika
obat digunakan secara tidak tepat.
Penanganan atau Pengelolaan Obat yang perlu
diwaspadai (High Alert) dalam rangka
TUJUAN
meningkatkan Kewaspadaan terhadap
Keselamatan Pasien.
a. Obat yang mempengaruhi darah : Inviclot
Inj 0,6 ml Amp, Simarc 2 MG Tab, Levonox
Inj 0,6 ml Amp, Streptase Inj 1.500.000 iu
Vial
b. Antidiabetik Parenteral : Humulin R Inj
100 ui/ml Vial, Humulin N Inj 100 ui/ml
Vial, Humulin 30/70 Inj 100 ui/ml Vial,
Lantus Inj 100 ui/ml Vial, Novomix Inj 100
ui/ml Flexpen, Sansulin Inj 100 ui/ml
Amp
PROSEDUR c. Vasokonstriktor : Epineprine/Adrenalin Inj
1 MG/ml, Levosol Inj 8 MG Amp.
d. Obat Kontras : Omnipaque 300/50 ml
e. Penghambat Neuromuskular : Tracrium Inj
50 MG/5 ml, Tramus Inj 50 MG/5 ml,
Notrixum Inj 50 MG/5 ml, Roculax Inj 10
MG Amp.
f. Analgesic Narkotik : Fentanyl Inj 0,785
MG/ml, Morphin Inj 10 MG, Pethidin Inj
Amp
POKJA SKP
PENANGANAN OBAT-OBATAN
YANG PERLU KEWASPADAAN TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATION, LASA/NORUM)
SPO/SKP/03.0
2/13/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Pelabelan :
Beri label yang jelas pada obat-obatan yang harus
diwaspadai :
1. Untuk High Alert berwarna Merah.
2. Untuk LASA/Norum berwarna Kuning.
Penyimpanan :
1. Depo Rawat Jalan, IGD, Rawat Inap, dan
Kamar Operasi.
2. Ruang Perawatan Rawat Inap dan Trolly
Emergency Ruang Perawatan Rawat Inap.
3. Hemodialisa.
4. Radiologi.
Pemberian :
1. Pemberian berdasarkan Resep dokter.
2. Pemberian obat kepada Pasien oleh Perawat
PROSEDUR menerapkan Prinsip 7 (tujuh) benar, yaitu (1.
Benar obat, 2. Benar dosis, 3. Benar waktu, 4.
Benar cara/rute, 5. Benar Pasien, 6. Benar
informasi, 7. Benar dokumentasi).
3. Pemberian Elektrolit Pekat dilakukan
pengecekkan ganda :
a. Dilakukan oleh petugas yang berwenang
untuk menginstruksikan, meresepkan atau
memberikan obat antara lain, Perawat, Ahli
Farmasi, dan Dokter.
b. Dilakukan oleh petugas yang berwenang,
Teknisi atau Perawat lain (petugas tidak
boleh sama dengan pengecek pertama).
4. Pemberian Elektrolit Pekat dilakukan
pengenceran oleh Petugas Farmasi atau
Petugas lain yang Kompeten.
1. Komite Medik.
2. Instalasi Farmasi.
UNIT
3. Rawat Inap.
TERKAIT
4. Kamar Bedah.
5. YanMed.
POKJA SKP
CHECK IN

SPO/SKP/04.0
1/13/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Check in adalah saat pasien sampai di area
penerimaan pasien dilakukan konfirmasi
pemeriksaan identitas pasien,jenis
PENGERTIAN
operasi,kelengkapan data penunjang operasi serta
Surat Ijin Operasi, Surat Ijin Anestesi dan Inform
Consen yang sudah diisi lengkap.
Untuk memastikan kesiapan operasi, baik secara
TUJUAN administratif maupun medis, guna mencegah
terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD)
1. Cuci tangan
2. Pakai APD
3. Verifikasi identitas pasien
4. Lihat kelengkapan dokumen : seperti Surat
Ijin Operasi, Surat ijin Anestesi.
5. Penandaan area/lokasi operasi (marking site)
6. Cek keadaan umum pasien
PROSEDUR 7. Pemeriksaan pre anestesi
8. Pemberian antibiotik profilaksis bila
diperlukan diberikan satu jam pre op
9. Lihat hasil pemeriksaan penunjang seperti
Laboratorium, Radiologi dll
10. Siapkan perlengkapan khusus alat/implant
11. Persiapan darah
12. Dokumentasikan dalam formulir checklis
UNIT
Instalasi kamar bedah
TERKAIT
POKJA SKP
CHECK OUT

SPO/SKP/04.0
2/14/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Check Out adalah Serah terima perawat anestesi
PENGERTIAN dengan perawat ruangan.
Untuk memastikan setelah pasien operasi, baik
secara administratif maupun medis, guna
TUJUAN
mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan
(KTD)
1. Pakai APD
3. Cek keadaan umum pasien, kesadaran, tanda-
tanda vital
4. Keluhan nyeri
5. Aldrete score (8,9,10)
6. Lihat kelengkapan dokumen pendukung
seperti Foto Rontgen, EKG, USG, CT Scan dan
MRI
7. Golongan darah dan berapa labu yang telah
PROSEDUR diberikan
8. Jenis cairan infus dan tetesannya per menit
9. Kateter urine ada atau tidak, bila ada kapan
tanggal pemasangan, jumlah dan warna
10. Keadaan area luka operasi
11. Drain luka post operasi ada atau tidaknya
jumlahnya berapa buah, letaknya, serta
warna/produksinya
12. Ada atau tidaknya jaringan PA, VC yang harus
diperiksakan
POKJA SKP
CHECK OUT

SPO/SKP/04.0
2/14/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
13. Instruksi post op dokter Bedah dan dokter
PROSEDUR anestesi
14. Dokumentasikan ke dalam checklist
UNIT
Instalasi kamar bedah
TERKAIT
POKJA SKP
SIGN IN

SPO/SKP/04.0
3/15/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Sign in/Verifikasi Pasien Pre Operasi di kamar
persiapan adalah Suatu kegiatan yang dilakukan
PENGERTIAN untuk pengecekan pasien pra operasi meliputi :
Data pasien, persiapan fisik & mental serta
kelengkapan penunjang.
Untuk mencegah terjadinya kekeliruan pasien,
TUJUAN
dokumen medis dan persiapan operasi
1. Cuci tangan
2. Pakai APD
4. Siapkan : Tempat tidur, alas tempat tidur,
pakaian khusus dan tutup kepala.
5. Pindahkan pasien dari tempat
tidur/brancard/kursi dorong ke tempat tidur
khusus
6. Cek keadaan umum pasien : keadaran, tekanan
darah, nadi & suhu
PROSEDUR 7. Cek kelengkapan persiapan operasi :
 Status list (dokumen medis)
 Identitas pasien
 Inform concent
 Jenis dan lokasi operasi
 Persiapan fisik : puasa, lavement, cukur
daerah operasi
 Persiapan obat, alkes dan darah
8. Tanda tangani hasil timbang terima di formulir
yang ada
POKJA SKP
SIGN IN

SPO/SKP/04.0
3/15/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
UNIT 1. Ruang Rawat Inap
TERKAIT 2. Kamar Bedah
POKJA SKP
SIGN OUT

SPO/SKP/04.0
4/16/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Sign Out adalah kegiatan yang dilakukan sebelum
menutup luka operasi dan meninggalkan kamar
PENGERTIAN
operasi, berupa konfirmasi secara verbal tindakan
yang sudah dilakukan.
Untuk mencegah terjadinya kekeliruan pasien,
TUJUAN
dokumen medis setelah tindakan operasi
1. Ambil kelengkapan berupa instrumen, kasa dan
benda tajam.
2. Jumlah kasa
3. Alat tajam
4. Kelengkapan spesimen
PROSEDUR 5. Siapkan formulir untuk pengantar pemeriksaan
bila diperlukan
6. Peninjauan kembali kegiatan pembedahan dan
anestesi
7. Perhatian khusus fase pemulihan di RR
8. Dokumentasi ke dalamchecklist
POKJA SKP
PENANDAAN PROSEDUR OPERASI
(MARKING SITE)

SPO/SKP/04.0
5/17/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Site marking adalah kegiatan pemberian tanda
identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan
PENGERTIAN atau kiri pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan
benar.
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator
TUJUAN bedah terhadap keselamatan pasien sebelum
tindakan operasi
1. Cuci tangan.
2. Pakai APD
3. Verifikasi Identitas Pasien
4. Libatkan pasien dalam penandaan operasi di
dekat atau sepanjang sisi insisi dengan tulisan
“YA”
5. Buat tanda dengan tinta permanen
PROSEDUR 6. Tanda di buat di ruang perawatan sebelum
pasien di operasi, kecuali pasien cito di
lakukan di IGD atau di ruang persiapan
operasi
7. Tandai semua kasus yang mencakup
lateralitas (kanan - kiri), struktur multiple (jari,
lesi, multiple levels/tulang belakang )
8. Proses penandaan dilakukan oleh operator
POKJA SKP
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT
PROSEDUR, SERTA TEPAT PASIEN YANG
AKAN MENJALANI SUATU OPERASI DI KAMAR
BEDAH
SPO/SKP/04.0
6/18/I/2017 - 1/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Ketepatan lokasi, ketepatan prosedur dan
ketepatan pasien adalah suatu usaha yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
untuk menjamin pasien yang akan menjalani
PENGERTIAN suatu tindakan operasi mendapatkan tindakan
operasi sesuai dengan lokasi, keadaan yang perlu
ditindak, prosedur yang tepat untuk melakukan
tindakan dan diberikan pada pasien yang benar
membutuhkan tindakan operasi
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
pada pasien – pasien yang menjalani operasi di
TUJUAN Rumah Sakit
2. Mengurangi kejadian / kesalahan yang
berhubungan dengan salah lokasi, salah
prosedur, dan pasien yang akan di operasi
1. Cuci tangan
2. Pakai APD
4. Lakukan serah terima pasien oleh perawat
ruangan dan perawat bedah di ruang persiapan
(Check in) tentang :
a. Identitas Pasien
PROSEDUR
b. Dokumen: Surat Ijin Operasi (SIO), Surat
Ijin Anestesi (SIA)
c. Penandaan area/lokasi operasi (Marking
site)
d. Keadaan umum pasien
e. Pemeriksaan pre anestesi
POKJA SKP
BEDAH
SPO/SKP/04.0
6/18/I/2017 - 2/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
f. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam
pre op bila diperlukan
g. Hasil pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi dan lain-lain)
h. Persiapan darah
i. Perlengkapan khusus, alat/implant yang
dibutuhkan
j. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam
pre op bila diperlukan
k. Dokumentasikan dalam checklist
5. Lakukan konfirmasi sebelum tindakan
anestesi/induksi (Sign in) di kamar operasi
tentang :
a. Identitas pasien dan informed concent (SIA
dan SIO)
b. Penandaan area operasi, lokasi, dan
prosedur yang benar
c. Apakah ada riwayat alergi obat
PROSEDUR
d. Resiko aspirasi dan faktor penyulit
e. Jika terjadi antisipasi penangannya
f. Resiko kehilangan darah
g. Bila ada konfirmasi akses intra vena
h. Apakah kesiapan alat dan obat anestesi
sudah lengkap dan rencana antisipasinya
i. Dokumentasikan ke dalam checklist
6. Lakukan time out Sebelum tindakan
insisi/pembedahan di kamar operasi tentang :
a. Time out dipimpin oleh dr. operator
b. Berikan isyarat time out oleh operator
dengan membentuk tangan seperti huruf “T”
c. Pembacaan time out dikerjakan oleh
perawat sirkuler tentang :
- Identitas pasien
- Tindakan operasi yang akan dilakukan
- Lokasi operasi sudah di beri
tanda/marker
POKJA SKP
BEDAH
SPO/SKP/04.0
6/18/I/2017 - 3/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
- Tayangkan hasil penunjang dengan
benar
- Berikan antibiotik profilaksis intra
operasi bila diperlukan
- Perhatian khusus dalam pembedahan
- Perkiraan lamanya operasi
- Antisipasi lamanya operasi
- Hal-hal khusus yang perlu diperhatikan
d. Bacakan time out selesai oleh perawat
sirkuler
e. Operator memimpin doa
f. Lakukan tindakan insisi/pembedahan
g. Dokumentasikan dalam checklist
7. Lakukan konfirmasi verbal Sebelum menutup
luka operasi dan meninggalkan kamar operasi
(Sign out) tentang :
a. Tanyakan Kelengkapan alat (instrumen,
kasa, benda tajam)
PROSEDUR
b. Jumlah kasa
c. Berikan label specimen
d. Siapkan formulir untuk pengantar
pemeriksaan
e. Lakukan peninjauan kembali kegiatan
pembedahan
f. Berikan Perhatian khusus fase pemulihan di
RR
g. Dokumentasikan dalam formulir checklist
8. Lakukan Serah terima pasien oleh perawat
anestesi dengan perawat ruangan (Check out)
tentang :
a. Keadaan umum pasien
b. Keluhan nyeri pasien
c. Aldrette score
d. Kelengkapan Dokumen pendukung
e. Golongan darah dan berapa labu yang telah
diberikan
POKJA SKP
BEDAH
SPO/SKP/04.0
6/18/I/2017 - 4/4
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
f. Jenis cairan infus dan tetesanya per menit
g. Catat produksi Kateter urine
h. Keadaan Area luka operasi
i. Drain pada luka post operasi
j. Ada atau tidaknya jaringan PA yang harus
diperiksakan
k. Instruksi post op dr. Bedah dan dr. Anestesi
9. Dokumentasikan dalam checklist
Lakukan semua Prinsip tentang :
a. Semua pasien yang akan menjalani suatu
prosedur operasi, harus diidentifikasi dan
PROSEDUR dijamin sisi operasi yang tepat, prosedur
yang tepat, serta pasien yang tepat
sebelum, saat dan setelah menjalani suatu
operasi
b. Menggunakan tanda yang mudah dikenali
untuk identifikasi lokasi operasi dan
mengikut sertakan pasien dalam proses
penandaan
c. Mendokumentasikan prosedur Check in,
Sign in, Time out, Sign out dan check out
yang sesuai pada daftar tilik keselamatan
operasi
1. Instalasi kamar bedah.
UNIT 2. Instalasi rawat inap.
TERKAIT 3. Instalasi rawat jalan.
4. Instalasi Gawat Darurat.
POKJA SKP
TIME OUT

SPO/SKP/04.0
7/19/I/2017 - 1/2
Ditetapkan/Disahkan oleh :
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Time out adalah Suatu kegiatan yang dilakukan
oleh seluruh tim pembedahan sebelum tindakan
PENGERTIAN
insisi/pembedahan operasi dilaksanakan, yang
dipimpin oleh penanggung jawab operasi/operator
Untuk memastikan kesiapan operasi, baik secara
TUJUAN administratif maupun medis, guna mencegah
terjadinya kejadian tidak diharapkan (KTD)
1. Cuci tangan
2. Pakai APD
4. Bacakan time out yang ada pada form tepat
sebelum tindakan pembedahan dimulai
5. Berikan isyarat (time out) dengan meletakkan
kedua tangan membentuk huruf ”T”
6. Bacakan time out dengan lantang dan jelas
oleh perawat sirkuler yaitu :
a. Hari, tanggal dan jam operasi
PROSEDUR b. Nama/identitas pasien yang akan di operasi
c. Tindakan operasi yang akan dilakukan
d. Penandaan area operasi
e. Tayangkan hasil pemeriksaan penunjang
dengan benar
f. Pemberian antibiotik profilaksis intra
operasi bila diperlukan
g. Perhatian khusus selama pembedahan
h. Perkiraan lamanya operasi
i. Antisipasi lamanya operasi
j. Hal khusus yang perlu diperhatikan
POKJA SKP
TIME OUT

SPO/SKP/04.0
7/19/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
7. Sebutkan tim operasi
8. Selesai pembacaan time out oleh perawat
sirkuler
9. Operator memimpin doa
PROSEDUR
10. Lakukan tindakan insisi/pembedahan
11. Dokumentasikan dalam formulir time out
12. Formulir time out di tandatangani oleh
perawat sirkuler
UNIT
Instalasi kamar bedah.
TERKAIT
POKJA SKP
KEBERSIHAN TANGAN

SPO/SKP/05.0
1/20/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Kebersihan Tangan adalah proses pembersihan
kotoran dan mikroorganisme pada tangan yang
didapat melalui kontak dengan pasien, petugas
PENGERTIAN kesehatan lain dan permukaan lingkungan (flora
transien) dengan menggunakan
sabun/antiseptik dibawah air mengalir atau
menggunakan handrub berbasis alkohol.
1. Meminimalkan atau menghilangkan
mikroorganisme.
2. Mencegah transmisi mikroorganisme dari
petugas ke pasien dari pasien ke petugas,
TUJUAN dari pasien ke pasien serta lingkungan
sekitar pasien.
3. Tindakan utama untuk pencegahan dan
pengen dengan area sekitar pasien
pengendalian infeksi.
1. Sediakan fasilitas kebersihan tangan di setiap
ruangan:
a. Wastafel dengan air yang mengalir dengan
kran bergagang panjang
b. Cairan Handrub.
c. Cairan sabun antiseptik
d. Pengering tangan (tissue satu kali pakai)
PROSEDUR e. Pada ruang operasi dan VK : Sabun atau
cairan antiseptik mengandung chlorhexidine
2% dan 4% untuk pembersihan tangan
operasi
2. Tempelkan gambar prosedur pembersihan
tangan, dan mudah terlihat di semua
fasilitas
POKJA SKP
KEBERSIHAN TANGAN

SPO/SKP/05.0
1/20/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
3. Proses pembersihan kotoran pada tangan
atau Kebersihan tangan terbagi tiga jenis
Cuci Tangan :
a. Pembersihan Tangan dengan Cairan
Antiseptik (Handrub)
 Cuci tangan dengan menggunakan
cairan antiseptik yg berbahan dasar
alkohol gel tanpa menggunakan air dan
handuk (pada tangan yang bersih).
 Lakukan handrub 6 langkah sesuai SPO
Cuci Tangan dengan Cairan Antiseptik
(Handrub)
b. Pembersihan Tangan dengan Sabun
Antiseptik/Cairan/Larutan dan Air
Mengalir (Handwash)
PROSEDUR
 Cuci tangan menggunakan
sabun/cairan antiseptik dan dibilas
dengan air mengalir.
 Lakukan handwash sesuai SPO Cuci
Tangan dengan Sabun
Antiseptik/Cairan/Larutan dan Air
Mengalir (Handwash)
c. Pembersihan Tangan Bedah (Surgical
Handwash) pada tindakan operasi.
 Bersihkan tangan dengan
menggunakan sikat dan sabun di
bawah air mengalir.
 Lakukan Surgical Handwash sesuai SPO
Pembersihan Tangan Bedah (Surgical
Handwash)
UNIT
Seluruh unit pelayanan
TERKAIT
POKJA SKP
5 (LIMA) MOMENT CUCI TANGAN

SPO/SKP/05.0
2/21/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
5 (Lima) Moment cuci tangan adalah waktu dan
kesempatan yang diharuskan untuk melakukan
PENGERTIAN
cuci tangan, saat melakukan handwash maupun
handrub.
mikroorganisme
TUJUAN petugas ke pasien, dari pasien ke petugas,
serta dari lingkungan sekitar pasien.
pengendalian infeksi di sekitar pasien.
Lakukan cuci tangan 6 (Enam) langkan pada
moment berikut ini:
1. Sebelum kontak dengan pasien

PROSEDUR 2. Sebelum prosedur aseptik
3. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
4. Sesudah kontak dengan pasien
5. Sesudah berada di lingkungan sekitar pasien
1. Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap.
2. Instalasi Gawat Darurat dan Kamar Operasi.
3. Instalasi Anastesi Reanimasi dan Farmasi.
UNIT 4. Patologi Klinik.
TERKAIT 5. Unit Gizi.
6. Unit Kesling dan Nosokomial.
7. Unit Laundry.
8. Unit Teknik.
POKJA SKP
5 (LIMA) LANGKAH (MOMENT) CUCI TANGAN

SPO/SKP/05.0
3/22/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
1. Cuci tangan adalah proses pembersihan
kotoran,debu dan mikroorganisme transient
dari tangan.
2. Cuci tangan anti septic adalah proses
menghilangkan atau menghancurkan
PENGERTIAN
mikroorganisme transient.
3. Cuci tangan pembedahan adalah proses
mikroorganisme transient dan mikro
organisme flora resident.
1. Menghilangkan atau meminimalkan
mikroorganisme di tangan.
2. Mencegah transmisi mikro organism dari
petugas ke pasien, dari pasien ke petugas dan
TUJUAN
dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien
3. Tindakan utama untuk Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi nosokomial.
5 (lima) LANGKAH SAAT MELAKUKAN CUCI
TANGAN :
1. Dilakuan sebelum kontak dengan pasien.
2. Dilakuan Sebelum melakukan tindakan
asepsis.
PROSEDUR 3. Dilakuan Setelah terkena cairan tubuh
pasien.
4. Dilakuan Setelah kontak dengan pasien.
5. Dilakuan Setelah kontak dengan lingkungan
di sekitar pasien
POKJA SKP
5 (LIMA) LANGKAH (MOMENT) CUCI TANGAN

SPO/SKP/05.0
3/22/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
7. Unit Laundry.
8. Unit Teknik.
POKJA SKP
MENCUCI TANGAN DENGAN LARUTAN
BERBAHAN DASAR ALKOHOL (HANDRUB)

SPO/SKP/05.0
4/23/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
kotoran, debu dan mikro organisme transient
dari tangan.
menghilangkan atau menghancurkan mikro
PENGERTIAN
organisme transient.
menghilangkan atau menghancurkan mikro
organisme transient dan mikro organisme flora
resident.
1. Menghilangkan atau meminimalkan mikro
organisme di tangan.
2. Mencegah transmisi mikro organism dari
petugas ke pasien, dari pasien ke petugas dan
TUJUAN
dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien
Pengendalian Infeksi nosokomial.
1. Persiapan alat
Tempatkan larutan cuci tangan berbahan dasar
alkohol (Handrub) di setiap ruang pasien, ruang
tindakan dan koridor.
2. Pelaksanaan
a. Tuang Handrub secukupnya
PROSEDUR
b. Ratakan handrub dengan kedua telapak
tangan.
c. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kanan dengan tangan kiri dan sebaliknya.
d. Gosokkan kedua telapak tangan dan sela-
sela jari saling menyilang.
POKJA SKP
MENCUCI TANGAN DENGAN LARUTAN
BERBAHAN DASAR ALKOHOL (HANDRUB)

SPO/SKP/05.0
4/23/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
e. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci kemudian gosokkan dan
sebaliknya.
f. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
PROSEDUR
g. Gosok dengan memutar ujung jari-jari
tangan kiri pada telapak tangan kanan dan
sebaliknya.
h. Tunggu sampai kering baru lakukan
kegiatan selanjutnya
3. Waktu yang digunakan 30-40 detik.
7. Unit Laundry.
8. Unit Teknik.
POKJA SKP
MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR
(HANDWASH)

SPO/SKP/05.0
5/24/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
kotoran, debu dan mikroorganisme transient
dari tangan.
PENGERTIAN
mikroorganisme transient.
mikroorganisme transient dan mikroorganisme
flora resident.
1. Menghilangkan atau meminimalkan
mikroorganisme di tangan.
petugas kepasien, dari pasien kepetugas dan
TUJUAN
dari pasien kepasien serta lingkungan sekitar
pasien
Pengendalian Infeksinosokomial.
1. Persiapan alat
a. Sarana cuci tangan disiapkan di setiap
ruang penderita, ruang tindakan kotor.
b. Air bersih mengalir.
c. Kertas tissue atau kain yang kering untuk
PROSEDUR satu kali pakai.
2. Pelaksanaan
a. Basahi tangan dengan air mengalir yang
bersih
b. Tuang sabun secukupnyakemudian ratakan
sabun dengan kedua telapak tangan.
POKJA SKP
MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN DAN AIR
(HANDWASH)

SPO/SKP/05.0
5/24/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
c. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kanan dengan tangan kiri dan sebaliknya.
d. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela
jari saling menyilang.
e. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
mengunci gosokkan dan sebaliknya.
f. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya.
PROSEDUR g. Gosok dengan memutar ujung jari-jari
tangan kanan pada telapak tangan kiri dan
sebaliknya.
h. Selanjutnya bilas tangan dengan air
mengalir
i. Keringkan tangan sekering mungkin dengan
tissue/handuk sekali pakai.
j. Gunakan handuk/tissue untuk mematikan
kran.
3. Waktu yang digunakan 40-60 detik.
7. Unit Laundry.
8. Unit Teknik.
POKJA SKP
KEBERSIHAN TANGAN DENGAN
MENGGUNAKAN ANTISEPTIK BERBASIS
ALKOHOL (HANDRUB)
SPO/SKP/05.0
6/25/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Handrub :
Adalah suatu prosedur tindakan membersihkan
tangan tanpa menggunakan asesoris (cincin,
PENGERTIAN
gelang, dan jam tangan) dengan menggunakan
antiseptik berbasis alkohol waktu 20-30 detik,
setiap langkah 3 hitungan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk :
1. Memahami pentingnya kebersihan tangan
TUJUAN
2. Memahami pelaksanaan kebersihan tangan
yang baik dan benar
3. Memeahami cara/ langkah cuci tangan
1. Tuangkan larutan antiseptik bebasis alkohol
pada kedua telapak tangan sebanyak 3-5 cc
Prosedur cuci tangan paling sedikit
dilakukan dalam 20-30 detik
2. Ratakan antiseptik dengan memutar kedua
telapak tangan saling berlawanan arah
3. Gosok punggung tangan kanan dengan
telapak tangan kiri dengan jemari saling
menjalin dan sebaliknya
PROSEDUR
4. Gosok kedua telapak tangan dengan jemari
saling menyilang
5. Gosok punggung jemari dengan telapak
tangan dengan posisi saling mengunci
6. Genggam ibu jari kiri dengan tangan kanan
kemudian gosok dengan cara memutar dan
lakukan sebaliknya
7. Gosokkan memutar ujung jemari tangan kiri
pada telapak tangan kanan dan sebaliknya
UNIT Seluruh pegawai RSUD Pantura M.A. Sentot
TERKAIT Patrol
POKJA SKP
CUCI TANGAN DENGAN CAIRAN ANTISEPTIK
(HANDRUB)

SPO/SKP/05.0
7/26/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
di dapat melalui kontak dengan pasien, petugas
mikroorganisme.
TUJUAN dari pasien ke pasien serta lingkungan
sekitar pasien.
1. Tuangkan larutan antiseptik bebasis alkohol
ke telapak tangan sebanyak 3-5 cc
2. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
4. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela
jari
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling
PROSEDUR
mengunci dan saling digosokkan
6. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar
dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
7. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar
ujung jari-jari kanan dan sebaliknya
8. Sekarang tangan sudah aman. Prosedur
dilakukan 20-30 detik
POKJA SKP
CUCI TANGAN DENGAN CAIRAN ANTISEPTIK
(HANDRUB)

SPO/SKP/05.0
7/26/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
UNIT
TERKAIT
POKJA SKP
CUCI TANGAN DENGAN
SABUN/CAIRAN/LARUTAN ANTISEPTIK DAN
AIR MENGALIR (HANDWASH)
SPO/SKP/05.0
8/27/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
mikroorganisme.
TUJUAN dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien.
1. Buka perhiasan yang digunakan, basahi
tangan dengan air mengalir
2. Tuangkan sabun ke telapak tangan 3 – 5 cc
3. Ratakan dengan kedua telapak tangan
4. Gosok punggung dan sela-sela jari jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
PROSEDUR 6. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling
mengunci dan saling digosokkan
7. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar
dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
8. Gosok telapak tangan kiri dengan memutar
ujung jari-jari kanan dan sebaliknya
POKJA SKP
CUCI TANGAN DENGAN
SABUN/CAIRAN/LARUTAN ANTISEPTIK DAN
AIR MENGALIR (HANDWASH)
SPO/SKP/05.0
8/27/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir
10. Keringkan kedua tangan dengan tissue sekali
pakai
PROSEDUR 11. Gunakan bekas tissue tersebut untuk menutup
kran air
dilakukan 40–60 detik.
UNIT Seluruh pegawai RSUD Pantura M.A. Sentot
TERKAIT Patrol
POKJA SKP
CUCI TANGAN BEDAH
(SURGICAL HANDWASH)

SPO/SKP/05.0
9/28/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
mikroorganisme.
TUJUAN dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien.
1. Buka semua perhiasan yang digunakan,
termasuk cincin, gelang dan jam tangan
2. Basahi tangan dengan air mengalir.
3. Gunakan cairan antiseptik
4. Cuci tangan dan lengan bawah secara
menyeluruh dan bilas dengan air mengalir.
5. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik,
PROSEDUR sebarkan ke seluruh permukaan tangan dan
lengan bawah
6. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih
kuku untuk membersihkan daerah bawah
kuku kedua tangan
7. Bersihkan kuku secara menyeluruh,
kemudian jari- jari, sela-sela jari, telapak
tangan dan punggung tangan
POKJA SKP
CUCI TANGAN BEDAH
(SURGICAL HANDWASH)

SPO/SKP/05.0
9/28/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
8. Cuci tiap jari seakan–akan mempunyai
empat sisi
9. Berikutnya scrub daerah pergelangan
tangan pada tiap tangan
10. Setelah seluruh pergelangan tangan telah di
scrub, bagian lengan bawah juga di scrub,
pastikan gerakan dari bawah lengan menuju
siku
PROSEDUR
11. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan
bawah menuju siku
12. Bilas tangan dan lengan bawah secara
menyeluruh, pastikan tangan di tahan lebih
tinggi dari siku
13. Biarkan sisa air menetes melalui siku
dilakukan 2–5 menit
UNIT
TERKAIT
POKJA SKP
LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN
RESIKO JATUH

SPO/SKP/06.0
1/29/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Merupakan suatu upaya pemantauan lanjutan
terhadap pasien resiko jatuh yang dilakukan oleh
petugas keperawatan di instalasi rawat inap
PENGERTIAN selama pasien dalam perawatan yang
mendapatkan pengobatan sehingga tidak terjadi
kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian yang
tidak diharapkan (KTD)
1. Untuk mencegah dan mengurangi resiko pasien
jatuh di instalasi rawat inap selama dalam
perawatan sehingga terciptanya budaya
keselamatan pasien di rumah sakit.
2. Untuk memberikan mutu pelayanan maksimal
di instalasi rawat inap terhadap pasien
TUJUAN
sehingga meningkatkan akuntabilitas.
3. Menurunnya kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
4. Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan.
1. Pasang identitas berupa gelang bewarna
kuning ditangan pasien dan gambar resiko
jatuh di area yang mudah dilihat.
2. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
dan keluarga
3. Sediakan pencahayaan yang kuat
PROSEDUR
4. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki
anti slip
5. Anjurkan pasien meminta bantuan perawat
bila membutuhkan.
6. Tempatkan alat bantu seperti bel panggilan
berada dalam jangkauan pasien
POKJA SKP
LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN
RESIKO JATUH

SPO/SKP/06.0
1/29/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
7. Jangan biarkan pasien resiko jatuh tanpa
pengawasan saat di daerah diagnostic atau
terapi.
8. Mengamati lingkungan untuk kondisi yang
berpotensi terhadap resiko jatuh dan segera
laporkan untuk perbaikan sehingga tercipta
lingkungan yang aman.
9. Pasang beside rel dan pastikan roda tempat
tidur terkunci serta upayakan menggunakan
tempat tidur yang rendah.
10. Edukasi pasien dan keluarga mengenai
PROSEDUR
pencegahan jatuh
11. Upayakan kamar tidur pasien berdekatan
dengan ruang perawat.
12. Pertimbangkan dan lakukan pengawasan pada
efek puncak obat yang diresepkan yang dapat
memperngaruhi tingkat kesadaran.
13. Pastikan pasien yang diangkut dengan tempat
tidur posisi beside rel dalam keadaan
terpasang.
14. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas
dari hambatan dan terang.
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
UNIT 3. Instalasi Rawat Inap
TERKAIT 4. Instalasi Rawat Jalan
5. Ruang Kamar Bedah
6. Instalasi Gawat Darurat
POKJA SKP
ASSESSMENT RESIKO PASIEN JATUH

SPO/SKP/06.0
2/30/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Menemukan adanya resiko terjadi kejadian jatuh
PENGERTIAN
pada pasien
Mendapatkan informasi adanya resiko jatuh pada
TUJUAN
pasien.
1. Mengucapkan salam
2. Pastikan Identitas Pasien
3. Ciptakan Suasana yang nyaman & hindari
tampak lelah
4. Perkenalkan diri & jelaskan tugas & peran anda
5. Tanyakan atau kaji :
 Riwayat Jatuh
 Diagnosa Sekunder >2 Diagnosa Medis
 Alat Bantu yang digunakan
 Terpasang Infus atau tidak
PROSEDUR  Gaya berjalan
 Status Mental
6. Simpulkan resiko pasien kedalam resiko
rendah, sedang, atau berat
7. Lakukan pemasangan gelang atau memberikan
tanda resiko jatuh pada rekam medis
8. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada
yang dapat saya bantu?“
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas
sembuh
UNIT 1. IGD
TERKAIT 2. INSTALASI RAWAT INAP
POKJA SKP
ASSESSMENT PASIEN JATUH

SPO/SKP/06.0
3/31/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Prosedur kegiatan untuk menilai dan
mengevaluasi ulang serta mengambil tindakan
PENGERTIAN
pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di
ruang rawat inap
Untuk meminimalisasi kejadian pasien jatuh di
TUJUAN
ruang rawat inap
1. Dokter dan Perawat melakukan screening
pada setiap pasien yang masuk rawat inap
2. Apakah pasien tersebut dengan resiko jatuh
dengan gejala sebagai berikut : penurunan
kesadaran, kelemahan anggota gerak, riwayat
penggunaan alcohol, riwayat penggunaan obat
psikotropika.
3. Perawat melakukan pemeriksaan atau
penilaian pasien yang beresiko jatuh pada saat
pasien masuk ruang perawatan.
PROSEDUR 4. Penilaian menggunakan skala morse (pasien
dewasa) dan skala humpty dumpty (pasien
anak).
5. Perawat melaporkan hasil penilaian kepada
dokter untuk penanganan selanjutnya.
6. Lakukan pemasangan gelang berwarna kuning
atau memberikan tanda resiko jatuh pada
rekam medis.
POKJA SKP
ASSESSMENT RESIKO PASIEN JATUH

SPO/SKP/06.0
3/31/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
7. Maka perawat menempatkan pasien yang
berisiko jatuh pada ruangan yang telah
ditentukan seperti : tempatkan ruangan
pasien dekat dengan ruangan jaga perawat,
tempat tidurnya rendah, roda tempat tidur
terkunci, dan pengaman kanan kiri terpasang,
bel pasien terjangkau, pasang tanda resiko
jatuh pada tempat tidur pasien.
8. Perawat melakukan penilaian ulang pada
pasien berisiko jatuh skala tinggi dan skala
PROSEDUR
sedang, setelah pasien diberi tindakan oleh
dokter ruangan (pemberian obat)
9. Hasil penilaian dimonitor dan evaluasi apakah
terjadi perubahan kondisi pasien. Monitoring
pasien risiko jatuh tinggi dan sedang perawat
mengawasi minimal 1 kali pergantian shift
jaga perawat atau dievaluasi setiap 8 jam, bila
ada perubahan kondisi.
10. Hasil penilaian didokumentasikan dalam form
rekam medis pasien
UNIT Semua Instalasi Rawat Inap RSUD Pantura M.A.
TERKAIT Sentot Patrol
POKJA SKP
MONITORING DAN EVALUASI
RISIKO PASIEN JATUH

SPO/SKP/06.0
4/32/I/2017 - 1
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Suatu proses menganalisa informasi atau
identifikasi dari penerapan suatu program
termasuk mengecek secara regular untuk melihat
suatu program berjalan sesuai rencana sehingga
PENGERTIAN
masalah yang ditemui dapat diatasi dengan
berupa pemberian tanda ceklis pada daftar atau
blangko penilaian tersebut yang menunjukan
adanya ciri dari sasaran pengamatan.
Untuk mengkaji dan mengetahui angka
penurunan kejadian nyaris cidera (KNC) dan
kejadian tidak diharapkan (KTD), dalam mencapai
TUJUAN sasaran penanggulangan, perkembangan
kemajuani dentifikasi, dan permasalahan,
terhadap pasien risiko jatuh secara efektif dan
efisien.
Lakukan Monitoring dan Evaluasi secara berkala
meliputi:
a) Identifikasi pasien
b) Perhatikan bemberian obat (nama obat, rupa
dan ucapan mirip)
PROSEDUR c) Riwayat jatuh
d) Penggunaan alat bantu jalan
e) Cara berjalan dan keseimbangan
f) Hindari kesalahan pemberian tindakan
g) Komunikasi secara benar saat serah
terima/pengoperan pasien
TERKAIT
3. IGD
POKJA SKP
PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS

SPO/SKP/06.0
5/33/I/2017 - 1/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
Hasil kritis : Hasil Pemeriksaan yang mempunyai
PENGERTIAN nilai-nilai kritis yang memerlukan penanganan
segera.
Sebagai pedoman yang menggambarkan prosedur
TUJUAN
pelaporan hasil laboratorium
Tanggung Jawab :
Analis laboratorium bertanggung jawab terhadap
pemeriksaan dokumentasi hasil tertulis. Kepala
seksi bertanggungjawab melakukan tinjauan,
verifikasi dan persetujuan hasilnya (validasi I).
Dokter bertanggung jawab terhadap validasi hasil
pemeriksaan (Validasi II)
Pelaporan Hasil Kritis (Abnormal)
1. Analis Laboratorium meninjau hasil
pemeriksaan.
2. Catat hasilnya dalam Buku Log Sampel Penting
(lembar)
PROSEDUR 3. Segera memberitahu dokter penangungjawab
4. Dokter penanggungjawab mempertimbangkan
hasil pemeriksaan, kemungkinan
mengkonfirmasi dengan pemeriksaan lain yang
diminta dengan sampel yang sama dan atau
informasi pasien yang tersedia, atau informasi
pasien yang tersedia :
a. Jika koordinator Analis mempertimbangkan
hasilnya dapat diterbitkan, Analis
laboratorium mencatatnya dalam hasi;
laboratorium dan member komentar pada
buku kerja dan formulir permintaan.
POKJA SKP
PROSEDUR PELAPORAN HASIL KRITIS

SPO/SKP/06.0
5/33/I/2017 - 2/2
SPO
03-01-2017
Dr. KURNIAWAN
NIP. 19750830 200501 1 005
b. Bila dokter penanggungjawab menyetujui
hasil pemeriksaan, ditandatangani dan
hasilnya diterbitkan.
Untuk hasil rawat inap/rawat jalan :
PETUGAS LABORATORIUM MENELPON DAN
MELAPORKAN HASIL TERSEBUT KEPADA
PERAWAT RUANGAN/UNTUK SELANJUTNYA
DILAPORKAN KEPADA DOKTER
JAGA/KONSULEN JAGA/DPJP.
Pencatatan pelaporan ditulis pada bagian
catatan lembaran hasil / lis
PROSEDUR  Jika dokter penanggungjawab
mempertimbangkan dan ingin mengulang
pemeriksaan Analis laboratorium
mengulang pemeriksaan dan melaporkan
hasilnya pada dokter penangungjawab.
 Kepala seksi masing-masing bagian
memeriksan hasilnya dan melaporkan
pada pihak yang meminta.
 Bila hasil ulangan berbeda dari hasil
pertama secara signifikan dan tidak lagi
merupakan nilai penting, laporkan
sebagai prosedur rutin.
UNIT
Petugas Laboratorium
TERKAIT
POKJA SKP

Pokja SKP RSMM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pokja SKP RSMM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

9 Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit mengacu pada WHO

7 Standar Keselamatan Pasien, adalah :

5. Tatalaksana Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat

Standar keselamatan pasien rumah sakit ini mengacu pada Hospital

Uraian tujuh standar keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH

Uraian 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

B. Untuk Unit / Tim :

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

1. Rumah sakit membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit,

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait

1. Seluruh jajaran managemen RS MM INDRAMAYU secara berkala

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap

dr. Suwardi Astradipura,MARS

(Patient Safety Incident Report)

I. DATA RUMAH SAKIT:

II. DATA PASIEN

III. RINCIAN KEJADIAN

IV. KATEGORI INSIDEN

V. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN

NO Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB* : Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Panduan Identifikasi Pasien ini diterapkan kepada semua pasien

B. Kewajiban dan Tanggung Jawab

A. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenal

B. Warna Pada Gelang Pengenal

C. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan

E. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Prosedur Pemeriksaan

F. Identifikasi Pasien Yang Menjalani Tindakan Operasi

H. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus

I. Identifikasi Pasien Rawat Jalan

J. Identifikasi Pasien Dengan Nama Yang Sama Di Ruang

K. Prosedur Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui

M. Identifikasi Pasien yang Meninggal

N. Prosedur Melepas Gelang Pengenal

A. Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

B. Revisi dan Audit

C. ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN

 Identitas pasien  Lengkapi  Identitas pasien  Lengkapi

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan

 Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan

 Gelang pengenal harus diperiksa setiap

Demikian Buku Panduan Identifikasi Pasien dibuat sejalan

dr. Suwardi Astradipura,MARS

Komunikasi dapat didefinisikan sebagai proses dimana seorang

B. Teknik Komunikasi Efektif

Faktor-faktor penunjang komunikasi efektif adalah :

2) Daya tarik komunikator (source attractiveness).

Hambatan komunikasi diantaranya adalah :

C. Macam-macam teknik komunikasi efektif diantaranya adalah :

Yah..benar Dikomfirmasikan Jadi isi pesannya ini yah pak

Komunikat Isi Dituli Dibacaka Komunikasika

2. Teknik Komunikasi Efektif Antara Dokter dan Pasien