LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G2P1A0H1 gravid 22-23 minggu

Janin Hidup Tunggal Intrauterine

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :
dr. Yussya Aulia Malik
Peserta PPDS OBGIN

Pembimbing :
Dr. H. Roni Jaya Putra, SpOG

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD ACHMAD DARWIS SULIKI
2016
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNAND/RS. DR. M. DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : Yussya Aulia Malik

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan laporan kasus ANTENATAL CARE

Suliki, 30 Maret 2016

Mengetahui/Menyetujui Peserta PPDS 0
Pembimbing Obstetri & Ginekologi

(Dr. H. Roni Jaya Putra, SpOG) (dr.Yussya Aulia Malik)

)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, SpOG-K)

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
 Nama : Ny. Nendia Leli Fitri
 Usia : 28 tahun
 No. RM : 07.65.77
 Alamat : Sungai Talang
 Pendidikan : Tamat SMP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Nama suami : Aan
 Umur : 30 tahun
 Pendidikan : tamat SMP
 Pekerjaan : Petani

ANAMNESA
Seorang pasien wanita usia 28 tahun datang ke Poli Kebidanan RSUD Achmad
Darwis Suliki pada tanggal 17 Maret 2016 jam 10.00 WIB untuk kontrol kehamilan.

Keluhan utama

Tidak haid sejak + 6 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien sudah tidak haid sejak +6 bulan yang lalu.
 HPHT : 27 September 2015 TP : 4 Juni 2016
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada.
 Keluar darah dari kemaluan tidak ada.
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada.
 Gerak anak dirasakan sejak usia kehamilan 5 bln
 RHM: mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol pertama kali ke poli kebidnan RSUD Achmad Darwis Suliki.
Selama ini kontrol kehamilan di bidan desa tiap bulan.
  Riw menstruasi : menarche pada usia 13 tahun, siklus teratur, 1x28 hari dalam
3 bulan terakhir sebelum hamil, lama haid 5-7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti
duk per hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan
kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

 Riw. perkawinan : 1 x 2008
 Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 2/0/1
1. Tahun 2009,Laki- laki, BBL 3100 gr, cukup bulan lahir di bidan, hidup
2. Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : (+) Suntik 3 bulan dari tahun 2010 sampai 2015
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba tidak ada
 Riwayat Pendidikan : tamat SMP

Riwayat Psikososial

 Pendidikan terakhir ibu : SMP

Pendidikan terakhir suami : SMP
 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan suami : Pedagang
 Penghasilan rata-rata suami per bulan + Rp 2.000.000,-, dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam melakukan
kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau atau
olahannya, obat terlarang dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau mencoba
menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan pasien adalah:
tidak ingin mengubahnya,
 Kehamilan sekarang direncanakan, karena pasien ingin punya anak perempuan

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb sebelumnya : tidak ada

 Pemeriksaan Ht sebelumnya : tidak ada
 Pemeriksaan urinalisa dan kultur urin sebelumnya : tidak pernah
 Pemeriksaan golongan darah : tidak ada
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifillis, paps smear,
ujiHbsAg, dan uji HIV sebelumnya : tidak pernah

Riwayat kehamilan resiko tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan plasenta sebelumnya
 Tidak pernah menderita kejadian perdarahan sebelum atau sesudah persalinan
sebelumnya
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui terdapat penambahan berat badan 8 kg (dari 48 kg menjadi 56

kg selama hamil)
 Porsi makan pagi (jam 07.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein hewani,
kadang kadang dengan sayur dan buah
 Porsi makan siang (jam 13.00) biasanya: Nasi dengan 1 potong protein hewani,
kadang-kadang dengan sayur dan buah
 Porsi makan malam (jam 19.00) biasanya : Nasi dengan 1 potong protein hewani
dan kadang kadang 1 protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan buah
 Makanan selingan biasanya buah-buahan antara waktu makan, jarang.
 Pasien meminum susu 1 kali sehari
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa ½ piring nasi dan
1 potong protein, rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada yang didapat dari Puskesmas
dengan mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin, sejak awal
kehamilan sampai sekarang
 Suplementasi besi selama kehamilan ada , 1 tablet sehari selama 3 bulan
kehamilan pertama, rutin
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan tempat tinggal:

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air berasal dari PDAM, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat aktivitas :

 Pasien tidak ada olahraga pada saat kehamilan

 Riwayat bepergian jauh ke luar kota 1 kali dalam 1bulan selama kehamilan
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi di luar kamar

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi setelah sarapan pagi dan malam
sebelum tidur
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 4-5x sehari di kamar mandi, lancar
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang terutama selama 3 bulan terakhir+ 1 -2
kali dalam 2 minggu
 Tidak ada gejala negative yang dirasakan sehabis koitus
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi koitus
selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan :

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada

 Suami pasien perokok aktif sehari + 1 kotak rokok, suami pasien merokok biasanya
diluar rumah
 Riwayat konsumsi alcohol selama hamil tidak ada
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil tidak pernah
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

 Riwayat kaki bengkak, tensitinggi, dan mata kabur selama kehamilan tidakada
 Riwayat mual muntah selama kehamilan ada pada kehamilan usia 1 – 4 bulan,
sekarang tidak ada lagi
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises, hemorrhoid, ngidam
aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan keputihan selama kehamilan tidak
ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan ada selama kehamilan usia 1-4 bulan,
akibat gejala mual muntah (+), sekarang tidak ada lagi
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
KU Kes Td Nd Nfs T
baik CMC 120/80 90 22 36.5

Tinggi Badan : 158

Status gizi: baik
Berat Badan sebelum hamil: 48 Kg
BMI : 19,27
Berat Badan saat hamil :56 Kg
Lila : 22 cm

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Mulut : Caries dentist tidak ditemukan.
Thorak
Paru : Inspeksi : Gerakan normal simetris kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar,areola dan papilla hiperpigmentasi,
pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)
Abdomen
I : Perut tampak membuncit sesuai dengan kehamilan, linea nigra (+),
striae gravidarum (+), sikatrik(-).
Pa : FUT teraba 2 jari dibawah pusat, ballotement (+)
Pe : Timpani
Au : BU (+) N,DJJ : 155 x/menit reguler

Genitalia
Inspeksi : V/U tenang

DIAGNOSA :
G2P1A0H1 gravid 22-23 minggu

Janin hidup tunggal intra uterin

Therapy :

 Sulfas Ferosus 1x1 tab

 Ca 1x1 tab

 Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung protein,

lemak dan karbohidrat yang cukup. Konsumsi mineral dan vitamin yang cukup.
Minum air minimal 10 gelas/hari.
 Memberi edukasi pentingnya untuk menyusui secara dini dan ASI eksklusif
setelah anak lahir.
 Memberi edukasi pentingnya untuk mengikuti KB dan macam-macam KB yang
dapat dipilih ibu.

 Rencana :
Kontrol 4 minggu lagi atau bila ada keluhan.
Saran :

Pemeriksaan USG
Pemeriksaan laboratorium :
- Darah rutin ( Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit )
- Proteinuria
- Calcium darah
Untuk Skrining :
- HIV/AIDS - VDRL
- Hepatitis B - Glucose tolerance test