ASSESMEN DEWASA IGD RM 02.1.

1 Rev 3
IDENTITAS PASIEN :
No. RM : 2216**
Nama : Ny Y L/P TANGGAL : 10/04/2018 Jam Datang : 03.30 WIB
Tgl.Lahir/Umur : 10/4/1957 /61
/ th Th
Jenis Kasus : □ Trauma v Non Trauma Dead On Arrival (DOA):
(tulis lengkap / tempel sticker disini) Rujukan : v Tidak □ Ya, dari : Tanda kehidupan :
□ Denyut nadi (-)
▪ Transportasi ke IGD : □ Ambulance v Kendaraan pribadi □ Lainnya □ Refleks cahaya (-/-)
▪ Keadaan Umum : □ Baik v Sedang □ Buruk □ EKG Asystole
▪ Kecelakaan Lalu-lintas : vs Jam Penentuan Kematian :
▪ Tanggal Kejadian :
▪ Tempat Kejadian :
KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE EMERGENCY
AIRWAY ( A ) □ Sumbatan □ Stridor / Distress □ Bebas V Bebas □ Bebas
BREATHING ( B ) □ Henti nafas □ Nafas ≥ 32 x/mnt □ Nafas 24 - 30 x/mnt V Normal □ Normal
□ Nafas < 10x/mnt □ Wheezing □ Wheezing Nafas : Nafas :
□ Sianosis 16 - 20 x/mnt 16 - 20 x/mnt
CIRCULATION ( C ) □ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Nadi : V Normal □ Normal
□ Nadi tak teraba □ Nadi < 50 x/mnt 100 - 150 x/mnt Nadi : Nadi :
□ Pucat □ Nadi > 150 x/mnt □ Tekanan Darah : 60 - 80 x/mnt 60 - 80 x/mnt
□ Akral dingin □ Pucat / Akral dingin Sistolik >160 mmHg v Perdarahan □ Luka ringan
□ GDA < 80 mg/Dl □ Hemiparesis / Apasia □ Tekanan Darah : ringan
□ GDA > 200 mg/Dl □ CRT > 2 dtk Diastolik >100 mmHg □ Cedera kepala
□ Kejang □ TD Sistolik < 100 mmHg □ Perdarahan sedang ringan
□ TD Diastolik < 60 mmHg □ Muntah v Muntah / diare
□ Nyeri akut ( > 8 ) □ Dehidrasi tanpa dehidrasi
□ Perdarahan akut □ Kejang tapi sadar
□ Multiple Trauma / Fraktur
□ Suhu > 39°C
DISABILITY ( D) : □ GCS < 9 □ GCS 9 - 12 □ GCS > 12 V GCS 15 □ GCS 15
RESPON NYERI □ 7-10 (BERAT) □ 4-6 (SEDANG) v 1-3 (RINGAN) □ 0 (TIDAK NYERI)

Pengkajian Perawat, Jam : 03.30 WIB RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE □ Hipertensi □ Gangg. Jiwa □ TB
Klien datang dengan keluhan lemas, pusing (+) muntah darah 1 kali dan perut terasa perih. □ PPOK □ Infark Miokard □ Peny. Ginjal
P : klien mengatakan sering makan tidak tertatur □ Diabetus □ Stroke □ Jantung
Q : perut terasa perih □ Kanker □ Kejang □ Ulkus
R : perut terasa perih pada bagian uluati □ Hepatitis □ Asma
S : nyeri skala 3 (ringan) Alkohol / Obat : v Tidak □ Ya, Jml/hari :
T : hilang timbul □ Berhenti
Merokok V Tidak □ Ya, Jml/hari :
□ Berhenti
Riwayat Alergi : v Tidak ada □ Ada, Jenis Alergi : tidak ada

PEMERIKSAAN NYERI :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TANDA - TANDA VITAL :

TD :: 110/60 mmHg Nadi : 82 x/menit Nafas : 18 x/menit Suhu : 36,2 ⁰C TB : cm BB : kg
GDA : Mg/Dl SaO₂ : %

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR ) :

Skala resiko jatuh untuk DEWASA ( SCORING MORSE ) :

⃝ Skor 0 - 24 : Resiko rendah
⃝ Skor 25 - 44 : Resiko sedang
⃝ Skor ≥ 45 : Resiko tinggi
Skala resiko jatuh untuk GERIATRI ( SYDNEY SCORING ) :
⃝ Skor 0 - 5 : Resiko rendah
V Skor 6 - 16 : Resiko sedang muntah darah (1 kali)
⃝ Skor 17 - 30 : Resiko tinggi P : klien mengatakan sering
makan tidak tertatur
Q : perut terasa perih
R : perut terasa perih pada bagian Nama Perawat : Qunik
uluati
S : nyeri skala 3 (ringan) Tanda Tangan : ..............................