FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN

Tanggal Kunjungan :_________________

Nama Bayi :__________ _ L/P Nama Orang TUa :___________ _ Alamat:____________________
o
Umur :________ Berat Badan :_______gram Suhu Badan :______ C
Tanyakan: Bayi sakit apa?__________________ Kunjungan Pertama?______ Kunjungan Ulang?_______

PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) TINDAKAN /

KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKASA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI
 Bayi tidak mau mminum atau memuntahkan semuanya
 Ada riwayat kejang
 Bayi bergerak hanya jika dirangsang
 Hitung nafas dalam 1 menit ______ x/menit
- Ulangi jika ≥ 60x/menit, hitung nafas kedua_____x/menit.
Nafas cepat.
- Nafas lambat (< 30x/menit)
 Tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat
 Bayi merintih
 Suhu tubuh ≥ 37,5oC
 Suhu tubuh <35,5oC
 Mata bernanah : apakah sedikit atau banyak?
 Pusar kemerahan meluas sampai dinding perut
 Pusar kemerahan atau bernanah
 Ada pustul dikulit
APAKAH BAYI DIARE? Ya______ Tidak_____
 Sudah diare selama ________ hari
 Keadaan umum bayi :
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah/Rewel
 Mata cekung
 Cubit kulit perut kembalinya :
- Sangat lambat (>2 detik)
- Lambat
MEMERIKSA IKTERUS :
 Bayi kuning, timbul pada hari pertama setelah lahir (<24 jam)
 Kuning ditemukan pada umur ≥24 jam sampai ≤14 hari
 Kuning ditemukan pada umur > 14 hari
 Kuning sampai telapak tangan atau telapak kaki
 Tinja berwarna pucat
 PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) TINDAKAN /
KLASIFIKASI
PENGOBATAN
MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/
ATAU MASALAH PEMBERIAN ASI
 Apakah inisiasi menyusui dini dilakukan ? Ya____ Tidak___
 Berat badan menurut umur :
- BB/U < - 2 SD _____
- BB/U > - 2 SD _____
 Ibu mengalami kesulitan pemberian ASI? Ya____ Tidak____
 Apakah bayi diberi ASI? Ya_____ Tidak____
- Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ______Kali
 Apakah bayi diberi minum selain ASI ? Ya_____ Tidak____
- Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? _______ kali
- Alat apa yang digunakan ? _____________________
 Ada luka atau bercak putih (thrush) dimulut
 Ada celah bibir atau langit-langit
JIKA BAYI : ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24
jam, diberi makanan atau minuman selain ASI, atau berat badan
rendah menurut umur dan tidak ada indikasi dirujuk ke Rumah sakit
LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI :
 Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam terakhir ?
- Jika tidak, minta ibu menyusui bayinya
- Jika ya, minta ibu memberi tahu jika bayi sudah mau
menyusui lagi
Amati pemberian ASI dengan seksama
Bersihkan hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu.
 Lihat apakah bayi menyusui dengan baik
 Lihat apakah posisi bayi benar
Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – kepala dan
tubuh bayi lurus – badan bayi menghadap kedada ibu – badan
bayi dekat ke ibu
Posisi salah – Posisi benar
 Lihat apakah perlekatan benar.
Dagu bayi menempel payudara – mulut bayi terbuka lebar –
bibir bawah membuka keluar – areola bagian atas tampak lebih
banyak
Tidak melekat sama sekali – Tidak melekat dengan baik –
Melekat dengan baik
 Lihat dan dengar apakah bayi menghisap dalam dan efektif :
Bayi menghisap dalam, teratur, diselingi istirahat – hanya
terdengar suara menelan.
Tidak menghisap sama sekali – Tidak menghisap dengan
efektif – Menghisap dengan efektif
MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vit K1 diberikan
Tandai rumput ( √ ) jika sudah diberikan segera setelah lahir ______ segera setelah lahir
________
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Lingkari imunisasi
(Lingkari imunisasi yang diberikan hari ini ) yang diberikan hari
ini
HB-0 _______ BCG ______ Polio 1 ______ ______________

MEMERIKSA MASALAH KLELUHAN LAIN

Nasehati kapan kembali setelah

Kunjungan Ulang : ________Hari

MEMERIKSA MASALAH ATAU KELUHAN IBU

 TATA LAKSANA BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan :_________________

Nama Bayi :__________ _ L/P Nama Orang TUa :___________ _ Alamat:____________________
o
Umur :________ Berat Badan :_______gram Suhu Badan :______ C
Tanyakan: Bayi sakit apa?__________________ Kunjungan Pertama?______ Kunjungan Ulang?_______

PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Ada tanda bahaya
umum?
 Tidak bisa minum atau menyusu Ya___Tidak___ Ingatlah untuk
 Memuntahkan semuanya Ingatlah adanya merujuk setiap
 Kejang tanda bahaya umum anak yang
 Letargis atau tidak sadar dalam menentukan mempunyai tanda
klasifikasi bahaya umum
APAKAH ANAK BATUK ATUA SUKAR BERNAFAS?Ya___ Tidak___
 Hitung nafas dalam 1
 Sudah berapa lama ? ___hari menit____x/menit. Nafas cepat?
 Lihat tarikan dinding dada kedalam
 Dengar adanya stridor
APAKAH ANAK DIARE? Ya_____ Tidak______
 Lihat keadaan umum anak:
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
 Lihat apakah mata cekung?
 Sudah berapa lama?____hari
 Beri anak minum:
 Adakah darah dalam tinja? - Tidak bisa minum atau malas minum
-
- Haus, minum dengan lahap
 Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
- Sangat lambat (lebih dari 2 detik)?
- Lambat?
APAKAH ANAK DEMAM? Ya____ Tidak____ Lakukan
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,50C) pemeriksaan RDT
Tentukan Daerah Resiko Malaria : Tinggi – Rendah – Tanpa Resiko Hasil : RDT (+) / (-)
Jika Resiko Rendah atau Tanpa Resiko Malaria, tanyakan :
Apaka anak keluar daerah dalam 2 minggu terakhir?
Jika Ya, tentukan daerah resiko yang sesuai tempat yang dikunjungi. Lakukan
pemeriksaan SDM
Ambil sediaan darah: (tidak dilakukan untuk daerah tanpa risiko) (mikroskopis)
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir. ATAU
Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dalam 28 hari terakhir
 Sudah belapa lama anka  Lihat dan raba adanya kaki kuduk
demam?____hari  Lihat adakah pilek
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam  Lihat tanda-tanda CAMPAK:
terjadi setiap hari? - Ruam kemerahan dikulit yang
 Apakah anak pernah mendapat anti menyeluruh DAN
malaria dalam 2 minggu terakhir? - Salah satu dari: batuk, pilek
 Apakah anak menderita campak atau mata merah
dalam 3 bulan terakhir?
Jaika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir :
 Lihat adanya luka di mulut. Jika Ya, apakah dalam atau luas ?
 Lihat adakah nanah dimata
 Lihat adakah kekeruhan dikornea
Klasifikasikan Demam Berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari
 Apakah demam mendadak tinggi dan  Perhatikan tanda-tanda syok:
terus menerus? Ujung ekstermitas teraba dingin
 Apakah ada perdarahan dari hidung dan nadi sangat lemah atau tak
atau gusi yang berat? teraba.
 Apakah anak muntah?  Lihat adanya perdarahan dari
Jika ya: hidung atau gusi yang berat
- Apakah sering?  Lihat adanya bintik perdarahan di
- Apakah berdarah/seperti kopi? kulit (petekie)
 Apakah beraknya berwarna hitam? Jika sedikit dan tidak ada tanda
 Apakah nyeri ulu hati atau gelisah? lain dari DBD, lakukan uji Torniket
jika mungkin.
 PENILAINAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) KLASIFIKASI TINDAKAN
APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA? YA____ TIDAK____
 Apakah ada nyeri telinga?  Lihat adanya nanah / cairan
 Adakah nanah / cairan keluar dari telinga? keluar dari telinga
Jika ya, sudah berapa lama?____hari  Raba adanya pembengkakan
yang nyeri dibelakang telinga.
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat pakah anak tampak kurus atau sangat kurus
 Lehat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan:
- BB/TB (PB) < -3 SD ______
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD - < -2 SD ______
- BB/TB (PB) -2 SD - + 2 SD ______
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adnya kepucatan pada telapak tangan:
- Sangat pucat
- Agak pucat
MEMERISKSA STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini)
imunisasi yang
____ ____ ____ ____ _____
diberikan hari ini:
BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3
____ _____ _____ _______
DPT-1 DPT-2 DPT-3 Campak
_____________
______ _______ _______ _______
POLIO-1 POLIO-2 POLIO-3 POLIO-4
MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A Apakah diberi vit. A
hari ini?
Dibutuhkan vitamin A: Ya____ Tidak____ Ya___ Tidak___

MENILAI MASALAH KELUHAN LAIN

LAKUKAN PEMBERIAN MAKANAN, jika anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR
<2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera

 Apakah ibu menyusui anak ini? Ya____ Tidak____

Jika ya, berapa kali dalam 24 jam?___kali
Apakah menyusu juga dimalam hari? Ya____ Tidak____
 Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain? Ya____ Tidak____
Jika ya, makanan atau minuman apa?_________________________________

Berapa kali sehari?____kali

Alat apa yang digunakan untuk memberi makan/minum anak?

 Jika anak KURUS

Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak?
_____________________________________________________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya____ Tidak____
Siapa yang member makan dan bagaimana caranya?
_____________________________________________________
 Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makanan pada anak?
Ya____ Tidak_____ Jika ya, bagaimana?
_______________________________________________________
Nasihati kapan kembali segera

Kunjungan ulang : ________ hari