You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jalan Raya Pasar No. 05 GlenmoreTelp.(0333) 821273 Kode Pos 68466
email: puskesmas.sepanjang@yahoo.com
GLENMORE - BANYUWANGI

LEMBAR INFORMASI UMUM PASIEN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
TGL/JAM MATERI INFORMASI METODE EVALUASI TT & NAMA TT NAMA PEMBERI INFORMASI
PASIEN/KELUARGA

METODE : 1. DISKUSI (D), 2. CERAMAH (C), 3. OBSERVASI (O), 4. DEMONSTRASI (DEMO), 5. SIMULASI (S), 6. PRAKTERK LANGSUNG (PL)

You might also like