PD

F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

TUJUAN AKTIFITAS
Penyamaan Persepsi
Konsep
ROOT CAUSE ANALYSIS Root Cause Analysis

TRAINER EXECUTIVE
Penyamaan Persepsi
Pelatihan Singkat
Root Cause Analysis

“ALUR MANAJEMEN RISIKO”

REFERENSI
Identifikasi risiko Incident / Accident / Screening

48 jam
Grading risiko

Investigasi & Analisis risiko

or

Evaluasi risiko
Tidak
Kelola risiko
Ya

Eliminasi Kontrol : Hindari Transfer

risiko Mitigasi / Reduksi risiko
risiko risiko

RCA, HERKUTANTO, 2017 1

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

21 STEPS of RCA Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI

21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4
1: Organize a Team 12: Explore and Identify Risk Reduction
2: Define the Problem Strategies 1: Organize a Team
3: Study the Problem 13: Formulate Improvement Actions 2: Define the Problem 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH
3: Study the Problem
4: Determine What Happened 14: Evaluate Proposed Improvement Actions 4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors 2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL
5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors
15: Design Improvements
6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
3 TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP
8: Design and Implement Immediate Changes
7: Measure—Collect and Assess Data on 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
Proximate and Underlying Causes 10: Prune the List of Root Causes 4 TETAPKAN AKAR MASALAH
17: Implement the Improvement Plan 11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
8: Design and Implement Immediate 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
TETAPKAN UPAYA
Changes 18: Develop Measures of Effectiveness and 13: Formulate Improvement Actions 5
14: Evaluate Proposed Improvement Actions PENANGGULANGAN RISIKO
9: Identify Which Systems Are Involved— Ensure Their Success 15: Design Improvements UJI COBA UPAYA
The Root Causes 16: Ensure Acceptability of the Action Plan 6
19: Evaluate Implementation of PENANGGULANGAN RISIKO
10: Prune the List of Root Causes Improvement Efforts
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
11: Confirm Root Causes and Consider UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 7
20: Take Additional Action 20: Take Additional Action UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
Their Interrelationships
21: Communicate the Results
Joint Commission International, Root Cause Analysis in 21: Communicate the Results
Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010
Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

KASUS (SENTINEL)
1 Rumusan Masalah

Investigasi Kejadian /
2 PERUMUSAN MASALAH
Pemetaan Kejadian
Critical Event /
3
Primary Effect / CMP
Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi
4 Risiko - Akar Masalah

Hazard Barrier
Penanggulangan Target
5
Risiko 1. …
2. … Child
Dog
3. …

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

RCA, HERKUTANTO, 2017 2

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

ROOT CAUSE ANALYSYS

Analisis Akar Masalah
Apa itu RCA .... ?

Untuk Apa RCA .... ?

Kapan RCA dilakukan ....?

Apa yang bisa dihasilkan dengan

PENDAHULUAN melaksanakan RCA ..... ?

What Is Root Cause Analysis? Purpose

• root cause analysis: a process for identifying Untuk apa RCA ?

the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
PROBLEM SOLVING ….. !!
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
• sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.

RCA, HERKUTANTO, 2017 3

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.c .c

Risk Grading Matrix

.d o .d o
c u -tr a c k c u -tr a c k

KAPAN MEMULAI RCA ? Frekuensi/

Potential Concequences
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
• Bila setelah dilakukan risk grading, suatu Sangat Sering Terjadi
Moderate
(Tiap mgg /bln)
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
Moderate High Extreme Extreme
5

SENTINEL EVENT Sering terjadi

(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
– Didasarkan pada laporan insiden Mungkin terjadi
Moderate
(1-2 thn/x)
– Didasarkan pada Risk Matrix Grading
Low High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
Moderate
(2-5 thn/x) Low Low High Extreme
2
Sangat jarang sekali
Moderate
(>5 thn/x) Low Low High Extreme
1

Dapat teratasi Manajer tingkat harus Review terinci dan & Review terinci dan &
dengan menilai konsekuensi perihal tindakan segera harus tindakan segera perlu
perbaikan biaya untuk mengendalikan diambil oleh manajer dilakukan pada
prosedur risiko tersebut senior tingkat Direksi

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH
TUJUAN & HASIL
1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP • Tersusunnya Tim RCA
INISIASI DAN RUMUSKAN
TETAPKAN AKAR
MASALAH
• Terrumuskannya masalah sesuai laporan
MASALAH TETAPKAN UPAYA
insiden
PENANGGULANGAN
RISIKO
• Pemahaman awal atas masalah untuk
1: Organize a Team persiapan pencarian fakta dilapangan
2: Define the Problem UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

RCA, HERKUTANTO, 2017 4

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Team Composition JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

• Telah memahami teknik RCA
• Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
• Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
• Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
3. APA YANG TERJADI …. ?

4. BILAMANA ….. ?

Perumusan masalah yang lengkap Perumusan masalah yang lengkap

1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont…..
2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )
Cont…

RCA, HERKUTANTO, 2017 5

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Praktek Problem solving

Perumusan masalah yang lengkap
yang sering dilakukan
4.SIGNIFICANCE
nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
masalah membutuhkan solusi segera
Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan 2. Kebutuhan untuk mem”blame”
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
3. Mitos keliru tentang “akar masalah”
pada organisasi / RS. 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont…..

KAJI MASALAH CONTOH RUMUSAN MASALAH

• Pengumpulan Data • WHO
– Fokus pada upaya pengumpulan data • WHAT
– Mengkaji Rumusan Masalah • WHERE
– Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah) • WHEN
• HOW
• Tiga Jenis Informasi Utama
1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak Pasien X mengalami kejang setelah disuntik
langsung vit C di ruang gawat darurat pada pukul 14.20
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera wib
3. Dokumentasikan bukti2

RCA, HERKUTANTO, 2017 6

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

INISIASI DAN RUMUSKAN

MASALAH
TUJUAN & HASIL
2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP • Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
TETAPKAN AKAR wawancara, pengamatan, telaah dokumen
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA

• Memperoleh peta kronologi peristiwa
PENANGGULANGAN berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
RISIKO
3: Study the Problem dilapangan
4: Determine What Happened UJI COBA UPAYA
5: Identify Contributing Process Factors PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

KONSEP “PERISTIWA / EVENT” KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN

TEMPORO SPATIAL PROPERTIES • Proses Identifikasi Pasien
• Unsur waktu • Jenjeang para Staf RS
• Unsur tempat • Orientasi dan pelatihan staf
• Penilaian Kemampuan /
Pelatihan
• Supervisi Staf
• Komunikasi antrar staf
• Ketersediaan Informasi
• Kecukupan dukungan
teknologi
• Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan
• Lingkungan Fisik
• Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
• Pelabelan Obat2 pasien

RCA, HERKUTANTO, 2017 7

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

STRATEGY OF PROBING STORYTELLING 1

What else
WHAT What if … • Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
Why not
WHY What if … • laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
WHEN Why that time
Who can proof – Manusia (who)
– Benda (what)
WHO Why him – Kerangka waktu linier (when)
How could he ….
HOW – Tempat (where)
How much • Contoh: Incident report
How long

STORYTELLING 2 Bahasa Linier – Cara Berpikir Linier

• Hakekat suatu laporan kronologis kejadian Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
adalah suatu hubungan sebab-akibat
– “urutan kejadian”
Laporan Kronologis Sebab - Akibat
– dimulai dari suatu “titik tertentu” di masa lampau
– Titik tertentu tersebut “disepakati” (arbitrer) dan Mulai dari waktu lampau Mulai dari masa kini (critical
belum tentu benar event)

• Dapat mengarahkan pembaca laporan pada Alurnya Berjalan Linier Alurnya Berjalan mengikuti
suatu konsekensi tertentu (dengan statement2 cabang sebab akibat

yang tersirat) Menggunakan inferensi

untuk mengkomunikasikan
Masalah dapat diketahui dari
hubungan kausal yang
suatu interpretasi dirasakan

RCA, HERKUTANTO, 2017 8

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

PEMETAAN KEJADIAN CONTOH TIMELINE

7.30: Tn A masuk UGD Tn A berbaring di TT 7.45: Dr D memeriksa

Incident
dg nyeri di ulu hati UGD menunggu15 men Tn A
KTD

8:15: Tn A merasa 8.20: Tn A diberi selagi didorong,

sesak, blm di EKG krn suntikan IV kmdn kesadaran Tn A
rusak didorong ke ICU menurun

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh: 8.50: Setlh RJP, TD Tn A

8.25: Tn A tiba di ICU,
pulih, diberi sedasi & Dst ……………..
nadi tak teraba
1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien bantuan ventilasi

2. Monitor tidak berfungsi

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT dg ANALISIS PERUBAHAN

ANALISIS PERUBAHAN
19.20: Tn D dg ACL dr B SpAn melakukan
Rupture masuk Rg pembiusan CSE pd Tn
KENYATAAN B , dg Spinal Markain
Persiapan
& memasang kateter
Incident Epidural
KENYATAANNYA KTD

GAP TIDAK ADA GAP TIDAK ADA GAP

PERBEDAAN PE
GAP

dr B SpAn melakukan
SEHARUSNYA 19.20: Tn D dg ACL pembiusan CSE pd Tn
SEHARUSNYA Rupture masuk Rg B , dg Spinal Markain
Persiapan & memasang kateter
Epidural

RCA, HERKUTANTO, 2017 9

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

ANALISIS PERUBAHAN ANALISIS PERUBAHAN

23.10: Hand over prwt E Prwt F memasang
dan prwt F, menyerahkan 23.45: prwt G hand Prwt G menemukan
syringe pd syringe
over dg prwt F: DO syringe epidural
KENYATAAN syringe 50 ml berlabel yg pump dg setting dose 5 KENYATAAN
terisi obat epidural dg obat, form epidural dan tersambung ke IV
ml/jam
dosis 5 ml/jam syringe epidural

ADA GAP:
GAP ADA GAP: PE? ADA GAP: PE? GAP PE
PE?

23.45: prwt G hand

23.10: Hand over prwt E
over dg prwt F: DO
dan prwt F, menyerahkan Prwt F memasang
obat, form epidural dan Prwt G menemukan
syringe 50 ml berlabel yg syringe pd syringe
syringe epidural & syringe epidural
SEHARUSNYA terisi obat epidural dg pump dg setting dose 5 SEHARUSNYA
ml/jam & pastikan syringe pump yg tersambung ke
dosis 5 ml/jam &
tersambung ke kateter epidural
pastikan tersambung ke tersambung ke
kateter epidural kateter epidural
kateter epidural

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH
TUJUAN & HASIL
3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP • Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
TETAPKAN AKAR (critical evfent)
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
7: Measure—Collect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
8: Design and Implement Immediate Changes RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

RCA, HERKUTANTO, 2017 10

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS
Primary Effect (PE) 1

• PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
• Penting untuk menentukan arah investigasi
• Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
• Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
PRIMARY
• Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
EFFECT

Primary Effect (PE) 2 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

• Dalam setting RCA:

– PE disebut sebagai “Critical Event”
Incident
– Lambang: KENYATAANNYA KTD
CRITICAL

EVENT

PERBEDAAN PE
GAP
• Dalam setting klinis:
– PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
SEHARUSNYA

RCA, HERKUTANTO, 2017 11

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS INISIASI DAN

RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL

• Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976) TETAPKAN CRITICAL

EVENT / CMP
• Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja TETAPKAN AKAR
sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?) TETAPKAN AKAR MASALAH

• Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
proses yg berjalan efektif atau gagal. RISIKO

9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes

• Analisis komparatif UJI COBA UPAYA
10: Prune the List of Root Causes
PENANGGULANGAN
• Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / RISIKO
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
event
• Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual) UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

Pasangan dalam sebab-akibat

TUJUAN & HASIL
• Memperoleh akar penyebab timbulnya AKSI
masalah

AKIBAT

KONDISI

RCA, HERKUTANTO, 2017 12

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

UJUNG PAHAT YANG MANA

YANG HARUS DISALAHKAN ? Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab
dalam bentuk Aksi dan Kondisi

• Hubungan sebab akibat fundamental :

a. Primary effect
b. Aksi :
– penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
– suatu gerakan atau sesuatu yang aktif

c. Kondisi :
– penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
– sesuatu dalam keadaan pasif

Kondisi Majemuk 4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

• Aksi :
1. Tanyakan “MENGAPA” (why) untuk setiap
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
“gerakan” Primary effect
• Kondisi : 2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
penyebab yang diluar pengetahuan kita Aksi dan Kondisi
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar ) 3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
• Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak “disebabkan oleh”
sehingga tidak sesuai dengan realita 4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
• Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh (evidences)
karena harus sesuai dengan interest investigator

RCA, HERKUTANTO, 2017 13

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

bukti2
Penyebab Ganda

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI Korek api
Dipantik AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh Sumber
KASUR Disebab
kan oleh Letikan Api KONDISI
TERBAKAR

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat Bahan
KONDISI Mudah KONDISI
Terbakar
bukti2 Oksigen
Di Udara KONDISI

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
5 why Root Cause Analysis
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Sebab / Disebab Sebab / Disebab

Akibat kan oleh Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
PRIMARY Sebab / Disebab
Disebab Akibat kan oleh
EFFECT kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh Sebab / Disebab
Sebab / Disebab Akibat kan oleh
kan oleh
Akibat
Sebab / Disebab
Sebab / Akibat kan oleh
Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

Langkah 4

RCA, HERKUTANTO, 2017 14

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Contributory Factors to Suicide

DIAGRAM TULANG IKAN
What could happen?

• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang

sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan
“root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2
yang perlu dipikirkan

59

RCA, HERKUTANTO, 2017 15

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

ROOT CAUSES = HAZARDS 5 TETAPKAN PERISTIWA

SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
1. Tidak ada mekanisme / SOP hand over TETAPKAN UPAYA MASALAH

2. Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dg benar PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
3. Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan RISIKO

4. Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter 12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
dan farmasi UJI COBA UPAYA
13: Formulate Improvement Actions PENANGGULANGAN
5. Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) RISIKO
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
belum dilaksanakan dg benar
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

• Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi

RCA, HERKUTANTO, 2017 16

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard Barrier Target

High
Dog Fence Child

ANALISIS PENGHALANG/
BARRIER
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
• Barrier: penghalang agar adverse event tidak • Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
terjadi 2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?
• Instrumen untuk mengidentifikasi barier
keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak Ada 4 tipe penghalang:
diharapkan 1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi

RCA, HERKUTANTO, 2017 17

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN
KAPAN DIGUNAKAN DIPASANG
BARRIER ANALYSIS
• STAND ALONE Hazard Target
Barrier
• SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
– Akar penyebab = HAZARD
1. …
• SKALA EFEKTIFITAS (1 – 6) 2. …
Dog Child
– Skala 1: paling tidak efektif 3. …
– Skala 6: paling efektif

ACCIDENT Hazard Barrier Target

1. …
2. …
Dog 3. … Child

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT
CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

RCA, HERKUTANTO, 2017 18

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK
KASUS TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil
PERUMUSAN MASALAH
No. BARRIER RATING
(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi
2 Anjing di berangus 1
Hazard Barrier
Target 3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
1. …
Dog 2.
3.
…
…
Child
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1
USULAN UPAYA CRITICAL EVENT
ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT
Rating: angka 1 – Paling tidak efektif
LAPORAN RCA PADA DIREKSI
angka 6 – Paling efektif

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH
TUJUAN & HASIL
6 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP • Memilih upaya yang paling tepat dan mampu
TETAPKAN AKAR laksana untuk menanggulangi risiko
UJI COBA UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements

UJI COBA UPAYA
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

RCA, HERKUTANTO, 2017 19

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH
TUJUAN & HASIL
7 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP • Penerapan hasil uji coba lapangan
IMPLEMENTASI UPAYA
TETAPKAN AKAR
MASALAH • Monitor dan evaluasi
PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
UJI COBA UPAYA
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts PENANGGULANGAN
RISIKO
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

SUBSTANSI LAPORAN RCA
1 Rumusan Masalah
Didapat dengan
Uraian tentang
2
Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian
teknik
Critical Event / Upaya Penanggulangan Hazard – Barier – Target
3 5
Primary Effect / CMP Risiko Analysis
4 Risiko - Akar Masalah
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

5
Penanggulangan Critical Event / Primary
Risiko 3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

RCA, HERKUTANTO, 2017 20

 PD
F -X C h a n ge 13/07/2017
PD
F -X C h a n ge

!
W

W
O

O
N

N
y

y
bu

bu
to

to
k

k
lic

lic
C

C
w

w
m

m
w w
w

w
o

o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k

URUTAN AKTIFITAS Bahan dan Cara

PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah Laporan Insiden
Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen,
wawancara
Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change
Analysis

LAPORAN HASIL RCA HERKUTANTO 82

RCA, HERKUTANTO, 2017 21