PEMERINTAH KAB.

:Lampung Timur
KECAMATAN :Waway Karya
DEASA/KELURAHAN :Sumber Rejo KODE WILAYAH

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap :Sunarto
Umur :49
Pekerjaan :wira swasta
Hubungan dengan si bayi :Anak kandung

Melaporkan bahwa telah lahir :

Pada hari :Jumat
Tanggal :16-03-2018
Pukul :19.20-wib
Bertempat di :Sumber Rejo
Jenis kelhiran :tunggal
Nama **) :SAFAA NUR ASYIFA
Jenis kelamin :Perempuan
Anak ke :4 (empat)

Dari seorang ibu :

Nama lengkap :Suyati
NIK :1807205809730001
Tanggal /lahir/umur :45
Kewarga negaraan :WNI
Pekerjaan :IRT
Alamat :Karya basuki

istri dari :
Nama lengkap :Sunarto
NIK :1807201003690002
Tanggal /lahir/umur :49
Kewarga negaraan :WNI
Pekerjaan :wira swasta
Alamat :Karya basuki

Terlampir disertakan persaratan persaratan sebagai berikut:

1.Surat kelahiran dari penolongkelahiran
2.KTP dan Kartu Keluarga Orang Tua/yang ber sangkutan
3.Buku Nikah/ Akta Perkawinan orang tua
4.Data saksi saksi (2 orangsaksi)
5..............................................

......................................20.............

.......................................................
* )Coret yang tidak perlu
**)Apabila terjadi kelahiran kembar tuliskan nama nama yang di berikan
Kepada bayi kembar secara berurutan dan jenis kelamin masing masing bayi.