FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA UNGGULAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORM BU 01

DATA DIRI A
Nama Lengkap :

No Identitas/e-KTP :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir : DD – MM – YYYY

Agama :

Jenis Kelamin* : Laki - Laki Perempuan

Status* : Menikah Belum Menikah

Alamat Sesuai Identitas :

Kota / Kabupaten :

Provinsi :

No. Telepon Rumah :

No. Seluler :

Email :

DATA ORANG TUA / WALI B

B. 1
Ayah
Nama :

Pekerjaan :

No. Telp :

Ibu
Nama :

Pekerjaan :

No. Telp :
B. 2
Wali
Nama :

Pekerjaan :

No. Telp :

PENDIDIKAN C
C. 1
Pendidikan Terakhir* : SMA / MK D IV S1 S2 S3
Nama Instansi :

Program Studi :

Tahun Kelulusan :

UN / IPK :

C. 2
Pendidikan yang dituju* : D IV S1 S2 S3
Dalam Negeri Luar Negeri
Perguruan Tinggi :

Program Studi :

PEKERJAAN D
(diisi bagi yang sudah bekerja)

Jenis Pekerjaan** : Guru / PNS / TNI / POLRI / Swasta / Lain-lain

Nama Instansi :

Jabatan :

Alamat Instansi :

No. Telepon :

No. Fax :
 DATA ORGANISASI E
TAHUN TAHUN
NAMA ORGANISASI JABATAN
MASUK KELUAR
1

PRESTASI F

NAMA LOMBA TINGKAT PERINGKAT TEMPAT TAHUN

PENGALAMAN KERJA G
TAHUN TAHUN
NAMA INSTANSI BIDANG JABATAN
MASUK KELUAR
1

5
 PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP H

KATEGORI JUDUL PENYELENGGARA SKALA TAHUN

KEMAMPUAN BAHASA I
TANGGAL
BAHASA PASIF / AKTIF TIPE TEST SKOR
(DD/MM/YYYY)

FORM REKOMENDASI J

NAMA REKOMENDASI JABATAN EMAIL NO. TELEPON

 PENGEMBANGAN POTENSI DIRI K
Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi diri anda !

1. Seperti apakah kemampuan anda sesuai bidang keilmuan yang telah ditekuni ?

2. Potensi diri apakah yang belum teroptimalisasikan sesuai dengan bidang keilmuan anda ?

3. Bagaimana langkah anda untuk mengembangkan potensi diri sesuai dengan bidang keilmuan ?

4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa unggulan dalam 1
paragraf pendek pada kolom di bawah ini !
 USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS/ DESERTASI L
Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D4/S1),
thesis (untuk beasiswa program S2), disertasi (untuk beasiswa program S3) yang berkaitan
dengan pengembangan potensi diri anda. (bila lembar ini tidak mencukupi mohon tulisan
dilampirkan dalam bentuk proposal).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar.

Foto Berwarna ................... , ..... - ...................... - 20 ....

Terbaru
Pemohon,
3 X 4 cm

Profil
Santai & Sopan
( ................................................... )

Sekretariat Beasiswa Unggulan

Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
Jl. Jenderal Sudirman Kemdikbud Ged.C Lt.6
Jakarta - 10270
Telp/Fax: (021) 573 111 44 ext 2616, 573 9290
www.beasiswaunggulan.kemdiknas.go.id
bu.bpkln@gmail.com

Catatan:
* Diisikan dengan memberikan tanda (√) pada kolom pilihan
** Coret yang tidak diperlukan