SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Nomor Pendaftaran :
6. Diterima dikelas :
7. Nama Orang tua/wali :
8. Pekerjaan orang tua :
9. Agama Orang tua :
10. Nama wali :
11. Pekerjaan wali :
12. Hubungan keluarga dengan wali :
13. Alamat orang tua/wali :
:
14. NO.HP :

MENYATAKAN

Dengan ini kami menyatan dengan sesungguhnya, bahwa selamadisekolah ini :

1. Akan bealajar dengan tekun, sungguh-sungguh dengan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri,keluarga,masyarakat dan sekolah
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
wiyata mandala termasuk berpakaian seragam sekolah,OSIS dan lain-lain
4. Siap menerima sanksi berupa :
a. Teguran
b. Diskor dalam waktu tertentu
c. Dikembalikan kepada Orang tua
5. Administrasi yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
6. Setelah ditanda tanganinya surat pernyataan ini, saya siap untuk mengikuti pendidikan terpadu 6
tahun ( 3 tahun jenjang MTs 3 Tahun jenjang SMK ) dengan konsekwensi izasah MTs di
tangguhkan.sesuai SK YAYASAN NO. 189/YAY/VI/2018 Tanggal 09 Juni 2018
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui : Gabuswetan,............ ........20...

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

6.000

(....................................) (........................................)
Kepala Sekolah,

H.MUHAMMAD,S.Ag.,MM
 H.MUHAMMAD,S.Ag.,MM

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

15. Nama :
16. Tempat/tanggal lahir :
17. Jenis Kelamin :
18. Agama :
19. Nomor Pendaftaran :
20. Diterima dikelas :
21. Nama Orang tua/wali :
22. Pekerjaan orang tua :
23. Agama Orang tua :
24. Nama wali :
25. Pekerjaan wali :
26. Hubungan keluarga dengan wali :
27. Alamat orang tua/wali :
:
28. NO.HP :

MENYATAKAN

Dengan ini kami menyatan dengan sesungguhnya, bahwa selamadisekolah ini :

7. Akan bealajar dengan tekun, sungguh-sungguh dengan penuh semangat.
8. Akan menjaga nama baik diri sendiri,keluarga,masyarakat dan sekolah
9. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan
wiyata mandala termasuk berpakaian seragam sekolah,OSIS dan lain-lain
10. Siap menerima sanksi berupa :
d. Teguran
e. Diskor dalam waktu tertentu
f. Dikembalikan kepada Orang tua
11. Administrasi yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui : Gabuswetan,............ ........20...

Orang tua/wali Yang membuat pernyataan

6.000

(....................................) (........................................)
Kepala Sekolah,
H.MUHAMMAD,S.Ag.,MM