No. Doc.

: Form/SDM/27
FORMULIR Revisi : 4
PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tgl. Terbit : 01 Januari 2018
(KOMPETENSI KHUSUS) Halaman : 1/2

NAMA : UNIT :
NIK : PROFESI :
TAHUN :

ASPEK YANG DINILAI Sangat Kurang Tidak

NO Setuju
(SESUAI URAIAN TUGAS) Setuju Setuju Setuju
SS S KS TS
Bertangung jawab memelihara, menyiapkan peralatan
1. 4 3 2 1
medis dan non medis tertata baik dan siap pakai.
2. Melaksanakan kerja shif pagi sesusai dengan jadwal dinas. 4 3 2 1
3. Membantu menyiapkan penyelesaian administrasi pasien. 4 3 2 1
Bertanggung jawab dalam perlengkapan kebutuhan
4. 4 3 2 1
penunjang pelayanan di unitnya.
Melaksanakan pencatatan inventarisasi peralatan di
5. 4 3 2 1
ruangan.
Mengatur tata ruang HD guna mempermudah dan
6. 4 3 2 1
memperlancar pelayanan yang diberikan kepada pasien
Membantu menjaga dan memelihara kebersihan

7. lingkungan unit kerjanya guna memperlancar pelayanan 4 3 2 1

yang diberikan kepada pasien

Membantu menjaga kelengkapan alat – alat yang ada di
8. 4 3 2 1
unitnya.
Menyiapkan dan memelihara peralatan yang ada di unit
9. 4 3 2 1
kerjanya
Melaksanakan dan memelihara sistem pencatatan dan
10. 4 3 2 1
pelaporan alat-alat rumah tangga termasuk alat-alat tenun
 No. Doc. : Form/SDM/27
FORMULIR Revisi : 4
PENILAIAN KINERJA KARYAWAN Tgl. Terbit : 01 Januari 2018
(KOMPETENSI KHUSUS) Halaman : 1/2

ASPEK YANG DINILAI Sangat Kurang Tidak

NO Setuju
(SESUAI URAIAN TUGAS) Setuju Setuju Setuju
SS S KS TS
secara tepat dan benar sehingga tercipta suatu sistem

informasi yang dapat dipercaya.

11. Memahami dan melaksanakan 6 SKP 4 3 2 1
SUB TOTAL NILAI
TOTAL NILAI

NILAI : x 25

Catatan pembinaan:

Tanggal penilaian :
Nama Karyawan : Tanda Tangan :

Atasan Langsung : Tanda Tangan :

Atasan Tidak Langsung : Tanda Tangan :