DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS

1. Nama Siswa ( lengkap) : ………………………………….…….L / P (lingkari)

2. No. Induk SN : ……………………………………………………….

3. Tempat , Tgl., lahir : ………………………………………………………..

4. Bahasa Sehari-hari : ………………………………………………………..

5. Agama : ……………………………………………….……….

6. Suku Bangsa : …………………………………………………….….

7. Alamat : ……………………………….…Rt. …Rw. … No…

8. Telp. …………..…..……..HP. …………………….

9. Tinggal dengan : ……………………………………………………….

10. Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….

11. Berasal / Pindahan dari Sekolah : ………………………………………………………

12. Mulai Masuk Tanggal : ………………………………………………………

13. Biaya Sekolah berasal dari : ………………………………………………...........

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Jarak dari Rumah ke Sekolah : …………………………………………Km.

2. Berangkat ke Sekolah dengan : Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………
3. Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………………………….
4. Keadaan Penerangan Rumah : Terang / Agak Terang / Remang – remang.
5. Tempat Tinggal : a. Permanen Mewah; b. Permanen Biasa; c. Semi Permanen; d. ........
6. Suasana Tempat Tinggal : a. Komplek Perum; b. Perkampungan; c. Dekat Pabrik;
7. Kontrakan / kost; e. Dekat Pasar; f. Asrama / Ponpes
8. Ruang Tidur : a. Sendiri; b. Bersama – sama; c. Tdk. Tentu.
9. Ruang Belajar : a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..
10. Fasilitas Belajar di rumah : a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap
11. Keadaan Pustaka : a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada.
12. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada
13. Penunjang lain : a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk ada c. Majalah / Koran :
Berlangganan / tdk berlangg.
C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA

1 Nama

a. Ayah : ……………………………………………………..

b. Ibu : ……………………………………………………..

c. Wali : ……………………………………………………..

2. Tempat , tanggal lahir

a. Ayah : …………………………………………………….

b. Ibu : …………………………………………………….

c. Wali : …………………………………………………….

3 Agama

a. Ayah : …………………………………………………….

b. Ibu : …………………………………………………….

c. Wali : …………………………………………………….

4. Pekerjaan ( sebutkan profesinya )

a. Ayah : ……………………………………………………

b. Ibu : ……………………………………………………

c. Wali : ……………………………………………………

5. Pendidikan Terakhir

a. Ayah : ……………………………………………………

b. Ibu : ……………………………………………………

c. Wali : ……………………………………………………

6. Penghasilan rata – rata per bulan :

a. ≤ Rp 500.000,00 ;

b. Rp 500.000,00 – 1 juta rupiah

c. 1 juta rupiah – 3 juta rupiah

d. 3 juta rupiah – 6 juta rupiah

e. Di atas 6 juta rupiah

D. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN

1. Penyimpangan / Kelainan Jasmani : Ada / Tdk ada

Sebutkan bagian mana kalau ada : …………………………………………………

2. Penyakit Berat yang pernah diderita : ……………………………...........................................Sejak ………

3. Berat Badan

a. Kelas X : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

b. Kelas XI : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

c. Kelas XII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

4. Tinggi Badan

a. Kelas X : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

b. Kelas XI : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

c. Kelas XII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

5. Golongan Darah : ………………………………………….

6. Keadaan Alat Indera : Mata : N / TN ; Hidung : N / TN

a. Telinga : N / TN ; Mulut : N / TN

b. Kulit : N / TN

c. ( N : Normal; TN : Tidak Normal )

7. Alat Bantu Indera : Memakai / Tidak Memakai.

Jika memakai, sebutkan alatnya ……………………………………………………

8. Keadaan Fisik : Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.

9. Bentuk Wajah : Oval ; Bulat ; …………………

10. Warna Kulit : Kuning Langsat ; Sawo Matang ; …………

11. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah.*

Kalau pernah : ………….hari, tahun ………

12. Penyakit yang Sering Kambuh : ………………………………………………….

Frekwensi : Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu

E. RIWAYAT PENDIDIKAN

a. Masuk tahun tamat tahun

b. masuk Tahun tamat Tahun

c. Masuk Tahun Tamat Tahun

d. Masuk Tahun Tamat tahun

F. HASIL BELAJAR

Kelas X XI XII Keterangan

1 2 1 2 1 2
Jumlah Nilai rapor
Rata-rata
Nilai Tertinggi
Nilai Terendah

G. BAKAT

1. Bidang Pelajaran : ………………………………………………………….

2. Bidang Olah Raga : ………………………………………………………….

3. Bidang Kesenian : ………………………………………………………….

H. MINAT

1. Cita – cita : 1. …………………………… 2. ……………………….

2. Hambatan : 1. …………………………… 2. ……………………….

I. H O B I

1. Kesenian : …………………………………………………………..

2. Olah Raga : …………………………………………………………..

3. Kegiatan lain : …………………………………………………………..

J. KEGIATAN BELAJAR

1. Belajar Kelompok : ………….hari / minggu, …………jam / hari,

a. Tempat Belajar : …………………………………………………..

b. Waktu : …………………………………………………..

c. Pembimbing : …………………………………………………..
2. Belajar sendiri : ………….hari / ninggu, ………….jam / hari,

a. Tempat Belajar : ………………………………………………….

b. Waktu : ………………………………………………….

c. Pembimbing : ………………………………………………….

3. Mengikuti Bimbingan Belajar di …………………………………………………

a. Tiap hari : ………………………………………………….

b. Waktu : ………………………………………………….

c. Pembimbing : ………………………………………………….

K. GANGGUAN FISIK

1. Bentuk Gangguan : ………………………………………………….

2. Jenis : Ringan / Sedang / Berat

3. Frekuensi tiap : Jam / Hari / Minggu / Tidak tentu / ………….

L. SCORE IQ , EQ, dan MQ MENURUT HASIL TEST

44. Lembaga Tester : ……………………………………………………………

45. Tempat test : ……………………………………………………………

46. Waktu Test : ……………………………………………………………

47. Jumlah score : IQ =……………… EQ = ..………………MQ = ……..

48. Deskripsi : …………………………………………………………..

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….