Vol.19 No.3 4 PDF

F -X C h a n ge F -X C h a n ge
PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w Respon imun gagal ginjal kronik w
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
c u -tr a c k c u -tr a c k
Perubahan respons imun pada penderita

gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis
Pusparini
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
ABSTRACT
Haemodialysis is the most common treatment of chronic renal failure patients to maintain their
relative health status. Morbidity and mortality rates in patients undergoing haemodialysis for chronic
renal failure have increased in conjunction with the decrease immune response. Decrease of immune
response in these patients is caused by uremia, vitamin D deficiency, iron overload and haemodialysis. In
uremic patients decrease of immune response is caused by impaired phagocytosic ability of
polymorphonuclear leukocytes and monocytes, impaired metabolic activity of hexosemonophosphat shunt
(HMS) which is needed to produce reactive oxygen species (ROS). Roles of vitamin D are related to
macrophage development and function. Iron overload stimulates bacterial growth and increases its
virulence. Haemodialysis causes neutropenia, limphocytopenia and hypocomplementemia due to the type
of dialyzer membrane used. (J Kedokter Trisakti 2000;19(3):115 – 124)
Key words : haemodialysis, immune response, uremia, chronic renal failure
ABSTRAK
Hemodialisis merupakan tindakan invasif yang sering dilakukan pada pasien gagal ginjal kronik
untuk mempertahankan pasien dalam keadaan relatif sehat. Angka kesakitan dan angka kematian pada
pasien gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisis meningkat sejalan dengan penurunan respons
imun pada pasien terkait. Penurunan respons imun dapat disebabkan keadaan uremia, defisiensi vitamin
D, penimbunan besi yang berlebihan dan akibat tindakan hemodialisis itu sendiri. Penurunan respons
imun pada uremia disebabkan oleh penurunan fungsi fagositosis leukosit polimorfonuklear (PMN) dan
monosit, serta penurunan aktivitas metabolik hexosemonophosphate shunt (HMS) yang diperlukan untuk
memproduksi reactive oxygen spesies (ROS) . Vitamin D berperan dalam perkembangan dan fungsi
makrofag. Penimbunan besi yang berlebihan akan merangsang pertumbuhan bakteri dan meningkatkan
virulensi bakteri. Tindakan hemodialisis menyebabkan penurunan respons imun karena terjadinya
neutropenia, limfositopenia dan hipokomplementemia yang terutama disebabkan pengaruh jenis
membran dialyzer.
Kata kunci : hemodialisis, respons imun, uremia, gagal ginjal kronik.
PENDAHULUAN
Pada pasien gagal ginjal kronik (GGK) Tindakan dialisis pada pasien ini harus
dengan kadar ureum dan kreatinin yang sangat dilakukan secara rutin satu sampai dua kali per
tinggi, selain transplantasi ginjal, tindakan minggu. Pada tindakan dialisis, hemodialisis
dialisis merupakan satu-satunya cara untuk lebih sering digunakan dibandingkan peritoneal
mempertahankan kelangsungan hidup pasien dialisis.(1,3) Pada hemodialisis darah pasien
dengan tujuan menurunkan kadar ureum, dipompa keluar dari pembuluh darah, masuk ke
kreatinin dan zat-zat toksik lainnya di dalam dalam suatu alat tempat terjadinya proses difusi
darah.(1,2)
J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 115

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
melalui membran semipermeabel untuk respons imun pada penderita GGK akibat
membuang zat-zat toksik dalam darah. (1,4) keadaan uremia, defisiensi vitamin D,
Tindakan hemodialisis merupakan suatu penimbunan besi yang berlebihan dan akibat
tindakan invasif yang mempunyai risiko untuk tindakan hemodialisis itu sendiri, serta tindakan
terjadinya infeksi. Pada pasien GGK terjadi pencegahan yang mungkin dilakukan.
perubahan sistem imun yang menyebabkan daya Pengetahuan akan hal ini diharapkan dapat
tahan tubuh menurun, dan keadaan ini memperbaiki penatalaksanaan pasien GGK.
mempermudah terjadinya infeksi.(l,5)
Dengan makin mahalnya peralatan SISTEM IMUN SECARA UMUM
hemodialisis akhir-akhir ini maka penggunaan
ulang komponen pada unit hemodialisis makin Manusia dapat terlindung dari invasi
meningkat. Penggunaan ulang komponen mikroorganisme karena adanya pertahanan lokal
tersebut menyebabkan risiko terjadinya infeksi yang bersifat mekanis dan biokimiawi pada kulit
akan lebih meningkat apabila penanganannya dan selaput lendir serta adanya flora lokal yang
tidak dilakukan sesuai prosedur yang bersifat komensal. Selaput lendir ditutupi oleh
dianjurkan.(3,5) lendir yang akan melindungi dari trauma fisik
Infeksi merupakan penyebab utama dan kimiawi. Lendir ini bersifat hidrofilik
meningkatnya angka kesakitan dan angka sehingga mudah dilalui oleh zat antimikroba
kematian pada pasien hemodialisis.(2,3) Beberapa yang dihasilkan tubuh seperti lisozim dan
penelitian menunjukkan 12 % sampai 20 % peroksidase. Sekresi lisozim, kelenjar keringat,
kematian pada pasien hemodialisis disebabkan mikroorganisme bersifat komensal yang hidup
oleh infeksi.3,4 Penyebab tingginya infeksi pada di usus dan vagina termasuk pertahanan lokal
pasien GGK selain menurunnya sistem imun, yang bersifat biokimiawi. Mukus, silia pada
juga disebabkan oleh adanya penyebab sekunder trakea, asam lambung dan kulit merupakan jenis
seperti adanya diabetes dan penyakit jantung pertahanan lokal yang dapat bersifat fisik
paru pada GGK yang akan memperberat risiko maupun biokimiawi.(7) (Gambar 1)
infeksi.2 Penurunan sistem imun pada pasien Gangguan pertahanan lokal dapat terjadi
GGK didukung oleh ditemukannya reaksi akibat pemakaian alat seperti infus dan kateter,
cutaneous anergy, menurunnya respons terhadap pembedahan. Pada keadaan seperti ini, penyebab
vaksinasi, memanjangnya masa penolakan infeksi umumnya adalah flora normal pada
allograft kulit dan ginjal, dan delayed response tempat tersebut, misalnya Staphylococcus
leukosit pada tempat inflamasi.(3,5,6) epidermidis yang masuk ke dalam aliran darah
Pada makalah ini akan dibahas mengenai melalui luka infus kemudian menimbulkan
sistem imun secara umum dan perubahan septikemia.(8)

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
Gambar 1. Pertahanan lokal tubuh yang bersifat fisik dan biokimiawi.(7)
Berbagai jenis sel dan molekul terlarut yang dilepaskan oleh limfosit T dan makrofag.
disekresikan berperan pada respons imun. Basofil, sel mast dan trombosit akan
Walaupun leukosit merupakan pusat dari seluruh menghasilkan mediator radang, demikian juga
respons imun, sel lain dalam jaringan juga ikut sel jaringan akan menghasilkan sitokin
berperan dengan memberi isyarat kepada interferon.(7) (Gambar2).
limfosit serta bereaksi terhadap sitokin yang
Gambar 2. Beberapa sel utama dalam komponen sistem imun.(7)
Bila pertahanan lokal terganggu, neutrofil Gangguan aktivitas neutrofil akan memudahkan
akan memegang peranan penting untuk terjadinya infeksi oleh berbagai jenis bakteri dan
mencegah penyebaran infeksi. Gangguan ini jamur.(8-10) Neutropenia akan memudahkan
dapat berupa berkurangnya jumlah fagosit, terjadinya infeksi, dan semakin rendah jumlah
gangguan respons kemotaktik atau menurunnya jumlah neutrofil, semakin besar pula
kemampuan untuk membunuh mikroorganisme. kemungkinan infeksi. Perlindungan utama

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
terhadap infeksi oleh Stafilokokus adalah sistem molekul Major Histocompatibility Complex
fagositosis yang memadai. Bila terjadi infeksi (MHC) kelas II. Sel T penolong akan mengenali
oleh Stafilokokus pada penderita granulosito- kompleks antigen MHC kelas II tersebut melalui
penia dan gangguan fagositosis serta reseptor permukaannya dan sel ini akan
penghancuran sel oleh leukosit maka infeksi ini teraktivasi. Sel T penolong yang sudah
akan menjadi lebih berat dibandingkan penderita teraktivasi akan mengeluarkan sitokin dan
tanpa gangguan ini.(8-10) merangsang sel B untuk berproliferasi menjadi
Pada respons imun humoral, antigen akan sel plasma yang dapat menghasilkan
ditangkap oleh makrofag atau antigen presenting imunoglobulin.(11) (Gambar 3).
cell (APC), kemudian masuk ke dalam sel
dengan cara endositosis atau pinositosis. Setelah
diolah oleh sel-sel itu maka antigen tersebut
akan dipaparkan di permukaan sel APC bersama
Gambar 3. Gambaran respons imun humoral dan seluler yang diperantarai oleh kompleks APC-MHC kelas II dan
sel T penolong.(11)
antibody dependent cytotoxic cell (ADCC) atau

Defisiensi imunoglobulin dapat merupakan cell killer (sel K) untuk menghancurkan
kelainan bawaan atau didapat. Hipogamaglo- antigen.(12) (Gambar 3)
bulinemia yang didapat, umumnya disebabkan Penurunan jumlah dan fungsi makrofag
oleh kehilangan protein berlebihan seperti pada serta sel T akan menyebabkan meningkatnya
sindroma nefrotik, luka bakar atau risiko infeksi bakteri intrasel, virus, jamur atau
limfangiektasia intestinal.(8) Pada keadaan ini protozoa. Gangguan imunitas seluler dapat
penderita mudah mengalami infeksi berulang merupakan kelainan bawaan atau didapat.
oleh bakteri berkapsul seperti Streptococcus Kelainan bawaan biasanya sudah terdiagnosis
pneumoniae atau Hemophilus influenzae karena sejak kecil dan sering menimbulkan kematian
untuk fagositosis dibutuhkan opsonisasi oleh karena infeksi oportunistik sebelum penderita
antibodi dalam jumlah yang memadai. (10) dewasa.(8)
Respons imun seluler didahului oleh
interaksi antara sel T penolong dengan antigen PERUBAHAN RESPONS IMUN PADA
yang disajikan oleh APC. Sel T penolong yang PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK
sudah teraktivasi akan memacu sel efektor yaitu
sel T sitotoksik dan sel B. Selanjutnya melalui Pada gagal ginjal kronik terbukti adanya
penurunan respons imun tubuh terhadap infeksi.
limfokin yang dihasilkan, sel T akan memicu Hal ini dapat diketahui dengan tingginya angka
sel natural killer (NK), makrofag, granulosit dan infeksi, tingginya insidens tuberkulosis, infeksi
virus dan neoplasma. Selain itu juga dilaporkan
frekuensi cutaneous anergy yang tinggi,

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
menurunnya respons terhadap vaksinasi dan yang tinggi yang bersifat toksis, adanya
memanjangnya masa penolakan allograft.5 metabolisme yang abnormal mencakup
Perubahan respons imun pada penderita gagal metabolisme protein, trace metal, dan defisiensi
ginjal kronik dapat dikelompokkan menjadi 4 vitamin akibat pengobatan yang
yaitu akibat uremia, akibat defisiensi vitamin D, dipergunakan.(5,6)
akibat penimbunan besi yang berlebihan dan Pada uremia, penurunan respons imun
akibat tindakan hemodialisis. disebabkan penurunan fungsi fagositosis
leukosit polimorfonuklear (PMN) dan
Akibat uremia monosit.(3,15) Fagositosis adalah suatu proses
Uremia merupakan gejala atau tanda yang dilapisinya partikel asing oleh substansi opsonin
berhubungan dengan GGK . Gejala klinik yang terutama IgG. Fagosit mempunyai reseptor
dijumpai pada uremia antara lain ditandai spesifik diantaranyaFc domain IgG. Aktivasi
dengan terjadinya gangguan keseimbangan air reseptor Fc oleh partikel yang telah diopsonisasi
dan elektrolit, gangguan metabolisme dan menyebabkan partikel asing dapat ditelan oleh
kelenjar endokrin, gangguan gastrointestinal, fagosit dan memicu oxygen dependent killing
kelainan kardiovaskular dan pulmonar, kelainan mechanisms.( 3)
kulit, kelainan neuromuskular dan kelainan Selain itu selama proses fagositosis
hematologi serta imunologi.(13,14) Pada penderita diperlukan serangkaian aktivitas jalur
GGK kemampuan ginjal untuk membuang metabolisme dan evaluasi aktivitas jalur tersebut
ureum dan sisa metabolisme lainnya melalui dapat mencerminkan kapasitas fungsional proses
urine menurun sehingga menimbulkan keadaan fagositosis tersebut. Salah satu jalur
uremia.(13) metabolisme tersebut adalah metabolisme
Ruiz dkk (6) melakukan penelitian mengenai glukosa melalui jalur hexosemonophosphate
efek dari serum uremia terhadap mekanisme shunt (HMS) untuk memproduksi reactive
pertahanan tubuh. Hal ini dilakukan dengan oxygen species (ROS), termasuk ion superoksida
pertimbangan bahwa ternyata infeksi merupakan dan hidrogen peroksida (H2O2) melalui sistem
penyebab utama meningkatnya angka kesakitan NADPH oksidase (gambar 4). Pembentukan
dan kematian pada penderita GGK. Dilaporkan ROS ini diperlukan oleh leukosit sebagai
sebanyak 20% kematian penderita GGK respons terhadap adanya mikroorganisme. Pada
disebabkan infeksi. Selain itu ternyata terdapat uremia aktivitas metabolisme glukose melalui
defek mekanisme pertahanan tubuh penderita jalur tersebut menurun.
GGK terhadap infeksi.(6) Pada gambar 4 dapat dilihat bahwa kedua
Infeksi pada pasien dengan uremia proses tersebut saling berhubungan dan jalur
disebabkan beberapa hal yaitu faktor ketahanan HMS memberikan energi untuk pembentukan
tubuh pejamu yang menurun akibat kadar ureum ROS melalui enzim NADPH oksidase. (15)
Gambar 4. Jalur metabolik aktivasi leukosit dengan menggunakan enzim NADPH oksidase.(15)
Glukosa 1-C OH-

NADPH O2 H2O2
HOC1 O2
Hexosemonophosphate shunt NADPH
(HMS) oksidase
NADP O2
CO2
Vanholder dkk(15) melakukan penelitian (PMN) sebagai respons terhadap Staphylococcus

untuk mengetahui penggunaan glukose-1-C aureus. Banyaknya penggunaan glukose-1-C
selama proses dialisis oleh polimorfonuklear dihitung dengan mengukur kadar CO2 yang

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
terbentuk. Dari penelitian ini diketahui bahwa merupakan suatu hormon imunostimulator in
respons metabolik terhadap fagositosis akan vivo.(5)
memburuk sejalan dengan makin beratnya Di dalam tubuh vitamin D berperan dalam
uremia.(15) merangsang perkembangan dan pematangan
Pada uremia ditemukan peptida yang mirip fungsi makrofag, meningkatkan ekspresi
dengan ubiquitin yang dapat menghambat reseptor Fc dan C3 (yang menunjukkan adanya
kemotaksis neutrofil dan penurunan kemampuan aktivasi sel dan peningkatan fungsi respons
PMN untuk berikatan dengan C5a, suatu faktor imun), dan meningkatkan kemotaksis dan
kemotaktik. Adanya hambatan kemotaksis ini fagositosis leukosit PMN. Disamping itu vitamin
menyebabkan penurunan fungsi fagositosis, D juga berperan dalam produksi interleukin 2.
(5,16)
sehingga menurunkan kemampuan respons imun
nonspesifik.(3,15) Selain itu penurunan respons Pada pasien hemodialisis transformasi
imun pada uremia disebabkan penekanan cell limfosit berkurang dibanding pada orang
mediated immunity yang disebabkan oleh normal, tetapi pemberian prekursor vitamin D
memendeknya umur limfosit, limfopenia, secara oral selama 4 minggu dapat memperbaiki
hambatan pada transformasi limfosit, dan fungsi transformasi limfosit menjadi normal.
penekanan aktivitas limfosit T.(3) Disamping itu pemberian vitamin D pada pasien
hemodialisis akan meningkatkan rasio sel T
Akibat defisiensi vitamin D penolong / sel T sitotoksik yang akan
Sumber vitamin D adalah dari kulit maupun meningkatkan jumlah sel T CD4+ dan penurunan
dari makanan yang diserap di usus. Vitamin D3 jumlah sel T CD8+ sehingga akan meningkatkan
disintesis pada kulit dari 7 dehidrokolesterol daya imunitas tubuh.(5,16) Vitamin D juga
dengan bantuan sinar ultraviolet. Mula-mula berperan meningkatkan produksi interleukin 2
terjadi proses hidroksilasi vitamin D 3 menjadi 25 (IL-2), suatu sitokin yang berperan merangsang
hidroksi-vitamin D3 (25 (OH)D3) pada hati. pembelahan sel T, pertumbuhan sel B dan
Selanjutnya terjadi proses hidroksilasi pada merangsang aktivitas monosit dan sel NK.
ginjal menjadi 1,25 dihidroksi-vitamin D3 (1,25 Selain itu vitamin D juga berperan pada
(OH)2D3) atau 24,25 dihiroksi-vitamin D3 (24,25 produksi gamma interferon yang berfungsi
(OH)2 D3). Perubahan 25 (OH) D3 menjadi 1,25 dalam imunoregulasi terhadap pertumbuhan dan
(OH)2D3 dipengaruhi oleh hormon paratiroid , diferensiasi sel B, aktivasi makrofag dan
kadar fosfat, kalsium dan lain-lain. (16) peningkatan efek ekspresi antigen. (5)
Peran 1,25 dihidroksi-vitamin D 1,25
(OH)2D3 = calcitriol = vitamin D pada respons Akibat penimbunan besi yang berlebihan
imun telah dilaporkan walaupun belum diketahui Sebelum ditemukannya terapi eritropoietin
mekanismenya dengan jelas. Pada pasien dengan sebagai pengganti suplementasi besi dan
GGK dapat dijumpai penurunan kadar vitamin D transfusi yang berulang, pada pasien
karena proses hidroksilasi dari 25 (OH) D3 hemodialisis sering dijumpai penimbunan besi
menjadi 1,25 (OH)2D3 terjadi pada ginjal, yang berlebihan. Keadaan ini akan
sehingga penurunan massa ginjal pada pasien meningkatkan risiko terjadinya infeksi.
GGK menyebabkan rendahnya kadar vitamin D. Parameter yang dipergunakan untuk mengetahui
(5,6) adanya penimbunan besi yang berlebihan adalah
Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 8 bila kadar ferritin serum > 1000 ug/L. (17)
pasien uremia yang menjalani hemodialisis Mekanisme terjadinya infeksi pada keadaan
menunjukkan peningkatan aktivitas sel NK penimbunan besi yang berlebihan kemungkinan
setelah pemberian calcitriol selama 28 hari. disebabkan adanya kemampuan besi untuk
Diperkirakan defisiensi calcitriol merupakan merangsang pertumbuhan bakteri dan
faktor yang berperan terhadap penurunan sel meningkatkan virulensi bakteri. Penimbunan
NK. Penemuan ini menunjukkan calcitriol besi yang berlebihan juga berperan terhadap
fungsi fagositosis neutrofil dan aktivitas
mieloperoksidase. Toksisitas besi terhadap

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
neutrofil disebabkan terbentuknya oksidan komponen ini dapat dibentuk dalam berbagai
radikal yang berlebihan yang berpengaruh konfigurasi yang dilengkapi sejumlah alat
terhadap fungsi fagositosis melalui peroksidasi monitor supaya prosedur hemodialisis berjalan
membran lipid neutrofil.(17,18) Kemampuan aman dan lancar.(19-21)
fagositosis neutrofil menjadi normal kembali Sistem distribusi darah dilengkapi 3
bila pada pasien hemodialisis diberikan monitor yaitu monitor tekanan arteri, tekanan
desferioksamin sebagai chelating agent yang vena dan detektor gelembung udara. Sistem
akan mengikat kelebihan besi sehingga akan distribusi cairan dialisat dilengkapi 3 monitor
menurunkan risiko infeksi.(18) Saat ini dengan juga yaitu monitor dan pengatur suhu, monitor
makin meningkatnya penggunaan eritropoietin konduktivitas dan detektor terhadap kebocoran
maka pemberian transfusi packed red cell dapat darah. Dialyzer mempunyai struktur penunjang
dikurangi sehingga penimbunan besi yang yang memungkinkan darah dan cairan dialisat
berlebihan dapat dihindari. (17) Hoen dkk (17) mengalir secara optimal di kedua sisi yang
menemukan bahwa lebih dari 10 % pasien bersebelahan pada membran. Terdapat 3 jenis
dengan kadar ferritin > 1000 ug/L menunjukkan konfigurasi ginjal buatan yang lazim dipakai
penurunan kadar ferritin setelah penggunaan yaitu coil dialyzer, flat plate dialyzer dan hollow
eritropoietin dan hanya 5% pasien yang tetap fiber dialyzer.(19,20)
memiliki kadar ferritin > 1000 ug/L. Tindakan hemodialisis pada pasien dengan
GGK yang bertujuan untuk membuang ureum
Akibat tindakan hemodialisis dan sisa metabolisme lainnya di dalam tubuh
Hemodialisis merupakan suatu proses difusi ternyata membawa dampak terjadinya
melalui membran semipermiabel untuk penurunan respons imun pada pasien tersebut.
membuang substansi dalam darah yang tidak Penurunan respons imun yang terjadi terutama
diinginkan dengan penambahan komponen disebabkan oleh jenis membran dialisis yang
tertentu. Aliran darah yang konstan pada satu dipakai. Membran dialisis ada 2 macam
bagian dari membran dan cairan dialisat sebagai berdasarkan efek terhadap respons imun yaitu
pembersih pada sisi lainnya menyebabkan sisa pertama, membran dialisis yang menyebabkan
metabolisme dari darah dapat disingkirkan ke penurunan respons imun misalnya cuprophan;
dalam cairan dialisat. Hal ini mirip dengan kedua, membran dialisis yang tidak
proses yang terjadi pada filtrasi glomerulus. menyebabkan penurunan respons imun /
Dengan mengatur komposisi cairan dialisat, penurunan minimal yaitu polymethylmetacrylate
kecepatan terpaparnya darah dengan dialisat, (PMMA), poliakrilnitril dan polisulfon sehingga
tipe dan luas permukaan membran dialisis, dianjurkan untuk menggunakan membran
frekuensi serta lamanya pemaparan, pasien dialisis yang efek terhadap penurunan respons
dengan GGK dapat dipertahankan pada kondisi imun seminimal mungkin.(15)
relatif sehat.(19,20) Pada pasien uremia dengan kadar kreatinin
Reaksi biokimia di dalam tubuh melampaui 6 mg/dL terjadi penurunan bermakna
menghasilkan zat-zat yang disebut metabolit. kemampuan leukosit untuk melakukan
Ginjal membantu mengatur keseimbangan zat- fagositosis. Hal ini diperberat apabila digunakan
zat dalam darah dengan cara mencegah membran dialisis yang mengaktifkan sistem
penimbunan metabolit dan air. Darah difiltrasi komplemen misalnya cuprophan. Penggunaan
dan dibersihkan secara teratur pada ginjal. Sisa cuprophan sebagai membran dialisis akan
metabolisme dikumpulkan dan dieksresi ke menyebabkan penurunan fungsi fagositosis yang
dalam urin sedangkan zat yang masih berguna jauh lebih besar (60%).(15)
seperti air dan elektrolit direabsorbsi kembali. Terjadinya kontak antara darah dengan
Dialyzer menggunakan prinsip yang terjadi pada membran dialyzer yang berulang-ulang selama
ginjal manusia. (19,21) hemodialisis menyebabkan aktivasi sistem
Perangkat hemodialisis terdiri dari tiga komplemen terutama melalui jalur alternatif. (22)
komponen yaitu sistem distribusi darah , sistem Aktivasi sistem komplemen oleh membran
distribusi cairan dialisat dan dialyzer.(19) Ketiga dialyzer terutama terjadi pada membran

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
cuprophan. Aktivasi komplemen melalui jalur peningkatan ekspresi CD 11b / CD18 dan kadar
alternatif ini disebabkan oleh adanya hidrolisis C5a plasma.
spontan C3 menjadi C3a dan C3b. C3b Neutropenia juga dapat disebabkan oleh
selanjutnya berikatan dengan faktor B adanya agregasi neutrofil yang diinduksi
menghasilkan C3 konvertase C3bBb yang dapat oleh aktivasi jalur alternatif komplemen.
memecah C3 menghasilkan C3a dan C3b Jarang dijumpai adanya agregasi neutrofil
lainnya. Dua molekul C3b dengan subunit faktor pada pembuluh darah. Penelitian pada
B yaitu Bb akan membentuk C5 konvertase.
binatang dengan neutropenia menunjukkan
Enzim ini akan memecah C5 menjadi C5a dan
C5b, yang diikuti oleh pengikatan dengan C6 bahwa neutrofil lebih sering dijumpai pada
dan C7 sampai akhirnya terbentuk membran kapiler pulmonar dibandingkan dengan yang
attack complex (MAC) yang dapat menyebabkan beragregasi di dalam arteriol.(3,23) Hasil
lisisnya sel target yaitu semua jenis leukosit, penelitian Gascon dkk (24) memperlihatkan
eritrosit dan trombosit.(22) penurunan jumlah absolut limfosit pada
Selain mengaktifkan sistem komplemen pasien hemodialisis dan peningkatan
jalur klasik, membran cuprophan juga dapat jumlah subset limfosit natural killer CD3 -
mengaktivasi jalur alternatif. Aktivasi jalur /CD 56 + dan CD3 -/CD 16 +. Peningkatan
alternatif sistem komplemen akan menghasilkan jumlah limfosit natural killer dihubungkan
C3a dan C5a yang bersifat anafilatoksin. dengan jenis membran dialyzer yang
Anafilatoksin ini selain dapat menimbulkan
dipakai. Pada pemakaian membran dialyzer
anafilaksis dapat juga meningkatkan kemotaksis
ke arah membran cuprophan.(22) cuprophan dijumpai peningkatan jumlah
Pada 15 menit awal hemodialisis dijumpai limfosit natural killer sedangkan pada
penurunan jumlah neutrofil, yang akan kembali pemakaian membran dialyzer lainnya seperti
normal setelah hemodialisis selesai.(13,23)Selama membran poliakrilnitril dan polisulfon tidak
proses hemodialisis neutrofil menghilang dari dijumpai keadaan demikian. Penggunaan
sirkulasi disebabkan sekuestrasi melalui kapiler membran dialyzer cuprophan meningkatkan
pulmonar. Mekanisme sekuestrasi tersebut pergerakan limfosit natural killer dari
masih diperdebatkan. Teori yang paling banyak jaringan limfoid.(24)
dianut untuk menerangkan hal ini adalah Pada pasien hemodialisis dengan meng-
neutrofil menempel pada dinding endotel kapiler gunakan membran cuprophan dijumpai pe-
pulmonar, yang merupakan permukaan nurunan aktivitas sitotoksik limfosit natural
pembuluh darah pertama yang mengalami killer. Adanya peningkatan jumlah limfosit
kontak setelah darah meninggalkan dialyzer. natural killer dan penurunan aktivitas sel
Mekanisme ini disebabkan oleh adanya tersebut merupakan hal yang kontradiktif.
peningkatan ekspresi reseptor CD 11b / CD 18 Penjelasan dari hal tersebut di atas adalah bahwa
pada permukaan neutrofil yang ada di dalam peningkatan jumlah limfosit natural killer
sirkulasi.(23) merupakan mekanisme kompensasi sistem imun
Neutropenia makin berat bila CD 11b / CD untuk meningkatkan produksi sel oleh karena
18 makin banyak. CD 11b / CD18 makin banyak fungsinya yang menurun.(24)
dihubungkan dengan tipe dialyzer dan
penggunaan ulang dialyzer. Hal ini PENCEGAHAN
menunjukkan hubungan langsung antara
produksi C5a dengan lamanya kontak antara Adanya respons imun yang menurun pada
darah dengan membran dialyzer. Pada penelitian GGK merupakan keadaan yang sangat tidak
in vitro ternyata C5a meningkatkan jumlah CD menguntungkan. Oleh karena itu perlu tindakan
11b / CD 18, sedangkan peningkatan CD 11b / pencegahan agar kondisi pasien yang sudah
CD 18 tergantung pada adhesi neutrofil pada sel demikian rentan terhadap infeksi tidak dengan
endotel.23 Penelitian Tabor dkk (23) menunjukkan
adanya hubungan antara derajat neutropenia,

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
mudah terkena infeksi. Upaya pencegahan yang Daftar Pustaka.

dianjurkan antara lain :
1. Penanganan pasien secara steril misalnya 1. Favero MS, Alter MJ, Bland LA. Dialysis
penggunaan sarung tangan dan masker. (3) associated infections and their control. In :
Bennett JV, Brachman PS, Sanford JP, editors.
2. Menghindari penggunaan kateter / protesa
Hospital infections. 3th ed. Boston : Little, Brown
sementara yang dipakai terlalu lama untuk and Company; 1992.p. 375 – 403.
akses vaskular pada tindakan hemodialisis.(3) 2. Rodby RA, Trenholme GM. Vaccination of the
3. Vaksinasi penderita terutama untuk dialysis patient. Semin Dialysis 1991; 4(2):102-
pencegahan infeksi virus hepatitis B.(2) 5.
4. Tindakan eradikasi Staphylococcus aureus 3. Vanherweghem JL, Tielmans C, Goldman M,
dengan mupirosin pada nasal carriage.(3) Boelaert J. Infections in chronic hemodialysis
5. Penanganan sesuai prosedur untuk semua patients. Semin Dialysis 1991; 4(4) : 240 – 4.
alat hemodialisis yang dipergunakan 4. Cohen G, Rudnicki M, Horl WH. Isolation of
ulang.(3) modified ubiquitin as a neutrophil chemotaxis
inhibitor from uremic patients. J Am Soc
6. Perlunya pengobatan / pencegahan
Nephrol 1998 ; 9 : 451 – 6.
penimbunan besi yang berlebihan dengan 5. Rice JC, Haverty TP. Vitamin D and Immune
penggunaan iron chelating agent. function in uremia. Semin Dialysis 1990 ; 3(4) :
Penggunaan iron chelating agent juga perlu 237 – 9.
dimonitor untuk mencegah intoksikasi. (18) 6. Rubin NET, Rubin RH.Uremia and host
7. Pemakaian eritropoetin untuk mengatasi defenses. N Engl J Med 1990; 322 (11) : 770 – 1.
anemia sebagai tindakan untuk mengurangi 7. Male D, Roitt I. Introduction to the immune
kebutuhan transfusi darah pada GGK yang system. In : Roitt I, Brostoff J, Male D, editors.
dapat menyebabkan penimbunan besi yang Immunology. 2nd ed. St. Louis : Mosby ; 1989.p.
berlebihan.(18) 1.1-1.2.
8. Powderly WG. Infections of compromised
8. Pemberian calcitriol pada penderita GGK.(5)
patient. In : Schaeter M, editor. Mechanism of
microbial diseases. 2nd ed. Baltimore : Williams
KESIMPULAN & Wilkins ; 1989.p. 742-8.
9. Drew WL. Infections in the
Penderita GGK merupakan penderita yang immunocompromised patient. In : Sherris JC
rentan terhadap infeksi. Hal ini disebabkan oleh editor. Medical microbiology. An introduction to
terjadinya penurunan respons imun yang infectious diseases. 3rd ed. New York : Elsevier ;
diakibatkan antara lain oleh keadaan uremia 1994.p. 815 – 21.
yang menyebabkan penurunan fagositosis PMN 10. Sanfilippo F, Balber AE, Granger DL. Immune
dan monosit, penekanan imunitas seluler, responses to infection. In : Joklik WK editor.
Zinsser microbiology. 20th ed. Conecticut :
keadaan defisiensi vitamin D yang berperan
Prentice Hall International ; 1992.p. 345 – 68.
dalam merangsang perkembangan dan 11. Feldman M, Male D. Cell cooperation in the
pematangan fungsi makrofag, peningkatan immune response. In : Roitt I, Brostoff J, Male
ekspresi reseptor Fc dan C3, peningkatan D, editors. Immunology. 2nd ed. St. Louis :
kemotaksis dan fagositosis PMN serta Mosby ; 1989.p. 8.1-8.11.
penimbunan besi yang berlebihan dan akibat 12. Rook G. Cell mediated immune response. In :
tindakan hemodialisis. Dengan penanganan Roitt I, Brostoff J, Male D, editors. Immunology.
penderita secara steril dan penggunaan ulang 2nd ed. St. Louis : Mosby ; 1989.p. 9.2-9.12.
alat dialisis sesuai standar yang dianjurkan serta 13. Carpenter CB, Lazarus JM. Dialysis and
pemberian vaksinasi, chelating agent dan transplantation in the treatment of renal failure.
In : Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD,
calcitriol, penderita GGK diharapkan dapat
Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, editors.
dipertahankan dalam kondisi yang relatif sehat. Harrison’s principles of internal medicine. 13th
ed. New York : Mc Graw – Hill ; 1994.p. 1281-
92.

PD PD
!
W
W
O
O
N
N
y
y
bu
bu
to
to
k
k
lic
lic
C
C
w
w
m
m
w
w
o
o
.d o .c .d o .c
14. Ross EA, Barri YMH, Hemodialysis. In : Tisher Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, editors.
CC, Wilcox CS, editors. Nephrology for the Harrison’s principles of internal medicine. 13th
house officer. 2th ed. Baltimore : William & ed. new York : Mc Graw-Hill ; 1994.p. 1281-92.
Wilkins ; 1993.p. 229 – 42. 20. Susalit E, Rahardjo JP, Suhardjono, Siregar P.
15. Vanholder R, Ringoir S, Dhondt A, Hakim R, Hemodialisis. Dalam : Daldijono, Santoso T,
Waterloos MA, Van Lantschoot N,et al. Rahardjo JP, editors. Gagal ginjal kronik,
Phagocytosis in uremia and hemodialysis diagnosa dan penanggulangan. Kumpulan
patients : a prospective and cross sectional study. naskah lengkap simposium gagal ginjal kronik.
Kidney Int 1991 ; 39 : 320 – 7. Jakarta ; Percetakan Dragon ; 1987.p. 73-87.
16. Reichel H, Koeffler P, Norman AW. The role of 21. Ross EA, Barri YMH. Hemodialysis. In : Tischer
the vitamin D endocrine system in health and CC, Wilcox CS, editors. Nephrology for the
disease. N Engl J Med 1989 ; 320 (15) : 980 – house officer. 2nd ed. Baltimore : William &
91. Wilkins ; 1993.p. 229 –42.
17. Hoen B, Dauphin AP, Hestin D, Kessler M. 22. Cheung AK. Membrane biocompatibility. In :
Epibacdial : A multicenter prospective study of Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, editors.
risk factors for bacteremia in chronic Clinical dialysis. 2th ed. Connecticut : Appleton
hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1998 ; & Lange ; 1990.p. 69 – 96.
9 : 869 – 76. 23. Tabor B, Geissler B, Odell R, Schmidt B,
18. Waterlot Y, Cantinieaux, Muller CH, Laurent Blumenstein M, Schindhelm K. Dialysis
EM, Vanherweghem JL, Fondu P. Impaired neutropenia : The role of cytoskeleton. Kidney
phagocytic activity of neutrophils in patients Int 1998 ; 53 : 783 – 9.
receiving haemodialysis : the critical role of iron 24. Gascon A, Orfao A, Lerma JL. Antigen
overload. BMJ 1985 ; 291 : 501-4. phenotype and cytotoxic activity of natural killer
19. Carpenter CB, Lazarus JM. Dialysis and cells in hemodialysis
transplantation in the treatment of renal failure. patients. Am J Kidney Dis 1996 ; 27(3):373 – 9.
In : Isselbacher KJ, Braunwald E, wilson JD,

Vol.19 No.3 4 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Vol.19 No.3 4 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

F -X C h a n ge F -X C h a n ge

Perubahan respons imun pada penderita

Key words : haemodialysis, immune response, uremia, chronic renal failure

Kata kunci : hemodialisis, respons imun, uremia, gagal ginjal kronik.

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 115

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 116

Gambar 1. Pertahanan lokal tubuh yang bersifat fisik dan biokimiawi.(7)

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 117

antibody dependent cytotoxic cell (ADCC) atau

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 118

Glukosa 1-C OH-

Vanholder dkk(15) melakukan penelitian (PMN) sebagai respons terhadap Staphylococcus

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 119

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 120

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 121

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 122

mudah terkena infeksi. Upaya pencegahan yang Daftar Pustaka.

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 123

J Kedokter Trisakti, September-Desember2000-Vol.19, No.3 124

You might also like