CAPACITACION PROGRAMA DE AUDITORIA

PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO-PAMEC

SIC
SEGURIDAD REFERENTES SSB
PAMEC
DEL LIBIA ROSMIRA PERILLA VACCA
PACIENTE RUTH BARÓN FLÓREZ
SSB JAQUELINE MURCIA
CLARA VARGAS

2018

1
“El secreto para progresar es empezar por
algún lugar. El secreto para empezar por algún
lugar es fragmentar tus complejas y
abrumadoras tareas de tal manera que queden
convertidas en pequeñas tareas que puedas
realizar y entonces simplemente comenzar por
la primera”
Mark Twain
AGENDA

INSCRIPCIONES

PAMEC
 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD
PAMEC
PAMEC es la manera particular en que cada
Institución pone en marcha, operativiza o
implementa el componente de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la atención
en Salud.
MARCO LEGAL
 DECRETO 780 de 2016

Por medio del cual se expide el Decreto Único

Reglamentario del Sector Salud y Protección
Social.
ARTE 5- TITULO I-CAPITULO 2
Artículo 2.5.1.2.2 Componentes del SOGCS. (Art. 4
de/Decreto 1011 de 2006).
Artículo 2.5.1.2.3 Entidades responsables del
funcionamiento del SOGCS. (Art. 5 del Decreto 1011
de 2006)
MARCO LEGAL
EL DECRETO 1011 DE 2006 define Auditoria para el
Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad
observada, respecto de la calidad esperada de la
atención de salud” que reciben los usuarios.
En el Anexo Técnico No. 2 de la RESOLUCIÓN 1043
DE 2006 establece que el Programa de Auditoria para
el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud, PAMEC “es la forma a través de la cual la
institución implementará el componente de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad.”

MARCO LEGAL

ENTIDADES
DEPARTAMENTALES Y
DISTRITALES
En desarrollo de sus propias
competencias, les corresponde cumplir
y hacer cumplir en sus respectivas
jurisdicciones, las disposiciones
establecidas en el presente decreto y
en la reglamentación que para el efecto
expida el Ministerio de la Protección
Social, divulgar las disposiciones
contenidas en esta norma y brindar
asistencia a los Prestadores de Servicios
de Salud y los definidos como tales para
el cabal cumplimiento de las normas
relativas a la habilitación de las mismas.
ENTIDADES
MUNICIPALES
En desarrollo de sus propias
competencias, les corresponde
brindar asistencia técnica para
implementar la Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la
Atención de Salud en los
Prestadores de Servicios de
Salud de su jurisdicción y
también realizar la Auditoría
para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención de Salud a
los Prestadores de Servicios de
Salud, que prestan servicios de
salud a la población no afiliada
 LA AUDITORÍA

Herramienta de gestión de la calidad y a su vez,

como una herramienta de la gestión gerencial

Mecanismo sistemático y continuo de evaluación del

cumplimiento de estándares de calidad “concordantes
con la intencionalidad de los estándares de acreditación y
superiores a los que se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación”
 ARTÍCULO 2.5.1.4.2 NIVELES DE OPERACIÓN
DE LA AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Art. 33 de/Decreto 1011 de 2006

1. AUTOCONTROL. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y

ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean
realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la organización.

2. AUDITORÍA INTERNA. Consiste en una evaluación sistemática realizada

en la misma institución, por una instancia externa al proceso que se
audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura
del autocontrol

3. AUDITORÍA EXTERNA. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por

un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la
realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol,
implementando el modelo de auditoria de segundo orden.
 ARTÍCULO 2.5.1.4.3 TIPOS DE ACCIONES

1. ACCIONES PREVENTIVAS. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa
a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO. Conjunto de procedimientos, actividades

y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la
organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos
definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3. ACCIONES COYUNTURALES. Conjunto de procedimientos, actividades

y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la
organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de
salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución
inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su
recurrencia.
 ARTÍCULO 2.5.1.4.4 ÉNFASIS DE LA AUDITORÍA
SEGÚN TIPOS DE ENTIDAD.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE

SALUD
Estas instituciones deberán adoptar criterios, indicadores
y estándares que les permitan precisar los parámetros de
calidad esperada en sus procesos de atención, con base
en los cuales se adelantarán las acciones preventivas, de
seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación
continua y sistemática de la concordancia entre tales
parámetros y los resultados obtenidos, para garantizar los
niveles de calidad establecidos en las normas legales e
institucionales.
 LINEAMIENTOS
1. INTRODUCCIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA IPS
• Descripción general
• Plataforma estratégica
• Mapa de Procesos
2 . DESARROLLO DEL PAMEC VIGENCIA 2017
• Mencionar cual fue el alcance
• Resultado de la ejecución cuantitativo y
cualitativo
• Describir resultados de la autoevaluación de
la vigencia si la hubo y como se realizo.
3. PAMEC 2018
3.1 Objetivos
3.2 Alcance:
– Sistema Único de Acreditación (Art 32 DCTO 1011)
Los programas de auditoria deberán ser
concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se
determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación.
3.3 Vigencia
Especificar la duración de la implementación del
programa evidenciando el periodo en el que se está
implementando. VIGENCIA ANUAL
CIRCULAR 012
RUTA CRÍTICA
3.4. Ruta Crítica
Autoevaluación: Elaboración del diagnóstico básico
para identificar los procesos objeto de mejora que
afectan la calidad de la atención y la priorización de
los que serán objeto de la auditoria, para lo cual se
identificarán fortalezas, carencias y oportunidades
de mejoramiento.
 AUTOEVALUACION SE REALIZA CUANDO:
• Se va a establecer el Programa de Auditoria para el
mejoramiento de la atención en salud.
• Si el Programa ya está estructurado, se realiza la
autoevaluación cuando surge la necesidad de
definir, programar y ejecutar proyectos específicos
de Auditoria
• En la medida que cada uno de los procesos logra
estar en autocontrol cada vez que se requiera
iniciar un nuevo ciclo de mejoramiento
3.4. Autoevaluación
Manuales vigentes: SUA
Resolución 123 de 2012 version003

Resolución 1445 de 2006:

Imagenologia
Laboratorios
Habilitación y rehabilitacion
 ¿QUE ES UN ESTÁNDAR?
Nivel deseable de desempeño
7. (7) La organización garantiza que está en capacidad de identificar,
desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo
ENUNCIADO con su patología o condición sobreagregada, requiere técnicas
especiales de aislamiento
7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser
obstáculo para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su
enfermedad.
CRITERIOS
7.2. La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el
plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo
a la decisión adoptada.
 La suma total de los estándares de
acreditación define el modelo ideal de
institución, precisando el desempeño en
la prestación de servicios que puede y
debe alcanzar en el sistema para ser
considerada de excelencia.
PROCEDIMIENTO PARA LA AUTOEVALUACION

1. Leer el propósito

2.Leer todos los estándares antes de empezar la

calificación

3. Leer el estándar que se quiere calificar.

4. Realizar por consenso del equipo la interpretación

del estándar
5. Registrar todas las fortalezas que el equipo considere que están
relacionadas con este. Debe enfocarse puramente en la frase
estándar.

6. Determinar los soportes que pueden encontrarse en la

organización.

7. Redacción de todas las oportunidades de mejoramiento de la

organización frente al estándar.
8. Conformación de equipos por grupo de estándares.
Representatividad de todo el personal de la entidad tanto
asistencial como de apoyo. Identificar el líder
organizzacional, agrupar personas por grupo de estandar
de acuerdo al perfil.

9. Autoevaluar la totalidad de estándares que le aplican.

Res 2082 de 2014 Hoja Radar de Calificación
HOJA RADAR DE CALIFICACIÓN RESOLUCIÓN 2082
AUTOEVALUACION CUALITATIVA: Incluye la definición de
fortalezas y oportunidades de mejora para cada estándar
teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de las
dimensiones de enfoque implementación y resultados.

OPORTUNIDAD DE MEJORA
Acción a desarrollar en un tiempo determinado para
lograr lo deseado. Ej:
• Contar con guías clínicas basadas en la evidencia
• Hacer seguimiento a la contra referencia de pacientes
• Identificar, al momento del ingreso a urgencias, el paciente que requiere
aislamiento
 OPORTUNIDAD DE MEJORA

Iniciar con un verbo en infinitivo que implique acción

Siempre definirla en positivo

Identificar el o los servicios o procesos que se mejorarán

Corresponder al Estándar que se quiere mejorar

Orientarla hacia el cumplimiento del enfoque, implementación

y/o resultado, propios de los estándares superiores de calidad

Debe ser clara y concisa

AUTOEVALUACION CUANTITATIVA: Incluye la asignación
numérica del grado de avance en la implementación del
estándar, teniendo en cuenta el grado de cumplimiento de las
dimensiones de enfoque, implementación y resultados de
acuerdo con la escala de calificación.
.
Enfoque:
Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la
institución utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado
en cada tema o variable que se va a evaluar.
Implementación:
Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión
dentro de la institución.

Resultados:
Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los
enfoques
.
 Es posible tener fortalezas y
oportunidades de Mejora en todas las
dimensiones
•El o los servicios o procesos que
tienen la fortaleza;
•En forma concisa y clara cuál ha sido
el enfoque que permite cumplir el
estándar;
Toda fortaleza podría •Describir la forma como el enfoque ha
incluir de acuerdo al sido implementado;
desarrollo alcanzado: •La cuantificación de los resultados
(cuali o cuantitativamente) que
evidencie mejora en el tiempo;
•Y finalmente tener una evidencia
como soporte: Documento, Acta,
Informe, Indicador, formatos, etc
RUTA CRÍTICA
Selección de procesos a mejorar:
Correlación de los Grupos de Estándares de Acreditación Con
los procesos
Identificar a que procesos pertenecen del mapa de procesos
de la institución.
Priorización de Procesos:
Priorización de oportunidades de mejora según
metodología ABC.

Manual ABC
Definición de la Calidad Esperada
Asignar la meta
Definir el nivel de calidad esperada significa
establecer la meta a alcanzar, la forma como se
espera que se realice, los instrumentos a utilizar
para monitorear y hacer seguimiento a los
resultados.
Calidad Observada-Medición Inicial del
desempeño
Utilizar los mismos criterios para establecer la
calidad esperada ( unidad de medida),
desarrollando los procesos de auditoria
Para que la información tenga valor, la organización
deberá garantizar que en principio cada indicador
cuente con una estructura mínima que permita
homologar en la organización la forma de medir los
resultados esperados en los problemas de calidad
definidos (procesos seleccionados como prioritarios),
garantizando siempre con el cumplimiento del principio
de eficiencia del Sistema de Información para la
Calidad.
PLANES DE MEJORAMIENTO
El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de
mejora que se inicia, a partir de los problemas
identificados (resultados no deseados de los indicadores)
siguiendo la ruta de la auditoría para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud en los procesos
auditados. En él se establecen las acciones de mejora en
la que se deben describir las actividades que se han
definido como parte de este, generando
responsabilidades en cuanto a personas, tiempo
estimado para su ejecución, espacio, motivo y forma para
desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del plan
que se pone en marcha.
Seguimiento al plan de acción o mejoramiento:
• Que se realice la medición de los indicadores definidos para
cada meta, de forma sistemática y con una periodicidad
definida, para saber oportunamente si se está logrando o no
la meta deseada.
• Que se establezca una forma de comunicación y seguimiento
de las actividades, entre cada responsable y su equipo.
• Este lo debe presentar cada responsable de un proyecto a su
superior inmediato, con la periodicidad que la institución
determine, para identificar y solucionar oportunamente
problemas que puedan impedir el logro de la meta final.
Aprendizaje organizacional
Capacitar a las personas de la organización en la obtención de
estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente
para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad
esperada y la observada. En este sentido, la ruta establecida por
la auditoría para el mejoramiento de la atención en salud ha
surtido claramente las etapas previas a la estandarización. Lo
que se pretende, entonces, es mantener y mejorar los resultados
de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el
mejoramiento continuo.
• Cumplimiento de planes de mejora
• Cumplimiento indicadores de calidad

• Indicadores por oportunidad de mejora

priorizada.
La auditoría se define como un componente
de mejoramiento continuo en nuestro
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
en Salud, entendida como el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación del
cumplimiento de estándares de calidad
“concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los
que se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación”
 CIBERGRAFÍA

(http://www.novapdf.com)
http://es.slideshare.net/JAPECO69/pamec-10623747
https://www.google.com.co/search?q=planeado&source=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwjRmNzSqO7NAhXMKh4KHW53CWMQ
http://www.blog-top.com/wp-
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