1

Lp 7
Tulburarile de ritm

 Ritmul sinusal - normal.

- depolarizarea intregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal
- ritm sinusal = 60-100 batai/min – frecventa cardiaca
- unda P obligatoriu pozitiva in DII
- daca nu exista patologii asociate relatie normala cu QRS pe care il precede si intervalul PQ = 0.12 – 0.21 s

I. Tulburari in formarea sinusala a impulsului

 depolarizarea intregului miocard se face cu impulsuri provenite din nodul sinusal

1. Bradicardia sinusala
 cauze variate care determina: cresterea tonusului vagal/scaderea tonusului simpatic
 frecventa cardiaca <60 batai/minut (cel mai frecvent 40-60 b/min)
 unda P, intervalul PQ – normale
2. Tahicardia sinusala
 cauze variate care determina: cresterea tonusului simpatic/scaderea tonusului vagal
 tulburare de ritm comuna, frecvent intalnita (poate fi importanta – primul semn de insuficienta cardiaca)
 frecventa cardiaca 100-140 b/min (rareori la tineri =>160/180 b/min)
 unda P normala, intervalul PQ – normal/la limita inferioara normalului
3. Aritmia sinusala
a) aritmia sinusala respiratorie (cosiderata normala): variatii ciclice ale intervalelor PP care se scurteaza in inspir si
se largesc in expir (odata cu variatia tonusului vagal cu miscarile respiratorii)
b) aritmia sinusala ventriculofazica: in BAV complet – intervalele PP care contin un QRS sunt mai scurte decat cele
care nu contin un QRS (scurtarea PP datorata efectelor modificarilor debitului sistolic asupra SNV)

II. Formarea ectopica a impulsului (ectopia)

 impulsul care depolarizeaza miocardul se formeaza altundeva decat in NS.

A. Ectopia pasiva
 presupune intreruperea momentana (izolata)/totala a activitatii nodului sinusal care permite unui centru inferior
ierarhic din tesutul excitoconductor sa se manifeste

1. Ectopia pasiva izolata = bataie anormala pasiva = de inlocuire/de scapare/de evadare

 intarziata fata de ritmul de: baza interval PP’>PP
 unda P’ negativa in DII
 interval P’R scurt <0.12 s
2. Ritm ectopic pasiv
 regulat, frecventa mai mica decat a ritmului sinusal (de obicei conducerea e
preluata de un ritm jonctional – jonctiunea = zona nodohissiana)
 undele P sunt negative in DII, si intervalul PQ<0.12 s

B. Ectopia activa
 presupune existenta unui focar ectopic infrasinusal cu automatism superior celui sinusal care uzurpeaza nodul
sinusal si reprezinta sursa stimulului de activare miocardica

1. Extrasistolele (ES) – aritmia extrasistolica

 bataie precoce fata de ritmul de baza generata de focarul ectopic cu automatism superior in conditii patologice
(ischemie, diselecrolitemii, stari hipersimpatotonice – cafea, tunun, alcool, antiaritmice, etc)
 din punctul de vedere al sediului extrasistolele pot fi atriale, jonctionale, ventriculare
 2

 pauzele post extrasistolice:

 pauza decalanta:
- extrasistola depolarizeaza nodul sinusal care va lua ca reper extrasistola pe care o socoteste o bataie normala
(extrasistola decaleaza activitatea nodului sinusal/”reseteaza NS”)
- RR’+R’R<2RR, PP=P’P
- pauza decalanta este intalnita la majoritatea extrasistolelor atriale si la unele jonctionale
 pauza compensatorie:
- extrasistola nu depolarizeaza nodul sinusal care isi pastreaza ritmul si genereaza o unda P care nu se propaga
ventricular datorita fazei refractare in care se gaseste miocardul depolarizat precoce de extrasistola, si care este
acoperita de extrasistola
- RR’+R’R=2RR, P’P>PP
- pauza compensatorieeste inalnita la majoritarea extrasistolelor ventriculare (care nu depolarizeaza retrograd
atriile) si la unele jonctionale.
 extrasistola intercalata:
- situata exact intre 2 batai normale – si nu este urmata de nici o pauza
- RR’+R’R=RR
- nu perturba ritmul de baza, nu suprima/decaleaza complexele ritmului de baza,
- intalnita la unele extrasistole atriale, jonctionale, ventriculare care suvin precoce pe un ritm lent/bradicardic.

a) Extrasistola atriala (ESA)

 generata de un centru ectopic atrial
 apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal)
 unda P’ diferita morfologic fata de unda P sinusala(de obicei)interval P’Q in limite normale
 complex QRS identic cu cel al ritmului de baza
 urmata de pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori)

b) Extrasistola jonctionala (ESJ)

 generata de un centru ectopic jonctional care poate fi jonctional superior, mediu sau inferior
 apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal)
 depolarizarea atriala (unda P’) se face retrograd si poate precede/succede sau este coccomitenta cu
depolarizarea ventriculara in functie de sediul centrului ectopic;
 atunci cand este vizibila precede/succede complexul QRS unda P’ este intotdeauna negativa in DII
 intervalul P’Q <0.12 s (cand unda P’ precede QRS)
 pauza postextrasistolica decalanta (de cele mai multe ori); uneori si compensatorie.

c) Extrasistola ventriculara (ESV)

 apare precoce fata de ritmul de baza (ritm sinusal la normal dar nu numai ex.: FA)
 generata de un centru ectopic ventricular
 complexul QRS largit, hipervoltat cu aspect BRD/BRS neprecedat de unda P
 modificari secundare de faza terminala (ST/T)
 pauza postextrasistolica compensatorie (de cele mai multe ori)
 precoce poate realiza fenomen R/T (extrasistola cade pe panta ascendenta/varful undei T) – semn de gravitate–
precede tahicardiile/fibrilatia ventriculara

 Extrasistolele (ESA/ESJ/ESV)  Criterii de gravitate ESV

- monofocale - un singur centru ectopic - au cuplaj fix (apar la acelasi - frecvente (>30ESV/ora)
interval dupa bataia sinusala) si sunt monomorfe - multifocale (polimorfe)
- multifocale - mai multi centri ectopici - nu au cuplaj fix si sunt polimorfe - sistematizate
- nesistematizate – intrerup in mod capricios ritmul traseului (bigeminism/trigeminism)
- sistematizate – respecta un anumit raport cu complexele normale: - dublete, triplete, salve (sub 6
bigeminism/trigeminism/cvadrigeminism extrasistole consecutive)
- izolate/grupate – dublet, salva de dextrasistole (3-5 extrasistole) - fenomen R/T
 3

2. Ritmuri ectopice active

 se considera un alt ritm (ritm ectopic activ) daca exista mai mult de 6 batai extrasistolice succesive (<6 ES =
salva de extrasistole)
 mecanismele aparitiei ritmurilor ectopice active:
 mecanismul reintrarii – conditionat de existenta unei mase miocardice lezate care
formeaza un bloc unidirectional; in aceste conditii stimulul este obligat sa ocoleasca
teritoriul lezat (in perioada refractara) in prima faza si sa depolarizeze teritoriul normal
din vecinatate pentru ca apoi se revina in zona teritoriului lezat acum apt de activare,
realizand astfel o unda circulara prin mecanism de reintrare in care stimulul se invarte cu
o viteza crescuta si preia activarea intregului miocard
 focar ectopic infrasinusal cu automatism crescut in cdt. patologice care uzurpeaza activitatea nodului sinusal
 post potentiale cu caracter patologic care urmeaza unui potential de actiune normal si care au amplitudini
crescute peste nivelul de prag daclansand astfel potentiale cu caracter patologic

a.) Tahiaritmii supraventriculare

1.) Tahicardia paroxistica supravenriculara (TPSV)

 pot fi tahicardii paroxistice atriale sau jonctionale
 TPA: unda P patologica (morfologie diferita fara de unda P sinusala), interval PR normal
 TPJ: unda P jonctionala – negativa inDII, interval PR<0.12s cand precede QRS sau apare dupa QRS sau nu e
vede (depolarizarea atriala acoperita de QRS)
 la frecvente de peste 180b/min nu se mai poate face diferentierea pentru ca nu se mai vede unda P (e
inglobata in unda T) dar nu reprezinta un impediment major pt. ca TPA/TPJ prezinta clinica, medicatie,
impact asupra activitatii ventriculare similar.
 manevrele vagale (masarea globilor oculari, sinusului coronarian) pot face diagnosticul diferential:
 TPA: aparitia undelor P blocate (manevrele vagale produc/cresc gradul de bloc)
 TPJ: opresc accesul tahiaritmic
 debut si sfarsit brusc
 frecventa cardiaca 140-220 b/min
 ritm regulat datorita fenomenului de reintrare
 functie de frecventa putem vedea sau nu depolarizarea atriala
 transmiterea atrioventriculara poate fi 1:1 sau poate apare bloc functional de grad II fix sau variabil
 QRS ingust de tip supraventricular dar in timpul accesului se pate asocia un bloc de ramura (frecvent BRD)
 in timpul accesului pot aparea modificari primare de faza terminala (este relevata o ischemie ascunsa)
 linia izoelectria este inca vizibila
 dg. diferential TPSV cu bloc de ramura cu tahicardia ventriculara: dificil/imposibil daca nu se vede unda P si
daca manevrele vagale sunt ineficiente.

2.) Flutterul atrial

 mecanism de aparitie: mec. de reintrare- exista doar un centru care face reintrarea
 undele P sunt inlocuite de undele F – aspect ECG de dinti de fierastrau
 frecventa undelor F =250-350 b/min = aproape mereu 300 b/min
 morfologie identica si ritm regulat
 complexele QRS sunt ritmice precedate de 2,3, 4 unde F in functie de severitatea blocului AV functional cu
conducere 2:1, 3:1, 4:1 sau aritmice daca blocul functional este variabil
 rareori transmisie 1:1 (in sd. de preexcitatie – sd. WPW)
 raportul de transmitere poate fi constant (ritm regulat) sau variabil (ritm neregulat)
 QRS inguste (de aspect supraventricular) daca nu se asociaza un bloc de ramura.
 4

3.) Fibrilatia atriala

 exista mai multe centre care fac reintrarea (microreintrarea) sau mai multe
focare ectopice care emit stimuli cu frecventa de 400-600 b/min
 din totalitatea acestor stimuli un numar variabil (60-160) ajung la ventriculi
gratie perioadei refractare a NAV (prelungita de conducerile ascunse)

 absenta undelor P in toate derivatiile inlocuite cu undele f – de fibrilatie cu

durata si amplitudine inegale
 frecventa =350-600/min
 complexele QRS se succed la intervale neregulate (ritm complet neregulat)
cu frecventa crescuta sau medie
 nu exista linie izoelectrica
 uneori pe acelasi traseu se identifica unde F si f - aspect de fibriloflutter (notiune contestata)

b.) Tahiaritmii ventriculare

1.) Tahicardia paroxistica ventriculara (TPV)

 mecanism de aparitie: focare ectopice/centre de reintrare care genereaza stimuli ventriculari cu frecventa 140-
220 b/min care activeaza ventriculii (activarea atriala se face cu stimuli emisi de NSA)
 frecventa cardiaca 140-220 b/min, ritm regulat
 complexele QRS largi cu aspect BRS/BRD si modificari secundare de faza terminala (ST
curt, unda T in opozitie de faza cu complexul QRS
 captura ventriculara: QRS ingust – depolarizare ventric cu stimul venit din NSA
 complexul de fuziune – morfologie QRS intermediara intre complexul normal si cel patologic

2.) Flutterul ventricular

 frecventa complexelor ventriculare 250 -300 b/min

 aspect sinusoidal pe ECG
 de obicei face trecerea de la tahicardia paroxistica ventriculara la fibrilatia venriculara
 aspect intermediar intre tahicardia si fibrilatia ventriculara
 frecventa superioara TPV dar morfologie mai uniforma dacat fibrilatia ventriculara
 degradare hemodinamica rapida – contractii ineficiente

3.) Fibrilatia ventriculara

 cea mai severa tulburare de ritm caract. de contractii ventriculare total ineficiente
 dezorganizare totala a traseului cu ondulatii cu morfologie, ampitudine, durata diferite
 pe masura ce criza se prelungese amplitudinea deflexiunilor scade si dutata lor creste =
traseu agonic.