PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : Deny Wahyudi, A.Md

2. NIP Baru & lama : 19801229 200604 1 011 / 540021740
3. NPWP : 89.486.265.5-732.000 (wajib diisi)
4. No. Kart BPJS : 0000122776637 (wajib diisi)
5. Tempat / Tgl Lahir : Martapura, 29 Desember 1980
6. NIK Kependudukan : 6303052912800004
7. Agama : Islam
8. Instansi / Unit Kerja : Pemerintah Kabupaten Banjar / RSUD Ratu Zalecha Martapura
9. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
10. Pendidikan terakhir : DIII Keperwatan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.781.100,00
12. Alamat Lengkap : Jl. Guntung Alaban No. 72E RT/RW. 002/002 Kel. Sekumpul Kec. Martapura
Kota No. HP. 082155609721

A. SUAMI / ISTERI
No Nama Tempat/Tgl. lahir Tgl. Nikah Pekerjaan/ NIP Penghasilan Keterangan
- - - - - -

B. ANAK
Keterangan
No Nama Tempat/Tgl. lahir Orang Tua Jenis Kelamin
Sekolah/tidak
- - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyapan
apabila saya memberikan keterangan memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan pejabat yang mengesahkan
turut bertanggungjawab dan dapat dikenakan Tuntutan ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2018 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang bersangkutan masih sekolah/kuliah,
agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan
Sekolah/Kuliah.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keteranan / foto copy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang telah dilegalisir oleh petugas
yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai Negeri Sipil
Daerah, baik yang sudah berkeluarga maupun yang belum berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal diharapkan melaporkan kebagian
gaji dengan melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan bayar akan dihitung dan
dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Martapura, 15 September 2017

Mengetahui/Membenarkan Yang menerangkan,

.................................................. Deny Wahyudi, A.Md

NIP. NIP. 19801229 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

(Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab)

1. Nama : Rudi Hardani.SST

2. NIP Baru & lama : 197110051992021001
3. NPWP : 16.022.080.2-732.000. (wajib diisi)
4. No. Kart BPJS : (wajib diisi)
5. Tempat / Tgl Lahir : Tapin Selatan,5 Oktober 1971
6. NIK Kependudukan :
7. Agama : Islam
8. Instansi / Unit Kerja : Pemerintah Kabupaten Banjar / RSUD Ratu Zalecha Martapura
9. Pangkat / Golongan : Penata.TK.I / III.d
10. Pendidikan terakhir : DIV Keperwatan
11. Gaji Pokok : Rp 3.793.100.
12. Alamat Lengkap : Jl. Batas kota Komplek Graha Permai Blok B.No.6.RT/RW.17/03.Kel.Sungai
Paring.Martapura

A. SUAMI / ISTERI
No Nama Tempat/Tgl. lahir Tgl. Nikah Pekerjaan/ NIP Penghasilan Keterangan
- - - - - -

B. ANAK
Keterangan
No Nama Tempat/Tgl. lahir Orang Tua Jenis Kelamin
Sekolah/tidak
- - - - - -

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan keinsyapan
apabila saya memberikan keterangan memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka Hukum
berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.

Catatan:
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan pejabat yang mengesahkan
turut bertanggungjawab dan dapat dikenakan Tuntutan ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2018 mencapai usia 21 tahun atau lebih, namun yang bersangkutan masih sekolah/kuliah,
agar melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah/Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan
Sekolah/Kuliah.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keteranan / foto copy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang telah dilegalisir oleh petugas
yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga wajib dibuat oleh seluruh Pegawai Negeri Sipil
Daerah, baik yang sudah berkeluarga maupun yang belum berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal diharapkan melaporkan kebagian
gaji dengan melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan bayar akan dihitung dan
dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Martapura, 15 September 2017

Mengetahui/Membenarkan Yang menerangkan,

.................................................. Deny Wahyudi, A.Md

NIP. NIP. 19801229 200604 1 011