Professional Documents
Culture Documents
Asthma Guiline
Asthma Guiline
แนวทางในการววินวิจฉฉัยและรฉักษาโรคหหืดในผผผู้ปป่วยเดด็กของประเทศไทย
(The Thai National Guideline for Diagnosis and Management of Childhood Asthma)
1. บทนนา
2. การววินวิจฉฉัยและการประเมวินระดฉับความรรุนแรงของโรคหหืด
.
นพ เฉลวิมชฉัย บรุญยะลลีพรรณ
บรรณาธวิการ
.
นพ ปกวิต ววิชยานนทน์
2
I บทนนา
II การววินวิจฉฉัยและการประเมวินความรรุนแรงของโรคหหืด
นวิยามของโรคหหืด
โรคหหืดเปด็ นโรคทลียื่มลีคาน นวิยามอฉันประกอบดผู้ วย
1. Airway inflammation
2. Increased airway responsiveness to a variety of stimuli
3. Reversible or partial reversible airway obstruction
เกณฑน์ในการววินวิจฉฉัยโรคหหืด มลีดฉังนลีรื้
1. มลีภาวะการอรุดกฉัรื้นของหลอดลม
2. ภาวะการอรุดกฉัรื้นของหลอดลมดฉังกลป่าวอาจจะหายไปไดผู้ หรหือดลีขรื้ ศึนเอง หรหือหลฉังจากไดผู้ รฉับการรฉักษา (reversible airway
obstruction)
3.ไดผู้ ววินวิจฉฉัยแยกโรคอหืยื่นๆ ทลียื่เปด็ นสาเหตรุของการอรุดกฉัรื้นของทางเดวินระบบหายใจอหืยื่นๆ ออกไปแลผู้ ว
การววินวิจฉฉัยโรคหหืดในเดด็ก
1. ประวฉัตวิ มลีอาการไอ หอบ เหนหืยื่อย แนป่นหนผู้ าอก หรหือหายใจมลีเสลียงวลีรื้ด (wheeze) โดย
1.1 เปด็ นซนารื้ หลาย ๆ ครฉัรื้ง มฉักจะเกวิดขศึรื้นในเวลากลางคหืนหรหือเชผู้ าตรผป่ อาการดลีขรื้ ศึนไดผู้ เองหรหือหลฉังจากไดผู้ รฉับการรฉักษาดผู้ วยยาขยายหลอดลม
1.2 มฉักจะเกวิดขศึรื้นตามหลฉังการตวิดเชหืรื้อของระบบทางเดวินหายใจ การออกกนาลฉังกาย หลฉังจากกระทบกฉับสารระคายเคหือง เชป่น สารเคมลี มลภาวะ
ทางอากาศทลียื่เปด็ นพวิษ ควฉันบรุหรลียื่ การเปลลียื่ยนแปลงทางอารมณน์ การเปลลียื่ยนแปลงของอากาศ และมฉักจะเกวิดขศึรื้นตามหลฉังการสฉัมผฉัสสารกป่อ
ภผมวิแพผู้ (allergen) เชป่น ไรฝรุป่ น ละอองเกสรหญผู้ า เชหืรื้อรา สฉัตวน์เลลีรื้ยง ฯลฯ
1.3 มฉักจะมลีอาการของโรคภผมวิแพผู้ อยื่ หืนๆ รป่วมดผู้ วย เชป่น ผหืยื่นผวิวหนฉังอฉักเสบจากภผมวิแพผู้ (atopic dermatitis) เยหืยื่อบรุจมผกอฉักเสบจาก
ภผมวิแพผู้ (allergic rhinitis) แพผู้ อาหาร (food allergy) และมฉักจะมลีประวฉัตวิโรคภผมวิแพผู้ ในครอบครฉัว
2. การตรวจรป่างกาย
2.1 (wheeze) โดยเฉพาะอยป่างยวิยื่งตอนหายใจเขผู้ าหรหือหายใจออกแรง ๆ (forced
ไอ เหนหืยื่อยหอบ หายใจลนาบาก หายใจมลีเสลียงวลีรื้ด
inspiratory/expiratory wheeze)
2.2 หนผู้ าอกโปป่ ง ถผู้ าเปด็ นเรหืรื้อรฉังมานาน (increased A-P diameter)
2.3 มลีอาการแสดงของโรคภผมวิแพผู้ อยื่นหื ๆ ไดผู้ แกป่ อาการของ allergic rhinitis, allergic conjunctivitis หรหือ atopic
dermatitis
ในขณะทลียื่ผผู้ ผปป่วยไมป่มลีอาการ การตรวจรป่างกายอาจจะอยผป่ในสภาวะปกตวิทรื้งฉั หมด ทนาใหผู้ การววินวิจฉฉัยทนาไดผู้ ยาก อยป่างไรกด็ดลีผผู้ ผปป่วยมฉักจะมาพบแพทยน์เมหืยื่อมลี
อาการ ซศึยื่งจะทนาใหผู้ สามารถววินวิจฉฉัยไดผู้ งป่ายขศึรื้น
ขผู้ อควรคนานศึง
ในเดด็กอายรุตยื่าน กวป่า 5
recurrent wheezing ( 3 ครฉัรื้งขศึรื้นไป) ควรคนานศึงถศึง asthma ดผู้ วย โดยเฉพาะในกรณลีทยื่มลี ลี
ปลี ทลียื่มลี
atopic background และตผู้ องววินวิจฉฉัยแยกโรคออกจากโรคทลียื่มลี wheeze อหืยื่นๆ สป่วนในกรณลีทยื่ไลี มป่มลี atopic background และมลี
wheeze เกวิดตามหลฉัง bronchiolitis หรหือการตวิดเชหืรื้อของทางเดวินหายใจสป่วนลป่าง อาการ wheeze อาจจะหายไปเองไดผู้ เมหืยื่ออายรุมากขศึรื้น
3. การตรวจพวิเศษเพหืยื่อสนฉับสนรุนการววินวิจฉฉัย
3.1 การตรวจภาพรฉังสลีทางทรวงอก (chest X-ray) ไมป่จาน เปด็ นตผู้ องทนาทรุกครฉัรื้ง แตป่จะมลีประโยชนน์ในกรณลีดฉังตป่อไปนลีรื้
5
3.3 การตรวจเพหืยื่อหาภาวะภผมวิแพผู้ เชป่น การตรวจภผมวิแพผู้ ทางผวิวหนฉัง (allergy skin prick test) เนหืยื่องดผู้ วยผผผู้ปป่วยโรคหหืดในเดด็กเปด็ น
จนานวนมาก (มากกวป่ารผู้ อยละ 70) จะมลีสภาวะแพผู้ (atopic status) รป่วมดผู้ วย การตรวจพบวป่าผผผู้ปป่วยแพผู้ ตป่อสารกป่อภผมวิแพผู้ โดยเฉพาะอยป่างยวิยื่งถผู้ าแพผู้
มากๆ (ปฏวิกวิรวิยาการแพผู้ ทยื่ทลี าน การทดสอบผวิวหนฉังมลีขนาดใหญป่ ๆ) อาจชป่วยสนฉับสนรุ นการววินวิจฉฉัยโรคหหืด รวมทฉัรื้งเปด็ นการหาสาเหตรุจากภผมวิแพผู้ ในผผผู้ปป่วยนฉัรื้น ๆ ไดผู้
ดผู้ วย
3.4 การตรวจความไวของหลอดลมตป่อ methacholine หรหือ histamine หรหือตป่อการออกกนาลฉังกาย
(bronchoprovocation test)
การววินวิจฉฉัยแยกโรค
1. การตวิดเชหืรื้อในทางเดวินหายใจ เชป่น ไขผู้ หวฉัด หลอดลมอฉักเสบ ปอดอฉักเสบ วฉัณโรค ฯลฯ
2. ภาวะอรุดกฉัรื้นทางเดวินหายใจขนาดใหญป่ เชป่น croup, foreign body, vascular ring ฯลฯ
3. ภาวะอรุดกฉัรื้นทางเดวินหายใจขนาดเลด็ก เชป่น BPD (bronchopulmonary dysplasia) ฯลฯ
3. ภาวะอหืยื่นๆ เชป่น gastroesophageal reflux (GER), congestive heart failure ฯลฯ
อาการแสดง (Signs)
อฉัตราการหายใจ เพวิยื่มขศึรื้น เพวิยื่มขศึรื้น เพวิยื่มขศึรื้นมาก
อฉัตราการหายใจในเดด็กขศึรื้นกฉับอายรุดฉังนลีรื้
อายรุ อฉัตราปกตวิ
< 2 เดหือน < 60 ครฉัรื้ง/นาทลี
2 – 12 เดหือน < 50 ครฉัรื้ง/นาทลี
1 – 5 ปลี < 40 ครฉัรื้ง/นาทลี
6 – 8 ปลี < 30 ครฉัรื้ง/นาทลี
การใชผู้ กลผู้ ามเนหืรื้อชป่วยเพวิยื่ม ไมป่มลี มลี มลีมาก มลีการเคลหืยื่อนตฉัวของทรวงอก
แรงหายใจ และหนผู้ าทผู้ องไมป่สฉัมพฉันธน์กฉัน
เสลียง wheeze เสลียงดฉังพอควร เสลียงดฉังและมฉักไดผู้ ยวินตลอดชป่ วง เสลียงดฉังและไดผู้ ยวินทฉัรื้งในขณะ ไมป่ไดผู้ ยวินเสลียง wheeze
เวลาหายใจออก หายใจเขผู้ าและหายใจออก
ชลีพจร (ครฉัรื้ง/นาทลี) < 100 100 – 120 > 120 หฉัวใจเตผู้ นชผู้ า
อฉัตราเตผู้ นของชลีพจรในเดด็กขศึรื้นกฉับอายรุดฉังนลีรื้
อายรุ อฉัตราปกตวิ
2 – 12 เดหือน < 160 ครฉัรื้ง/นาทลี
1 – 2 ปลี < 120 ครฉัรื้ง/นาทลี
2 – 8 ปลี < 110 ครฉัรื้ง/นาทลี
Pulsus paradoxus ไมป่มลี อาจมลีไดผู้ มฉักจะมลี > 25 mm Hg ใน
(< 10 mm Hg) (10–25 mm Hg) ผผผู้ใหญป่ และ 20–40 mm Hg
ในเดด็ก
การตรวจพวิเศษ
(Functional Assessment)
PEF > 80% ประมาณ 50–80% < 50% มลีคป่าตนยื่ามากหรหือวฉัดไมป่ไดผู้ เลย
% predicted or
% personal best
PaO2 (on air) ปกตวิ > 60 mm Hg < 60 mm Hg
PaCO2 < 42 mm Hg < 42 mm Hg > 42 mm Hg
SaO2% (on air) > 95% 91 – 95% < 91%
2. asthma exacerbations
การใหผู้ การรฉักษาเรวิยื่มตผู้ นทลียื่บผู้านในภาวะทลียื่เกวิด
ใหผู้ คาน แนะนนาและจฉัดแผนการรฉักษาแกป่ผผู้ ผปป่วยใหผู้ ทราบถศึงววิธกลี ารดผแลรฉักษา โดยเฉพาะในระยะเรวิยื่มตผู้ น รวมทฉัรื้งววิธกลี ารตวิดตามอาการ การตวิดตป่อแพทยน์
inhaled 2-agonist และประเมวินผลการรฉักษา ความรลีบดป่วนทลียื่จะตผู้ องพบแพทยน์ขรื้ ศึนอยผป่กฉับความ
เพหืยื่อรฉับการดผแลรฉักษาตป่อไป หลฉักการสนาคฉัญคหือการใหผู้
รรุนแรงและการตอบสนองตป่อการรฉักษา ดฉังขผู้ อแนะนนาตามแผนภผมวิทยื่ลี 1
9
ประเมวินความรรุนแรงของภาวะหอบหหืดเฉลียบพลฉัน
,
นฉับอฉัตราการหายใจ สฉังเกตรุลฉักษณะการบรุบุ๋มของทรวงอก
(
และฟฉั งเสลียงวลีรื้ด ในกรณลีทยื่มลี ลี peak flow meter ใหผู้ วฉัด PEF)
*ในกรณลีทยื่ไลี มป่มลี MDI อาจพวิจารณาใชผู้ ชนวิดกวิน แตป่ขผู้อควรระวฉังคหือยาจะออกฤทธวิธชผู้ากวป่าชนวิด MDI ถผู้ าอาการไมป่ดลีขรื้ ศึนใน 1 ชฉัยื่วโมง หรหือมลีอาการเลวลงใหผู้ รลีบ
ปรศึกษาแพทยน์
ประเมมินความรรุ นแรง
ประววัตมิ, อาการ, อาการแสดง, อวัตราการหายใจ, ชชีพจร
ตรวจววัด SaO2, PEFR, EFV1
ใหห้การรวักษาเรมิร มตห้นดห้วย
Inhaled short-acting 2-agonist ทรุก 20 นาทชี เปป็ นจจานวน 3 doses
ใหห้ oxygen เพพรอใหห้ SaO2 > 95%
ใหห้ systemic corticosteroid ในรายทชีรไมม่ดชีขข นในทวันทชี
ประเมมินซจขา
อาการ, อาการแสดง
SaO2, PEFR, FEV1
ดชีขข น ไมม่ดชีขข น
11
– Oxygen
– Bronchodilators: 2-agonist, anticholinergics, adrenaline
– Corticosteroids
– Other treatments: เชป่น theophylline เปด็ นตผู้ น
Oxygen
– แนะนนาใหผู้ ใชผู้ oxygen ในรายทลียื่มลี hypoxemia หรหือคป่า FEV1 หรหือ PEFR < 50% ของ predicted value,
โดยรฉักษาระดฉับ SaO2 > 95%
Epinephrine
– anaphylaxis หรหือ angioedema
แนะนนาใหผู้ ใชผู้ ในผผผู้ปป่วยทลียื่มลีอาการจาก
–
พวิจารณาใชผู้ ในผผผู้ปป่วย asthma ในกรณลีทยื่ไลี มป่มลี 2-agonist ทฉัรื้งแบบพป่ นและฉลีด
–
ขนาดทลียื่ใชผู้ ในเดด็กคหือ epinephrine 0.01 mg/kg หรหือ 0.01 ml/kg ของ 1:1,000 (1 mg/ml) ขนาด
สผงสรุด 0.5 mL ใหผู้ subcutaneous ทรุก 20 นาทลีใหผู้ ไดผู้ 3 doses
Anticholinergics
– เลหือกใชผู้ ในผผผู้ปป่วยทลียื่ไมป่ตอบสนองตป่อ inhaled 2-agonists ไมป่ควรใชผู้ เปด็ น first line drug ในการรฉักษา acute
exacerbation
– การใหผู้ ipratropium bromide ในเดด็กรป่วมกฉับ inhaled 2-agonists ชป่วยเสรวิมฤทธวิธ bronchodilator
effect โดยเฉพาะในกลรุป่ม severe airflow obstruction
ยาในกลรุป่มนลีรื้อยผป่ในรผปยาเดลียื่ยว (Ipratropium bromide -Atrovent) หรหือผสมกฉับ Beta2-agonist เชป่น
Berodual (รป่วมกฉับ fenoterol) หรหือ Combivent (รป่วมกฉับ salbutamol)
13
Ipratropium bromide
ในกรณลีทยื่ใลี ชผู้ 2-agonist ไมป่ไดผู้ อาจพวิจารณาใชผู้ ยานลีรื้ ขนาดทลียื่ใชผู้ ของ ipratropium bromide nebulizer solution
(0.25 mg/ml) initial 0.25 mg ทรุก 20 นาทลี ใหผู้ ไดผู้ 3 doses, จากนฉัรื้นทรุก 2-4 ชฉัยื่วโมง
Combivent unit dose 2.5 cc ประกอบดผู้ วย salbutamol 2.5 mg และ ipratroium bromide 0.5 mg
คนานวณขนาดของยาตามขนาดของ salbutamol หรหือโดยประมาณ ½ unit dose/ 10 kgs
ขผู้ อหผู้ ามใชผู้ ของ anticholinergics
ผผผู้ปป่วยทลียื่มลีกลผู้ ามเนหืรื้อหฉัวใจโตชนวิดอรุดตฉัน (hypertrophic subaortic stenosis), หฉัวใจเตผู้ นเรด็วผวิดจฉังหวะ, ในผผผู้ปป่วยทลียื่ไวตป่อ
fenoterol hydrobromide, salbutamol หรหือสารทลียื่มลีฤทธวิธคลผู้ าย atropine
Corticosteroids
การใหผู้ corticosteroid ควรพวิจารณาเลหือกใชผู้ ในบางกรณลีของ acute asthmatic attack ไดผู้ แกป่
ตารางทลียื่ 4 potency
การเปรลียบเทลียบ และ side effects ของ systemic corticosteroids ชนวิดตป่างๆ ทลียื่ใชผู้ ใน asthma
exacerbations
Steroid Anti-inflammatory Growth Salt-retaining Plasma Biological
Effect Suppression Effect Half-life Half-life
Effect (min) (hr)
Hydrocortisone 1.0 1.0 1.0 80-120 8
Prednisolone 4 7.5 0.8 120-300 16-36
Methylprednisolone 5 7.5 0.5 120-300 16-36
Dexamethasone 30 80 0 150-300 36-54
14
Other treatments
– Theophylline ไมป่แนะนนาใหผู้ ใชผู้ เปด็ น first line drug ในการรฉักษา acute asthmatic attack เนหืยื่องจาก
therapeutic index ของยาแคบ อาจเกวิด side effect ไดผู้ งป่าย โดยเฉพาะอยป่างยวิยื่งเมหืยื่อใชป่รป่วมกฉับ inhaled 2-agonist ขนาดสผง ไมป่
แนะนนาใหผู้ รลีบใชผู้ ในระยะแรกของการดผแลผผผู้ปป่วย แตป่อาจพวิจารณาใชผู้ ในกรณลีทยื่มลี ลี asthmatic attack ทลียื่รรุนแรง ตผู้ องรฉับผผผู้ปป่วยเขผู้ ารฉับการรฉักษาในโรงพยาบาล
ขนาดของยาทลียื่ใชผู้ คหือ initial bolus dose 5 mg/kg แลผู้ วตป่อดผู้ วย infusion ทลียื่ขนาด 0.5-0.9 mg/kg/hr เพหืยื่อทลียื่จะรฉักษาระดฉับ
ของยาอยผป่ทยื่ลี 10-20 mg/dL ผลขผู้ างเคลียงทลียื่ตผู้องเฝผู้ าระวฉังคหือ อาการใจสฉัยื่น , หฉัวใจเตผู้ นเรด็ว, อาเจลียนและอาจทนาใหผู้ ชฉักไดผู้ ถผู้าระดฉับยาสผงเกวินไป และควรวฉัด
ระดฉับยานลีรื้ในเลหือดเปด็ นระยะๆ
– Antibiotics ควรใชผู้ เฉพาะในรายทลียื่ตรวจพบการตวิดเชหืรื้อดผู้ วยแบคทลีเรลียรป่วมเทป่านฉัรื้น เชป่น sinusitis, otitis media และ
pneumonia
– Inhaled mucolytic drugs ไมป่ควรใชผู้ เพราะอาจทนาใหผู้ อาการไอ และอาการหอบเลวลง
– Chest physical therapy โดยทฉัยื่วไปไมป่แนะนนาในขณะทลียื่ผผู้ผปป่วยกนาลฉังมลีอาการหอบเฉลียบพลฉันเพราะจะทนาใหผู้ ผผู้ผปป่วย
กระวนกระวายไดผู้ และไมป่มลีผลดลีตป่อผผผู้ปป่วย
– Sedation ไมป่ควรใหผู้ ในภาวะทลียื่มลี exacerbations เพราะอาจทนาใหผู้ กดการหายใจไดผู้
– การตวิดเชหืรื้อไวรฉัส โดยเฉพาะ RSV เปด็ นสาเหตรุสาน คฉัญทลียื่สรุดอฉันหนศึยื่งทลียื่กป่อใหผู้ เกวิด acute wheezing illness ในเดด็กเลด็ก
และอาจทนาใหผู้ เกวิดภาวะหายใจลผู้ มเหลวไดผู้
ขผู้ อแนะนนา
– subjective และ objective parameters
ควรใชผู้ ทรื้งฉั มาชป่วยในการประเมวินความรรุนแรง ไดผู้ แกป่ signs,
symptoms และ functional assessment
– ควรเฝผู้ าตวิดตามอาการ และการแสดงอยป่างใกลผู้ ชวิด
– การใหผู้ oral corticosteriod เรด็วอาจเปด็ นสวิยื่งจนาเปด็ น
– ใหผู้ rehydration ถผู้ าเกวิดภาวะ dehydration จากหายใจเรด็วและกวินไดผู้ นผู้อย
– สป่วนใหญป่ acute wheezing จะเกวิดจากการตวิดเชหืรื้อไวรฉัส จศึงไมป่จาน เปด็ นตผู้ องใหผู้ antibiotic ถผู้ าไมป่มลีขผู้อบป่งชลีรื้ ควรหลลีกเลลียื่ยง
หฉัตถการทลียื่ทาน ใหผู้ เกวิดความเจด็บปวด กฉังวล และความกลฉัว เชป่น ใชผู้ pulse oximetry แทนการเจาะ arterial blood gas อาจพวิจารณาการใหผู้ ยา
ทางปากแทนการฉลีด เปด็ นตผู้ น
– ตวิดตามดผ oxygen saturation ซศึยื่งควรมลีคป่า > 95% ถผู้ ามลีคป่านผู้ อยกวป่าปกตวิ เปด็ นสฉัญญาณบป่งชลีรื้ถศึง severe airway
obstruction ถผู้ าคป่าตนยื่ากวป่า 90% เปด็ นตฉัวพยากรณน์ถศึงความจนาเปด็ นทลียื่จะตผู้ องรฉับตฉัวไวผู้ รฉักษาในโรงพยาบาล
– ในรายสงสฉัยวป่ามลีภาวะหายใจลผู้ มเหลว ควรดผตรวจ blood gases โดยเฉพาะ PaCO2 จะ เปด็ นตฉัวบป่งบอกถศึงภาวะ
ventilation ไดผู้ ดลีทยื่สลี ดรุ
5. การรฉับผผผู้ปป่วยไวผู้ รฉักษาในโรงพยาบาล
ในกรณลีทยื่ผลี ผู้ ผปป่วยตอบสนองตป่อการรฉักษาระยะแรกทลียื่ emergency department ไมป่ดลี และหรหือเปด็ นผผผู้ปป่วยทลียื่อยผป่ในกลรุป่มเสลียื่ยงใหผู้ แนะนนาใหผู้ รฉับ
ไวผู้ รฉักษาในโรงพยาบาล ในรายทลียื่รรุนแรงใหผู้ รฉับไวผู้ ใน intensive care ดฉังในแผนภผมวิทยื่ลี 2
หลฉักการในการรฉับตฉัวผผผู้ปป่วยเขผู้ าใน intensive care unit ประกอบดผู้ วย
ผผผู้ปป่วยทลียื่มลี severe asthmatic attack หรหือ impending respiratory failure ควรรฉับไวผู้ ใน ICU โดยมลีอาการและ
อาการแสดงดฉังตป่อไปนลีรื้
- หายใจไมป่ออกในขณะพฉัก หรหือนอนราบไมป่ไดผู้ หรหือในเดด็กเลด็กไมป่ยอมกวินหรหือดผดนม
- พผดเปด็ นคนาๆ ไมป่ตป่อเนหืยื่องกฉันและไมป่เปด็ นประโยค
- กระวนกระวาย หรหือซศึมลง
- มลีการใชผู้ accessory muscles อยป่างรรุนแรง เชป่น มลี retraction ของ suprasternal notch หรหือมลี paradoxical
thoracoabdominal movement
- มลีเสลียง wheeze ตลอดทฉัรื้งหายใจเขผู้ า และหายใจออก หรหือในรายทลียื่รรุนแรงมากจะไดผู้ ยวินเสลียงหายใจเบาลงหรหือไมป่ไดผู้ ยวินเสลียง wheeze
เลย (silent chest)
- หฉัวใจเตผู้ นเรด็วกวป่าปกตวิ หรหือ หฉัวใจเตผู้ นชผู้ ากวป่าปกตวิ
- Pulsus paradoxus > 20 mmHg
- PEF < 50% ของ predicted/personal base value
- PaO2 < 60 mmHg ใน room air หรหือพบวป่าเขลียวจากการตรวจรป่างกาย
- PaCO2 42 mmHg
16
- มลีอาการและอาการแสดงทลียื่ดลีขรื้ ศึน หรหือมลีคป่า peak expiratory flow 70% predicted หรหือ personal base value
Medications
- ควรสฉัยื่งการรฉักษาตป่อเนหืยื่องอลีก 3-5 วฉัน หลฉังจากนฉัรื้นจศึงคป่อยลดขนาดยาตามอาการของผผผู้ปป่วย
7. การใหผู้ ความรผผู้และขผู้ อแนะนนาแกป่ผผู้ ผปป่วยกป่อนออกจากโรงพยาบาล
- คผู้ นหาสาเหตรุและหลลีกเลลียื่ยงปฉัจจฉัยทลียื่กระตรุผู้นใหผู้ เกวิดหอบหหืด
- ทบทวนววิธกลี ารใชผู้ inhaler และ peak flow meter
- สอนใหผู้ รผู้ ผจฉักการดผแลเบหืรื้องตผู้ นในกรณลีทยื่มลี ลี exacerbation และการประเมวินการรฉักษาของตนเองในกรณลีทยื่ไลี มป่ดลีขรื้ ศึนควรมารฉับการรฉักษาทลียื่โรง
พยาบาล
- เนผู้ นใหผู้ เหด็นถศึงความสนาคฉัญของการตวิดตามการรฉักษา ปฏวิบฉัตวิตามคนาแนะนนาของแพทยน์อยป่าง เครป่งครฉัดเพหืยื่อใหผู้ สมรรถภาพปอดกลฉับสผป่สภาพดลีทยื่สลี รุด
theophylline, long-acting inhaled 2-agonist หรหืออาจพวิจารณาใหผู้ long acting oral 2-agonist หรหือ
leukotriene-receptor antagonist
ระดฉับทลียื่ 4 อาการรรุนแรงมาก (severe persistent) คหือ มลีอาการหอบหหืดตลอดเวลา มลีอาการหอบตอนกลางคหืนบป่อยๆ กวิจกรรมตป่างๆ
ถผกจนากฉัดดผู้ วยอาการหอบ การตรวจสมรรถภาพปอดพบวป่า PEF หรหือ FEV1 ≤ 60% ของคป่ามาตรฐานและมลีความผฉันผวนมากกวป่า 30 %
ผผผู้ปป่วยกลรุป่มนลีรื้ควรไดผู้ รฉับ ยาหลายชนวิดรป่วมกฉัน ไดผู้ แกป่ inhaled medium-to-high dose corticosteroid รป่วมกฉับยาตป่อไปนลีรื้ 1
ชนวิดหรหือมากกวป่า ไดผู้ แกป่ inhaled long-acting 2-agonist, sustained-release theophylline, long-acting
oral 2-agonist, leukotriene-receptor antagonist
ในรายทลียื่มลีอาการรรุนแรงมาก อาจจนาเปด็ นตผู้ องใชผู้ corticosteroid ชนวิดรฉับประทานรป่วมดผู้ วย
การปรฉับขนาดยา
เนหืยื่องจากโรคหหืดเปด็ นโรคทลียื่มลีการเปลลียื่ยนแปลงของความรรุนแรงไดผู้ ตลอดเวลา อาการอาจเลวลงไดผู้ เมหืยื่อไดผู้ รฉับสารกป่อภผมวิแพผู้ หรหือมลีการตวิดเชหืรื้อไวรฉัสในทาง
เดวินหายใจสป่วนบน การรฉักษาจศึงตผู้ องมลีการปรฉับเปลลียื่ยนขนาดและจนานวนยาตามความรรุนแรงของโรค
ในรายทลียื่มลีอาการดลีขรื้ ศึนหลฉังไดผู้ รฉับการรฉักษา และสามารถควบครุมอาการไดผู้ ตวิดตป่อกฉันเปด็ นเวลา 3-6 เดหือน แพทยน์ควรพวิจารณาลดขนาด และจนานวนยา
ลง โดยพวิจารณาลดยาทลียื่มลีผลขผู้ างเคลียงสผงลงกป่อนเพหืยื่อใหผู้ ใชผู้ ยานผู้ อยทลียื่สดรุ ในการควบครุมอาการและปผู้ องกฉันการกนาเรวิบของโรค ในกรณลีทยื่ใลี หผู้ high-dose
inhaled corticosteroid อาจพวิจารณาลดขนาดยาเรด็วขศึรื้นเมหืยื่อครุมอาการไดผู้
หมายเหตรุ ในเดด็กอายรุตยื่าน กวป่า 5 ปลี
1. การแบป่งระดฉับความรรุนแรงของโรคหหืด จะใชผู้ อาการทางคลวินวิกเปด็ นหลฉัก เนหืยื่องจากยฉังไมป่สามารถตรวจสมรรถภาพปอดไดผู้
2. การใหผู้ ยาปผู้ องกฉันระยะยาวในกลรุป่มทลียื่เปด็ น mild persistent ในเดด็กเลด็กอายรุตยื่าน กวป่า 2 ปลี ควรเรวิยื่มดผู้ วย cromolyn sodium หรหือ
ketotifen เมหืยื่อไมป่ไดผู้ ผลจศึงพวิจารณาใชผู้ low-dose inhaled steroid
3. ในกลรุป่มทลียื่เปด็ น moderate และ severe persistent ควร refer ผผผู้ปป่วยไปหา specialist เพหืยื่อยหืนยฉันการววินวิจฉฉัยและตรวจหา
สาเหตรุอยื่หืนของ persistent wheezing ในเดด็กกลรุป่มอายรุนรื้ ลี รวมทฉัรื้งใหผู้ การรฉักษาทลียื่ถผกตผู้ อง
การใชผู้ peak flow meter ในผผผู้ปป่วยเดด็ก
โดยทฉัยื่วไปผผผู้ปกครองจะเปด็ นผผผู้ทยื่บลี อกระดฉับความรรุนแรงของอาการไดผู้ จากอาการทางคลวินวิก การใชผู้ peak flow meter เปด็ นประจนาจะมลี
ประโยชนน์ในรายทลียื่อายรุมากกวป่า 5 ปลี ซศึยื่งมลีอาการรรุนแรงระดฉับ 3 ถศึง 4 (รรุนแรงปานกลางถศึงรรุนแรงมาก) หรหือในรายทลียื่มลีประวฉัตวิการจฉับหหืดรรุนแรง (life-
threatening asthma)
3
แผนภภูมทมิ ที่ท แนวทางการรรักษาผภูปผู้ วป ยโรคหหืดเรหืรื้อรรังตามลลาดรับความรรุนแรงของโรค
การปผู้องกรันระยะยาว การรรักษาเมหืที่อมทอาการ
ขรันรื้ ททที่ 4 ใชผู้ยาหลายชนมิดรปวมกรัน short acting 2- agonist ชนมิดสภูด ลดลง (Step down)
อาการรรุนแรง inhaled medium-to-high dose หรหือรรับประทานเมหืที่อมทอาการ ทบทวนความรรุนแรงของโรค
มาก (severe corticosteroid รปวมกรับ ยาตปอไปนทรื้ เปป็ นระยะๆ ถผู้าควบครุมอาการ
persistent) 1 ชนมิด หรหือมากกวปา ไดผู้ตดมิ ตปอกรันอยปางนผู้อย
- long-acting inhaled 2--agonist 3 เดหือน ควรพมิจารณาลด
- sustained-release theophylline ขนาดและจลานวนยาลง
- long-acting oral 2- agonist
- leukotriene-receptor antagonist
ถผู้ายรังควบครุมอาการไมปไดผู้ ใหผู้ prednisolone
ชนมิดรรับประทาน
ขรันรื้ ททที่ 3 inhaled medium-dose corticosteroid short acting 2- agonist ชนมิดสภูด เพมิม ที่ ขขนรื้ (Step up)
อาการรรุนแรง หรหือ หรหือรรับประทาน เมหืที่อมทอาการ แตป ถผู้าไมปสามารถควบครุม
ปานกลาง inhaled low-dose corticosteroid ไมปควรเกมิน 3-4 ครรังรื้ /วรัน อาการไดผู้ พมิจารณาเพมิมที่ ยา
(moderate รปวมกรับ ยาตรัวใดตรัวหนขที่งตปอไปนทรื้ แตปควรทบทวนดภูเทคนมิค
persistent) - long-acting inhaled 2- agonist การใหผู้ยา และความสมลที่าเสมอ
- sustained-release theophylline ของการใชผู้ยาของผภูผู้ปวป ยดผู้วย
- long-acting oral 2- agonist
- leukotriene-receptor antagonist
ขรันรื้ ททที่ 2 inhaled low dose corticosteroid short acting 2 agonist ชนมิดสภูด
อาการรรุนแรง หรหือ หรหือดมเมหืที่อมทอาการ แตปไมปควรเกมิน
นผู้อย (mild inhaled cromolyn sodium 3-4 ครรังรื้ /วรัน
persistent) หรหือ
sustained-release theophylline
หรหือ
leukotriene-receptor antagonist
หรหือ
ketotifen
IV การปผู้ องกฉันโรคหหืด
ววิธกลี ารการดผแลรฉักษาโรคหหืดทลียื่ดลีทยื่สลี ดรุ คหือ การปผู้ องกฉันการเกวิดอาการหหืด แพทยน์ควรใหผู้ ความรผผู้กฉับผผผู้ปป่วยหรหือผผผู้ปกครอง ถศึงปฉัจจฉัยทลียื่เปด็ นตฉัวกระตรุผู้นใหผู้ เกวิด
อาการ ควรมลีการวางแผนการรฉักษาอยป่างเปด็ นขฉัรื้นตอนและอยป่างตป่อเนหืยื่องในผผผู้ปป่วยแตป่ละราย และอาจจะตผู้ องมลีการปรฉับแผนการรฉักษาเพหืยื่อใหผู้ เหมาะสมเปด็ นระยะ ๆ
2 ววิธลี คหือ
การปผู้ องกฉันโรคหหืด แบป่งไดผู้ เปด็ น
1.2.1. สวิยื่งแวดลผู้ อมภายในบผู้ าน(Indoor environment) เชป่น การปผพรม การมลีของใชผู้ ในหผู้ องนอนมาก เปด็ นตผู้ น
1.2.2. สวิยื่งแวดลผู้ อมภายนอกบผู้ าน (Outdoor environment) ไดผู้ แกป่ มลภาวะทางอากาศ เชป่น ฝรุป่ นละออง เขมป่าควฉันจาก
เครหืยื่องยนตน์ และมลพวิษตป่างๆเชป่ น โอโซน กก๊าซไนโตรเจนอก๊อกไซดน์ เปด็ นตผู้ น
1.2.3. การสฉัมผฉัสควฉันบรุหรลียื่ ทฉัรื้งทางตรงและทางอผู้ อม เปด็ นปฉัจจฉัยทลียื่ทาน ใหผู้ มลีโอกาสเกวิดอาการของโรคหหืดไดผู้ มากกวป่าปกตวิ ดฉังนฉัรื้นจศึงควรหลลีกเลลียื่ยง
การสฉัมผฉัสควฉันบรุหรลียื่ใหผู้ มากทลียื่สดรุ โดยเฉพาะมารดาทลียื่กาน ลฉังตฉัรื้งครรภน์ ควรงดสผบบรุหรลียื่อยป่างเดด็ดขาด
1.2.4. สารระคายเคหือง จากการประกอบอาชลีพหรหือจากโรงงานอรุตสาหกรรมทลียื่อยผป่ใกลผู้ เคลียง อาจจะกป่อใหผู้ เกวิดภาวะภผมวิไวเกวินของหลอดลมไดผู้
ดฉังนฉัรื้นจศึงควรหลลีกเลลียื่ยงการสฉัมผฉัสกฉับสารตป่างๆ เหลป่านลีรื้ และหาววิธลีปผู้องกฉันโอกาสสฉัมผฉัสทลียื่อาจเกวิดขศึรื้นไดผู้ ในอนาคต
1.2.5 นนารื้ หนฉักแรกคลอดทลียื่นผู้อยกวป่า 2,500
กรฉัม พบวป่า มลีความสฉัมพฉันธน์กฉับโอกาสการเกวิดโรคหอบหหืดในอนาคต ดฉัง นฉัรื้นจศึงควรสรผู้ าง
เสรวิมการอนามฉัยแมป่ในระยะกป่อนคลอดเพหืยื่อปผู้ องกฉันการคลอดกป่อนกนาหนด
1.2.6 การตวิดเชหืรื้อของระบบหายใจ พบวป่า การตวิดเชหืรื้อไวรฉัสของระบบหายใจจะเปด็ นปฉัจจฉัยทลียื่ทาน ใหผู้ เกวิดภาวะภผมวิไวเกวินของหลอดลมมากกวป่าปกตวิ
ไดผู้ ซศึยื่งแนวทางการปผู้ องกฉันไดผู้ แกป่
1) การสป่งเสรวิมใหผู้ มลีโภชนาการทลียื่ดลี เพหืยื่อใหผู้ มลีสรุขภาพทลียื่แขด็งแรง
2) หลลีกเลลียื่ยงการพาเดด็กไปอยผป่ในสถานทลียื่แออฉัด เชป่น สถานรฉับเลลีรื้ยงดผเดด็กอป่อน หรหือ โรงเรลียนอนรุบาลกป่อนวฉัยอฉันควร ศผนยน์การคผู้ า โรง
ภาพยนตน์
1.2.7. อาหารและโภชนาการ ยฉังไมป่มลีขผู้อมผลสนฉับสนรุ นทลียื่ชฉัดเจนวป่าการจนากฉัดอาหารบางชนวิดในมารดา และในทารกแรกเกวิดจะสามารถปผู้ องกฉัน
การเกวิดโรคหหืดไดผู้ อยป่างแนป่นอน แตป่อยป่างไรกด็ตาม การววิจฉัยสป่วนใหญป่จะสนฉับสนรุ นการใหผู้ นมแมป่แกป่ทารกและเดด็กในชป่วงขวบปลี แรก โดยเฉพาะในชป่ วงอายรุ 4-6
เดหือนแรก วป่าสามารถลดโอกาสของการเกวิดโรคหหืดในระยะตป่อมาไดผู้
ววิธกลี ารปผู้ องกฉันแบบ Primary prevention นฉัรื้น ควรพวิจารณาการปผู้ องกฉันปฉัจจฉัยทลียื่เกลียื่ยวขผู้ องกฉับการเกวิดโรคหหืด ซศึยื่งยฉังตผู้ องอาศฉัยการศศึกษาววิจฉัย
เพวิยื่มเตวิมอยผป่ แตป่จากการศศึกษาทลียื่ผป่านมาพบวป่า การลดโอกาสสฉัมผฉัสตป่อ indoor allergens โดยเฉพาะไรฝรุป่ นนป่ าจะเปด็ นววิธทลี ยื่ดลี ลีทยื่สลี ดรุ ตป่อการปผู้ องกฉันการเกวิดโรค
โดยเฉพาะอยป่างยวิยื่งในเดด็กเลด็ก
2. Secondary prevention คหือ การปผู้ องกฉันเพหืยื่อลดการเกวิดของอาการ ในผผผู้ปป่วยทลียื่ไดผู้ รฉับการววินวิจฉฉัยวป่าเปด็ นโรคหหืดแลผู้ ว จรุดมรุป่งหมายเพหืยื่อ
ลดอาการใหผู้ นผู้อยทลียื่สดรุ ซศึยื่งประกอบดผู้ วย
1. การปผู้ องกฉันโดยการใชผู้ ยา
2. การปผู้ องกฉันโดยการไมป่ใชผู้ ยา
การปผู้ องกฉันโดยการไมป่ใชผู้ ยา มลีขรื้นฉั ตอนทลียื่สาน คฉัญดฉังนลีรื้
24
สารกป่อภผมวิแพผู้ จากขนสฉัตวน์ ววิธทลี ยื่ดลี ลีทยื่สลี ดรุ คหือ งดเลลีรื้ยงสฉัตวน์ตป่างๆ เหลป่านลีรื้ หรหืออยป่างนผู้ อยทลียื่สดรุ ควรกฉันออกไปจากหผู้ อง หรหือทลียื่พฉัก
สฉัตวน์เลลีรื้ยงหรหือขนสฉัตวน์บางชนวิด เชป่น สรุนฉัข แมว หรหือกระตป่าย หนผ อาจเปด็ นสารกป่อ ผป่อนเปด็ นประจนา
ภผมวิแพผู้ ไดผู้ ในผผผู้ปป่วยบางราย ในกรณลีทยื่ตลี ผู้ องเลลีรื้ยงไวผู้ ในบผู้ าน และ ไมป่สามารถกนาจฉัดไดผู้ ควรอาบนนารื้ สฉัตวน์เลลีรื้ยงเหลป่านลีรื้เปด็ นประจนาทรุก
สฉัปดาหน์เปด็ นอยป่างนผู้ อย และ ไมป่ควรใหผู้ ผผู้ ผปป่วยเลป่นคลรุกคลลีใกลผู้ ชวิด
ควฉันไฟจากการใชผู้ เตาถป่าน , กก๊าซ หรหือสารกป่อระคายเคหืองในบผู้ านอหืยื่นๆ ควรใชผู้ เตาทลียื่มลีควฉันภายนอกบผู้ าน ในทลียื่มลีอากาศถป่ายเททลียื่ดลี
หลลีกเลลียื่ยงการใชผู้ สารจนาพวก ยาพป่ นสเปรยน์ หรหือ นนารื้ ยาเคลหือบมฉัน ทลียื่ไมป่จาน เปด็ นภายในบผู้ าน
26
II. การววินวิจฉฉัยและการประเมวินความรรุนแรงของโรค
1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global initiative
for Asthma. NIH/NHLBI publication No 96-3659. Washington DC:NIH;1998.
2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the
diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication
No. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.
III. การรฉักษาโรคหหืดในระยะเฉลียบพลฉัน
1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the
diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication
No. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.
2. Global NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. NIH Publication No. 96-3659A. December 1995
28
9. Strauss ARE, Wertheim DL, Bonagura VR, Velacer DJ. Aminophylline therapy does not
improve outcome and increases adverse effects in children hospitalised with acute
asthmatic exacerbations. Paediatrics 1994;93:205-10.
Theophylline
1. Miles Weinberger, Leslie Hendeles. Drug Therapy: Theophylline in Asthma. NEJM
1996;21:334.
2. DeNicola LK, GF Monem, MO Gayle, and N Kissoon. Treatment of Critical Status
Asthmaticus in Children. Pediatr Clin N America 1994;41:1293-325.
3. Brian J Lipworth. Treatment of acute asthma. Lancet 1997;350(suppl II):18-23
4. Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma: Joint Task Force on
Practice Parameters; The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, The
American College of Allergy, Asthma, and Immunologyand the Joint Council of Allergy,
Asthma, and Immunology Editors: Sheldon L. Spector, MD; Richard A. Nicklas, MD. J
Allergy Clin Immunol 1995;96(5):2.
V. การปผู้ องกฉันโรคหหืด
1. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global initiative
for Asthma. NIH/NHLBI publication no 95-3659. Washington DC:NIH;1995.
2. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Guidelines for the
diagnosis and management of asthma. Expert panel report 2. NIH/NHLBI publication
no. 97-4051. Washington DC:NIH:1997.
3. Warner JO, Naspitz CK, Croup GJA. Third international pediatric consensus statement on
the management of childhood asthma. Pediatric Pulmonol 1998;25:1-17.
4. Warner JO, Warner JA. Preventing Asthma. In: Silverman M, ed. Childhood asthma and
other wheezing disorders. London: Chapman & Hall; 1995;429-40.
5. Partridge MR. Education of patients, parent, health professionals and other. In:
Silverman M, ed. Childhood asthma and other wheezing disorders. London: Chapman &
Hall; 1995:465-72.
31
รายชหืยื่อผผผู้มลีสป่วนรป่วมในการจฉัดทนาแนวทางการววินวิจฉฉัยและรฉักษาโรคหหืดในผผผู้ปป่วยเดด็กของประเทศไทย
1. 15 พฤษภาคม 2541 กรุมารแพทยน์ทยื่วฉั ประเทศประมาณ 400 ทป่าน
การประชรุมครฉัรื้งแรก วฉันทลียื่
2. ผผผู้รฉับผวิดชอบในการเขลียนรป่างแตป่ละตอน 4 ทป่าน
1. นพ.เฉลวิมชฉัย บรุญยะลลีพรรณ
2. พญ.อฉัญชลลี เยหืยื่องศรลีกรุล
3. พญ.จวิตลฉัดดา ดลีโรจนน์วงศน์
4. นพ.ไพศาล เลวิศฤดลีพร
3. ผผผู้เขผู้ าประชรุมจากราชววิทยาลฉัยกรุมารแพทยน์แหป่ งประเทศไทย เพหืยื่อพวิจารณารป่างทลียื่ไดผู้ จากการประชรุมครฉัรื้งแรก
1. นพ. มนตรลี ตผผู้จวินดา
2. พญ. สภรลี สรุวรรณจผฑะ
3. นพ. ปกวิต ววิชยานนทน์
4. พญ. นวลอนงคน์ ววิศวิษฏสรุนทร
5. พญ. อารลียา เทพชาตรลี
6. พญ. มรุกดา หวฉังวลีรวงศน์
7. พญ. กณวิกา ภวิรมยน์รฉัตนน์
8. พญ. มรุฑวิตา ตระกผลทวิวากร
9. นพ. ธลีรชฉัย ฉฉันทโรจนน์ศวิรวิ
10. พญ. นวลจฉันทรน์ ปราบพาล
11. พญ. ชลวิดา เลาหะพฉันธน์
12. พญ. จามรลี ธลีรตระกรุลพวิศาล
13. นพ. สมชาย สรุนทรโลหะนกผล
14. นพ.เฉลวิมชฉัย บรุญยลลีพรรณ
15. พญ. อฉัญชลลี เยหืยื่องศรลีกรุล