PENCEGAHAN FRAUD

DALAM PELAKSANAAN JKN

KOMISI VIII
 PENGERTIAN
• Fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan
sengaja untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan
dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui
perbuatan curang yang tidak sesuai dengan
ketentuan.
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
ISU/MASALAH YANG SOLUSI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015
DIIDENTIFIKASI PUSAT PROVINSI KAB/KOTA
Kesulitan verifikasi Pembentukan Tim Pembentukan Pembentukan Tm Pembentukan Tm
peserta karena Pencegahan Fraud Tm Pencegahan Pencegahan Fraud Pencegahan Fraud
lemahnya jaringan (Dinkes, Asosiasi Fraud di Tingkat di Tingkat Provinsi di Tingkat Kab/Kota
(koneksi jaringan Faskes, Organisasi Pusat
lemah, tidak ada Profesi, BPJS) di setiap
foto) tingkatan
Provider meminta iur Evaluasi tarif non
biaya dengan alasan kapitasi secara
paket biaya RITP BPJS periodik
tidak cukup
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
Untuk rawat inap  Memperkuat Monev BPJS menempatkan
FKTP menambah verifikator dan secara verifikator di dinkes
hari rawat inap melakukan monev berkala dan melakukan
secara berkala monev secara
berkala
Karena dibayar per Setiap FKTP harus Monev secara
kapita (kepala)  membentuk tim berkala
ada tendency under- kendali mutu dan
treatment kendali biaya.
Merujuk kasus yang optimalisasi o optimalisasi
seharusnya tidak pengawasan dari pengawasan
perlu dirujuk (ada RS dinkes dan BPJS dari dinkes dan
yang memberikan BPJS
komisi kepada o review utilisasi
pengirim) oleh BPJS
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (FKTP)
Manipulasi jumlah tenaga o Pemberian izin klinik Peningkatan Monev oleh
medis di klinik. harus sesuai dengan Dinkes dan BPJS Kab/Kota
PMK No. 9 Tahun 2014 secara berkala
o Peningkatan Monev
oleh Dinkes dan BPJS
Kab/Kota secara
berkala
Dokter praktik perorangan Peningkatan peran Monev Peningkatan peran
tidak ada di tempat oleh Dinkes Kab/Kota dan Monev oleh Dinkes
(sengaja dilakukan dan BPJS Kab/Kota dan BPJS
digantikan oleh orang yang
tidak mempunyai
kompetensi)
Peserta
Penggunaan kartu yang o Peningkatan verifikasi Mencantumkan foto o Peningkatan
bukan miliknya. oleh provider terkait pada kartu peserta verifikasi oleh
kepesertaan provider terkait
o Mencantumkan foto kepesertaan
pada kartu peserta
Pembagian alokasi peserta Peningkatan peran BPJS Peningkatan peran BPJS
pada FKTP (ada yang dalam alokasi peserta dalam alokasi peserta
banyak, ada yang sedikit) kepada FKTP kepada FKTP
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN (FKTL)
ISU/MASALAH YANG RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015
DIIDENTIFIKASI PUSAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT BPJS KES

Secara umum, Sosialisasi tentang pencegahan 1. Sosialisasi tentang Membentuk Tim Pencegahan
petugas terkait di fraud pencegahan fraud Fraud dan mensosialisasikan
RS belum 2. Mengaktifkan BPRS langkah-langkah pencegahan
memahami Propinsi dalam fraud kepada petugas terkait
potensi fraud pengendalian dan
pencegahan fraud
3. Membentuk Tim
Pencegahan Fraud tingkat
Propinsi/Kabupaten/Kota

Kurangnya Melakukan sosialisasi tentang Melakukan sosialisasi tentang 1. Melakukan sosialisasi Melakukan
sosialisasi regulasi sistem JKN yang komprehensif sistem JKN yang komprehensif internal. sosialisasi tentang
terkait JKN 2. Memberdayakan secara sistem JKN yang
optimal SPI dan Komite komprehensif
Medik RS dalam sistem
JKN
Belum adanya Menerbitkan pedoman 1. Adanya kebijakan RS
pedoman pencegahan fraud tentang pencegahan
pencegahan fraud fraud.
2. Membuat SOP, clinical
pathway untuk
meminimalisir fraud
 FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
ISU/MASALAH YANG
LANJUTAN (FKTL) RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015
DIIDENTIFIKASI PUSAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT BPJS KES
Kemampuan SDM Melatih tenaga terkait Membantu
untuk melakukan pelatihan petugas
koding masih lemah koding
Penerapan kebijakan Berkoordinasi
BPJS Kesehatan tidak dengan Kemenkes
seragam di lapangan untuk
menyelaraskan
kebijakan terkait
pelaksanaan JKN
Status kepesertaan Melengkapi kartu
pasien belum dapat peserta dengan foto
dipastikan saat
registrasi di awal
pendaftaran
Ketidaktersediaan Penyusunan formularium RS
obat sesuai e katalog

Regulasi tentang masa Aktifasi kepesertaan

aktif kartu peserta JKN setelah pembayaran
agar ditinjau kembali iuran peserta
 BENTUK FRAUD
Oleh Peserta 1. Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak
berhak
2. Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan
di perusahaan untuk mengubah besaran iuran
Oleh RS 1. Melakukan upcoding : koding yang berlebihan
2. Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak
dilakukan
3. Mempersingkat waktu perawatan
4. Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan
5. Readmisi
6. Unnecessary treatment
7. Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa
aktif status kepesertaan
 BENTUK FRAUD

Oleh BPJS 1. Pembayaran klaim yang tidak

Kesehatan sesuai hak pasien. Pasien naik
kelas dibayarkan sesuai haknya,
pasien yang turun ke kelas
perawatan yang lebih rendah
dibayarkan sesuai kelas yang
ditempati
2. Mengurangi manfaat /hak peserta
 SANKSI
Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap
perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa :
• Sanksi administrasi
1. Teguran lisan dan uang dikembalikan
2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan
3. Pemutusan kontrak
• Sanksi pidana
Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila
memenuhi unsur pidana)
Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan
penegak hukum
TERIMA KASIH