Fe y Alegría

E.B. Luis Cañizales Verde

RIF. J-00133027-5
23 de Enero – Caracas
Movimiento de Educación Popular Integral y Promoción Social

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

AÑO ESCOLAR:
Foto del Foto del AÑO A CURSAR:
Estudiante Representante REPITIENTE: Si (___) No (___)
TIPO DE INSCRIPCIÓN:
FECHA:

DATOS DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS:_____________________NOMBRES:______________________EDAD:_____ NACIONALIDAD: ___________
LUGAR DE NAC.____________________ HIJO Nº:____ FECHA DE NAC:__________ SEXO: _________C.I Nº:_____________
CEDULA ESCOLAR Nº:______________ TELÉFONO: ________________ TIEMPO QUE TARDA DE LA CASA A LA
INSTITUCIÓN: ________________CORREO ELECTRONICO: _____________________FACEBOOK: _______________
TWITTER: _________ INSTAGRAM: ___________________ RELIGIÓN QUE PROFESA: ______________________________
ACTIVIDAD 1 ACTIVIDAD 2

HORARIO: ______________________ HORARIO: _____________________________

SEDE: _______________________ SEDE: _____________________________
ACCIONES: ______________________ ACCIONES: _____________________________

DIRECCIÓN:
PARROQUIA CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
_____________________ ____________________ ____________________ _____________________
URB/SECTOR CALLE ESCALERA/VEREDA PISO/APTO/CASA
____________________ ____________________ ____________________ _____________________

DATOS DE LA MADRE:
APELLIDOS: NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
___________________ ___________________ ____________________ ____________________
C.I.Nº TELÉFONO CELULAR TELÉFONO HABITACIÓN ESTADO CIVIL
___________________ ___________________ ___________________ ____________________
Nº DE HIJOS CORREO ELECTRONICO TIENE ALGUNA NIVEL ACADEMICO
___________________ ____________________ DISCAPACIDAD _________ ____________________

OFICIO PROFESIÓN CONDICIÓN LABORAL DIRECCIÓN DEL TRABAJO

_____________________ ___________________ ___________________ _____________________
TELÉFONO DEL TRABAJO ____________________ NIVEL DE INGRESO: ___________________
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DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
PARROQUIA CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
_____________________ ____________________ ____________________ _____________________
URB/SECTOR CALLE ESCALERA/VEREDA PISO/APTO/CASA
____________________ ____________________ ____________________ _____________________

DATOS DEL PADRE:

APELLIDOS NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
___________________ ___________________ ____________________ ____________________
C.I.Nº TELÉFONO CELULAR TELÉFONO HABITACIÓN ESTADO CIVIL
___________________ ___________________ ___________________ ____________________
Nº DE HIJOS CORREO ELECTRONICO CONDICIÓN LABORAL NIVEL ACADEMICO
___________________ ____________________ _________ ____________________

OFICIO PROFESIÓN TRABAJA ACTUALMENTE DIRECCIÓN DEL TRABAJO

_____________________ ___________________ ___________________ _____________________
TELÉFONO DEL TRABAJO ____________________ NIVEL DE INGRESO ___________________

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
PARROQUIA CIUDAD MUNICIPIO ESTADO
_____________________ ____________________ ____________________ _____________________
URB/SECTOR CALLE ESCALERA/VEREDA PISO/APTO/CASA
____________________ ____________________ ____________________ _____________________

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD
___________________ ___________________ ____________________ ____________________
C.I.Nº DIRECCIÓN DE DIRECCIÓN DE TRABAJO NIVEL ACADEMICO
___________________ HABITACIÓN ___________________ ____________________
___________________
OFICIO PROFESIÓN SITUACIÓN LABORAL NIVEL DE INGRESO
___________________ ____________________ _________ ____________________

TELÉFONO CELULAR TELÉFONO DE CORREO ELECTRÓNICO TIENE ALGUNA

_____________________ HABITACIÓN ___________________ DISCAPACIDAD
___________________ _____________________
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REPRESENTANTE ECONÓMICO:
MADRE ( ) PADRE ( ) OTRO ESPECIFIQUE
APELLIDOS NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO
___________________ ___________________ ____________________ ____________________
OFICIO PROFESIÓN NIVEL DE INGRESO PARENTESCO
___________________ ___________________ ____________________ ____________________

HISTORIA DE SALUD DEL ESTUDIANTE

AL NACER VIRUS PADECIMIENTOS DIFICULTADES

FÓRCEPS MENINGITIS ANEMIA LENGUAJE

CESÁREA RESPIRATORIOS ASMA AUDITIVA
PREMATURO SARAMPIÓN DIABETES VISUAL
OTRO VARICELA EPILEPSIA APRENDIZAJE
MALFORMACIONES OTRO
OTRO CONGÉNITAS
OTRO
TIPO DE SANGRE ATENCIÓN ESPECIAL EDAD DE LA MADRE AL ALGUNA ENFERMEDAD
NEUROLOGÍA MOMENTO DEL EMBARAZO PADECIDA
PSICOLOGÍA

FACTOR PSICOPEDAGÓGICA
PSIQUIÁTRICA
TERAPIA DE
LENGUAJE
TERAPIA
OCUPACIONAL
OTRO
PESO _____ VACUNAS RECIBIDAS SEGURO MEDICO ¿USA LENTES?
ESTATURA

ALERGIA A MEDICAMENTOS TRATAMIENTO MEDICO TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD

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DATOS ACADÉMICOS (Solo para uso exclusivo de la escuela)

FECHA DE INSCRIPCIÓN AÑO SECCIÓN

TURNO ESPECIALIDAD Y MENCIÓN INSTITUTO DE PROCEDENCIA

DOCUMENTOS CONSIGNADOS (Solo para uso exclusivo de la escuela)

PARTIDA DE NACIMIENTO CEDULA DEL CEDULA DEL FOTO DEL ESTUDIANTE
ESTUDIANTE REPRESENTANTE

FOTO DEL BOLETA DE PROMOCIÓN NOTAS CERTIFICADAS DOCUMENTO QUE

REPRESENTANTE AUTORIZA COMO
REPRESENTANTE LEGAL

INFORMACIÓN SOBRE LA SALIDA DEL ESTUDIANTE

¿SE RETIRA SOLO DE LA ESCUELA? __________

NOMBRE Y TELÉFONO DE QUIEN LO BUSCA ___________________________________________

¿TRANSPORTE ESCOLAR? _____ NOMBRE Y TELÉFONO DEL TRANSPORTE ____________________

FORMALIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN (Solo para uso exclusivo de la escuela)

GRADO AÑO ESCOLAR PADRE O REPRESENTANTE

CEDULA DE IDENTIDAD FECHA FIRMA