Eduard Apetrei loana Stoian Electrocardiografie - 110 exemple - Editura INFO. i:0a 2002Tabla de materii introducere .. Capitolul 1 Trasee electrocardiografice interpretate de computer - (20 exemple). Interpretarea corecta a traseelor 1-20 . Capitolul 2 Trasee electrocardiografice comentate (eo exemple) 21 22 23. 24. 25 26. 27 28. 29 30 31 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. a 42 43 44. 45, 46 47. 48. Trei leziuni coronariene . . Repolarizare precoce Cardiomiopatie dilatativa . QT prelungit - , Torsada varfurilor ; Displazie aritmogena a ventriculului drept. . Cardiomiopatie dilatativa . . Tromboembolism pulmonar . bev eee es Cardiostimulare, QT prelungit Bloc de ramura stnga intermitent Hipertrofie ventricular stanga - Cardiomiopatie hipertrofica apicala.. Bloc AV grad Ill congenital . . Infaret miocardic anterior si inferior. Sindrom cardiolipidic primar ..... . Bloc de ramura dreapta. Infarct cu localizare inferioara Bloc AV grad Il. 2 Pericardita acuta, evolutie. . Infarct miocardic anterior cu supradenivelare ST Tahicardie paroxistica ventriculara nesustinuta Defect septal ventricular . QT prelungit Infarct miocardic inferior si lateral Ritm atrial stang Infarct miocardic cu supradenivelare ST. Pericardita exsudativa Dilatare biatriala. Cardiomiopatie restrictiva Bloc AV grad |, bloc AV grad II Reoada Wenckebach. Hemosideroza Flutter atrial, bloc AV grad Ill . Bloc de ramura dreapta. Defect septal interatrial Boala binodala Fibrilatie atriala Extrasistole ventriculare - 132 65 66 68 72 74 738 . 80 82 88 . 94 98 100. 102 104 108 14 18 122 124 126 130 11436 138 140 142 - 146 . 150 . 152w Electrocardiogratie. 110 exemple 49. Angina Prinzmetal....... bee . 156 50. Bloc AV grad |, Ischemie anterolaterala .................. 162 51. Fibrilatie atriala. Hipertrofie ventriculara stanga . . 164 52, Cardiostimulare eficienta ....... errr .. 166 53. Bloc AV congenital. Boala binodala . .. 168 54. Necroza, leziune anterioara. : .. 170 55. Ritm jonctional : 2172 56. Microvoltaj......... 000-2000 174 57. Cardiostimulare permanenta. Infarct miocardic acut inferior 176 58. Hipertrofie ventriculara dreapta . . . . . . 180 59. Fibrilatie atrial. Wolff-Parkinson-White (WPW)...... 182 60. Bloc de ramura dreapta Defect septal interatrial ostium secundum. 186 61. Hipertrofie ventriculara dreapta. Dilatare atriala dreapta .... . 190 62. Wolff-Parkinson-White (WPW). Ritm atrial stang bees 192 63. Tahicardie paroxistica atriala cu bloc... .. : 196 64. Disociatie atrioventriculara 198 65. Tahicardie ventriculara paroxistica. Test cu Adenozina ..... . 200 66. Bloc AV grad I! tip Il beeen Love cee eee » 204 67. Bloc AV grad Ill........ beeen ees 206 68. Bloc AV grad I. Bloc de ramura dreapta .... veces 208 69. Flutter atrial - tip |... eee eee . 210 70. Bloc de ramurd stanga intermitent . 212 71. Electrocardiograma de efort 216 72. Bloc AV grad III bose » 222 73. Flutter atrial cu bloc AV grad inalt . . » 224 74. Hipertrofie ventriculara dreapta. Transpozitie mari vase . 228 75, Bloc de ramura stanga . .. Lee wo 230 76. Tahicardie paroxistica supraventriculara ..... een a4) 77. Necroza, ischemie anterioara. QT lung... . . an 236 78. Cord pulmonar cronic parenctinetosy en sie. 240 79. Tahicardie atriala cu bloc . : ” . 24d 80. Flutter atrial. Bloc de ramura stanga ........-... » 248 Capitolul 3 Verificati-va cunostintele (30 exemple-test) : 253 Interpretarea corecta a traseelor 81-110... . : +... 289 Capitolul 4 Definirea termenilor . bocce eee eee we . 297 Bibliografie . IndexIntroducere Cardiologia a cunoscut $i cunoaste in continuare o dezvoltare neobisnuita privind tehnicile de diagnostic $i tratament. Chiar si metodele mai vechi de diagnostic cum ar fi electrocardiograma s-au dezvoltat in aceasta directie $i avem in vedere inregistrarea continua (Holter), potentialele tardive, studiile de electrotiziologie, etc. Au aparut de mai mult timp programe computerizate de interpretare a traseelor electrocardiogratice, iar me- dicul de multe ori isi insuseste rezultatele oferite de ,magina* fara a verifica, fara a interpreta inregistrarea. Observam, asadar dependenja tot mai mare a medi- cilor de rezultatele, de concluziile unor programe de interpretare ce nu intot- deauna sunt corecte. Cum planul terapeutic in fata unui caz depinde de un bun diagnostic, iar electrocardiograma are un rol important, este ugor de infeles im- plicarea unei interpretari eronate. Ne-am propus initial sa atragem atentia asupra acestui aspect, oferind cateva exemple de interpretari gresite sau incomplete ale programului de citire automata a electrocardiogramei, pentru a motiva medicii ce folosesc aceste sis- teme sa-si imbunatafeasca cunostintele $i metodele de citire a unei electrocar- diograme. La acest prim set de 20 de trasee am notat mai intai interpretarea automa- 18 si la sférsitul capitolului interpretarea corecta insofita de scurte comentarii. Re- zultatele oferite prin interpretarea automata a electrocardiogratiei se impun a fi verificate de medic $i asumate sau nu prin semnarea $i parafarea rezultatului final. Am extins apoi exemplele prin prezentarea a 60 de trasee de electrocar- diograme interpretate si comentate mai pe larg de autori. in capitolu! urmator am selectat incé 30 de trasee electrocardiogratice pentru a fi interpretate de cititor, ca un test de evaluare a cunostin{elor, Toate traseele electrocardiogratice provin din cazuistica proprie. In final am notat pe scurt definitia termenilor electrocardiogratici.7 Electrocardiogratie. 110 exemple Pictorul Sorin Dumitrescu a infeles sa insoteasca lucrarea de fata prezen- tnd, in premiera absoluta, prima imagine volumetrica, versiune sculptural pe care a elaborat-o folosind drept model mana unui arhanghel dintr-o celebra icoana de secol XII. Mana a fost marita $i transpusa in gips de seulptoru! Mihai Ecobici. Fotografiile, pe care le publicam, au fost facute de pictorul Bogdan Viaguta. Am ales acest eveniment de morfologie plastica pentru elogiul pe care-l aduce detaliului, deftinifiel iui recapitulative, potrivit cu incercérile noastre din aceasta lucrare. Multumim colegilor care ne-au sprifinit in acest demers ce speram sa fie reusit, Multumim Editurii Infomedica pentru straduinta de a tipari aceasta carte. , vi & Prof dr. Eduard Apetrei 45 Dr. loana Stoian medic primar cardiolog, medic primar cardiolog, Seful Clinicii de Cardiologie, Sef de Lucrari UMF ,,Carol Davila® Bucuresti Clinica de Cardiologie ,,C.C. Iliescu Fellow al Societatii Europene de Cardiologie UMF Carol Davil Membru al Academiei de Medicina Bucuresti Julie 2002Dedicatii Familiilor noastre pentru stoicismul cu care ne suporta Lucia, Hinca si Stefan Apetrei Joana si lon Stoian Tuturor medicilor interesati de cunoasterea electrocardiogratieiCapitolul | Trasee electrocardiografice interpretate de computer (20 exemple) NB. Interpretarea corecta a traseelor insotite de unele comentarii se afla la sfarsitul capitolului (p. 42-63)Eca 1 Electrocardiografie. 110 exempleEduard Apetrei, toana Stoian ECG1 Diagnostic computer * Tahicardie sinusala cu frecventa ventri-_ # Supradenivelarea segmentului ST - apre- culara 160 b/min. ciata leziune inferioara sau infarct acut © AQRS +67" ¢ Infarct miocardic acut. © ECG anormal. % Alegeti diagnosticul D-voastra [ DA__NU Tahicardio sinusala cu frecventa ventriculara 160 bimin fog AQRS +61° : aoa Supradeniveiarea segmentului ST - : : apreciata leziune inferioara sau infarct acut a a Infarct miocardic acut a ‘a | ECG anormal : Qa aElectrocardiografie. 110 exemple Eca 2Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 2 Diagnostic computer © Flutter atrial cu raspuns ventricular rapid. Unda R inalta in conducerile laterale. Bloc atrioventricular 2:1 Probabil hipertrofie ventricularé stanga @ Frecventd cardiacé 114 bimin. cu modificari ST-T determinate in parte mi a. © Modificari ST-T inferioare si laterale. Se eciemia mlocardic % Alegeti diagnosticul D-voastra Probabil hipertrotie ventricular stanga cu modificari ST-T determinate in parte de ischemia miocardica a a DA NU Flutter atrial cu raspuns ventricular rapid - a a Bios atrioventricular 21 a aa | Freoventa cardiaca 114 b/min a a Modificari ST-T interioare si laterale a a} Unda R inalta in conducerile laterale a a | |Electrocardiogratie. 110 exemple ¢903Eduard Apetrei, loana Stoian ECG3 Diagnostic computer © Tahicardie sinusala © Posibil hipertrofie ventriculara stanga cu © Frecventa cardiaca 125 b/min. © AQRS +70". © Extrasistole supraventriculare frecvente. mia miocardica. Modificari ST-T induse in parte de ische- © Modificari ale ST in conducerile septale; aspectul este anormal si poate fi datorat ‘© Modificarea ST-T in conducerile inferi- oare si laterale. ¢ Unda R inalta in conducerile laterale. %3 Alegeti diagnosticul D-voastra Tahicardie sinusala ischemiei miocardice; modificarile pot fi determinate in parte de frecventa Frecventa cardiaca 125 b/min AQRS +70° Extrasistole supraventriculare frecvente Modificarea ST-T in conducerile inferioare si laterale Unda R inalta in conducerile laterale Posibil hipertrofie ventriculara stanga cu modificari ST-T induse in parte de ischemia miocardica Modificari ale ST in conducerile septale; aspectul este anormal si poate fi datorat ischemiei miocardice; modificarile pot fi determinate in parte de freeventa.Electrocardiogratie, 110 exempleEduard Apetrei, loana Stoian ECG 4 Diagnostic computer Bradicardie sinusala. Unda R sau R' larga in V1 sau V2. ¢ Frecventa cardiaca 53 b/min. © Bloc de ramura dreapta. © Extrasistole supraventriculare. 2 Alegeti diagnosticul D-voastra 9 > z € Bradicardie sinusala Frecventa cardiaca 53 b/min Extrasistole supraventriculare | Unda R sau R' larga in V1 sau V2 Bloc de ramur dreapta jolojcjclo ololo/o}jaElectrocardiografie. 110 exemple 10 aay rat} 31 | LeR goo;Eduard Apetrei, loana Stoian 1" ECG 5 Diagnostic computer * Ritm sinusal. * Supradenivelare difuza a segmentului ST. ‘« Frecvenja cardiaca 79 b/min. © Foarte sugestiva pentru pericardita, © AQRS +61". Alegeti liagnosticul D-voastra DA NU | Ritm sinusal a a | Frecventa cardiacd 79 bimin a oa AQRS +61° a a Supradenivelare difuza a segmentului ST 7 a a Foarte sugestiva pentru pericardita a aElectrocardiografie. 110 exemple 12 Angee WHY. 2A 70 TAME d 10 ‘SHIOLSASVELXE ‘@VINOTMANGA'TWoOML LIMA uwanb:THt ‘SOKIS gosarit'9°9 °8Nr goaEduard Apetrei, loana Stoian 13 ECG6 Diagnostic computer © Ritm sinusal Unda P anormal de inalta in V1 sau V2 « Freoventa cardiaca 97 b/min Posibil dilatarea atriului drept » Extrasistole ventriculare multifocale © AQRS +26". frecvente. 2 Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm sinusal : a a Frecventa cardiaca 97 bmin a a AQRS +26" 7 a a Extrasistole ventriculare multitocale trecvente - a a Unda P anormal de inalta in V1 sau V2 Posibil dilatarea atriului drept a aElectrocardiogratie. 110 exemple 14Eduard Apetrei, loana Stoian 15 ECG7 Diagnostic computer Ritm sinusal. ® Modificari ale undei T in conducerile late- # Frecventa cardiaca 66 b/min. rale. *@ AQRS +88°. © Aceste modificari sunt anormale pentru Rete cee rentiee varsta-sex; se interpreteaza impreuna cu . datele clinice. « Supradenivelare ST anteroseptala. © Infarct anteroseptal recent. v3 Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm sinusal Q Q Frecventa cardiac 66 b/min a a AQRS +88° Q Q Extrasistole ventriculare Qa a Supradenivelare ST anteroseptala a Qa Infarct anteroseptal recent a a Modificari ale undei T in conducerile laterale a Q Aceste modificdri sunt anormale pentru varsta-sex; se interpreteaza impreuna cu datele clinice a oElectrocardiografie, 110 exemple 16 mpeatti'o g 904Eduard Apetrei, loana Stoian 7 ECG 8 Diagnostic computer © Ritm atrial ectopic. ‘© Unda Q in conducerile inferioare; posibil © Extrasisiole supraventriculare. infarct miocardic inferior vechi © Modificari ale undei T in conducerile sep- tale; aspectul este anormal gi ar putea fi determinat de ischemia miocardica. © Frecventa cardiaca 65 b/min. © AQRS +59° * Aspect rsr' in V1 sau V2; probabil varianta normala, Concluzie: traseu anormal. % Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm atrial ectopic a oa Extrasistole supraventriculare a a | Frecventa cardiaca 68 bimin - a oa | AQRS +59° a oa Aspect rsr' in V1 sau V2; probabil varianta normal a a. Unda Q in conducerile inferioare; posibil infarct miocardic inferior vechi QQ Modificari ale undei T in conducerile septale; aspectul este anormal si ar putea fi determinat de ischemia miocardica a a Concluzie: traseu anormal aElectrocardiografie. 110 exemple 18 jas| 4m, AelgOM a ARM [wviingT EIN Pepa. lc ot [9s] MeapOn UBT Si 6 994Eduard Apetroi, loana Stoian ECG9 Diagnostic computer © Ritm sinusal. ¢ Frecventa cardiaca 86 b/min © AQRS +13", © Unde Q in conducerile inferioare; proba- bil infarct inferior, varsta? 23 Alegeti diagnosticul D-voastra 19 © Modificari ST-T in conducerile laterale. * Voltaj crescut in conducerile membrelor; hipertrofie ventricular stanga cu modi- ficari ST-T secundare. DA NU Ritm sinusal - a a Frecventa cardiac 86 b/min : a Qa AGRS 13° a Q | Unde Q in conducerile inferioare; probabil infarct inferior, varsta? a oC Modificari ST-T in conducerile laterale a a Voltaj crescut in conducerile membrelor; hipertrotie ventriculara stanga cu modificari ST-T secundare a aElectrocardiografie. 110 exemple 20 OL 293Eduard Apetri, loana Stoian ECG 10 Diagnostic computer * Bradicardie sinusala. * Frecventa cardiaca 44 bimin. © AQRS -46° Extrasistole ventriculare. # Bloc atrioventricular de gradul | © Amplitudine anormal a undei P; ano- malii nespecifice ale undei P. ~ Alegeti diagnosticul D-voastra at * Deviatie stanga anterioara marcata. © Durata QRS prelungita; defect de con- ducere intraventriculara. © Modificari ale ST-T in conducerile laterale. Volta) marit in conducerile membrelor: hipertrofie ventriculara stanga. DA NU Bradicardie sinusala " a a Frecventa cardiaca 44 b/min i a a AQRS -46° a Q Extrasistole ventriculare a a Bloc atrioventricular de gradul | a a Amplitudine anormala a undei P; anomalli nespecifice ale undei P a a Deviatie stanga anterioara marcata : a a Durata QRS prelungita; detect de conducere intraventriculara a a Modificairi ale ST-T in conducerile laterale a a Voltaj marit in conducerile membrelor; hipertrofie ventriculard stanga -22 Electrocardiogratie. 110 exemple ece 11Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 11 Diagnostic computer © Ritm sinusal © Unda R larga in Di, V5 sau V6. © AQRS -8° * Durata QRS prelungita, * Extrasistole atriale bigeminate. # Bloc de ramura stanga. * Bloc atrioventricular de gradul | zs Alegeti diagnosticul D-voastra Ritm sinusal AQRS -8° Extrasistole atriale bigeminate Bloc atrioventricular de gradut | Unda R larga in DI, V5 sau V6 Durata QRS prelungita | Bloc de ramura stanga ojojo ojcljole 2324 Electrocardiogratie. 110 exemple Eca 12Eduard Apetrei, loana Stoian 25 ECG 12 Diagnostic computer ¢ Ritm sinusal. © Voltaj inalt in precordiale; hipertrotie ven- tricular sténga cu modificari ST secun- dare, © Frecventa cardiaca 83 b/min. @ AQRS +7°. © Modificari ST-T inferioare $i laterale, 2 Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm sinusal : a a Frecventa cardiaca 83 b/min a a AQRS +7° Q a | Modificari ST-T inferioare gi laterale a a Voltaj inalt in precordiale; hipertrofie ventriculara stang& cu modificari ST secundare Q aElectrocardiografie. 110 exemple 26Eduard Apetrei, loana Stoian 7 ECG 13 Diagnostic computer * Pacing ventricular regulat. ¢ Frecventa ventriculara 75 b/min zentei ritmului de pacemaker. © AQRS -99° va Alegeti diagnosticul D-voastra ® Traseul nu poate fi analizat datorita pre- DA NU Pacing ventricular regulat a a Frecventa cardiaca 83 b/min a a ; Q AQRS +7° Q a Traseul nu poate fi analizat datorita prezentei ritmului de pacemaker aElectrocardiogratie. 110 exemple 28Eduard Apetrei, loana Stoian 29 ECG 14 Diagnostic computer * Bradicardie sinusala neregulata. © Frecventa cardiaca 2 b/min. © AQRS -31° © Deviatie axiala stanga. ¢ Unda Q in conducerile laterale. % Alegeti diagnosticul D-voastra Unda T negativa. Infarct lateral de varsta incerta, # Voltaj marit in conducerile periferice. © Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga. 9 > z € Bradicardie sinusalé neregulata Frecventa cardiaca 62 b/min AQRS -31° Deviatie axiala stanga Unda Q in conducerile laterale Unda T negativa Infarct lateral de varsta incerta Voltaj marit in conducerile periferice. Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga Oyjolola|joljojojoja OjojolajololojajaElectrocardiogratie. 110 exemple Ece 15Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 15 Diagnostic computer © Fibrilatie atriala. « Frecventa cardiaca 77 b/min. * AQRS -54° * Deviatie axiala stanga marcata * Durata complexului QRS prelungita. % Alegeti diagnosticul D-voastra 31 © Unda R larga in V1, V5 sau V6. © Tulburari de conducere intraventriculare de tip bloc de ramura stanga © Unda Q in conducerile inferioare; ST su- pradenivelat de asemenea prezent; po- sibil infarct miocardic inferior, varsta? Fibrilatie atrial Freoventa cardiaca 77 bimin AQRS -54° Deviatie axiala stanga marcata cClocolojo Durata complexului QRS prelungita Unda R larga in V1, V5 sau V6 Tulburdri de conducere intraventriculare de tip bloc de ramura tanga o|jclo Unda Q in conducerile inferioare; ST supradenivelat de asemenea prezent; posibil infarct miocardic inferior, varsta? a a32 Ecce 16 Electrocardiogratie. 110 exempleEduard Apetrei, loana Stoian 33 ECG 16 Diagnostic computer © Bradicardie sinusala. ¢ Modificarea undei T in conducerile infe- rivare; aspectul este anormal si poate fi ¢ Frecventa cardiaca 55 b/min. determinat de ischemia miocardica. © AQRS -24°. ~ Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Bradicardie sinusala a | Frecventa cardiaca §5 bimin aC a | AQRS -24° | Modificarea undei T in conducerile inferioare; | | aspectul este anormal si poate fi determinat de ischemia miocardica QElectrocardiogratie. 110 exemple 34 Zp 994Edvard Apetrei, loana Stoian 35 ECG 17 Diagnostic computer © Bradicardie sinusala. ¢ Unda Q in conducerile inferioare. * Frecventa cardiaca 44 bimin. © Inversarea undei T este de asemenea © AQRS +3° prezenta. Ri largi in V1 sau V2. # Infarct inferior, varsta? © Bloc de ramura dreapta, % Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Bradicardie sinusala aoa Frecventa cardiaca 44 b/min a Q AQRS 43° : a a R si’ largi in V1 sau V2 gd a Bloc de ramura dreapta a a Unda @ in conducerile inferioare oa Inversarea undei T este de asemenea prezenta a a | infarct interior, varsta? a QElectrocardiogratie. 110 exemple 36 lnBaITH) O19 g} 993Eduard Apetrei, loana Stoian 37 ECG 18 Diagnostic computer © Ritm sinusal © Frecventa cardiaca 65 b/min © AQRS -58° Unda P larga; se considera anomalii ale atriului stang. ws Alegeti diagnosticul D-voastra * Deviatie axiala stanga marcata. ‘¢ Modificari ale undei T in conducerile late- rale. ¢ Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga. Ritm sinusal | Frecventa cardiac 65 b/min | AQRS -58° Unda P larga; se considera anomalii ale atriului stang z € Deviatie axiala stanga marcaté Modificari ale undei T in conducerile laterale Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga nloljojoljojoja ojoljoljcjojcjoElectrocardiografie, 110 exemple 38 6} 993Eduard Apetiei, loana Stoian ECG 19 Diagnostic computer © Ritm sinusal normal, frecventa 83 P, P-R, frecventa si ritm normale ax *Bioc de ramura stanga msec, forte terminale stangi QRS 120 ~ Alegeti diagnosticul D-voastra Ritm sinusal normal, frecventa 83 ....ax P, P-R, frecventa si ritm normale Bloc de ramura stanga QS Dil, Dill, aVF - posibil determinate de blocui de ramura stanga si/sau infarct miocardic inferior. QRS 120 msec, forte terminale stangi. blocul de ramura stanga si/sau infarct miocardic inferior. NU 39 QS Dil, Dill, aVF - posibil determinate de40 Electrocardiografie. 110 exempleEduard Apetrei, loana Stoian 4 ECG 20 computer * Disociatie atrioventriculara, frecven{a ¢ Dilatarea atriala stanga...P' - 10 mV si ventricularé medie 96...intervalul P-R 40 ms in V1 variaza cu > 40%, Axul undei P 77°. @ intarziere a conducerii intraventriculare _* AQRS -30°. (bloc de ramura stanga atipic?)... QRS —@ Axul undei T 112° larg, forte terminate stangi % Alegeti diagnosticul D-voastra DA__NU Disociatie atrioventriculara, freoventa ventricular medie 96. Intervatul P-R variaza cu > 40% _ a oa intarziere a conducerii intraventriculare (bloc de ramura stang& atipic?)...RS larg, forte terminate stangi Q Qo Dilatarea atriala stanga...P' - 10 mV si 40 ms in Vi a a ‘Axul undei P77” a oO AQRS -30° o Q Axul undei T 112° a Q42 Electrocardiografie. 110 exemple Rezultatele traseelor 1-20 ECG1 Diagnosticul corect: ¥ Flutter atrial tip | cu conducere atrioventriculara 2:1 ¥ Frecventa cardiaca 150 b/min #¥ AQRS + Observatii: Ritmul cardiac este flutter atrial de tip | cu conducere atrioventriculara 2:1, con- stant; freeventa ventricular 150 b/min; frecventa atriala 300 b/min. in derivatiile Dll, DIll gi aVF, activitatea atrialé este reprezentata de undele (morfologie de ,,dinti de fierastrau" si polaritate negativa in derivatiile inferioare; ritmul atrial este regulat si are frecventa 300 b/min; absenfa intervalului izoelectric) (fig. 1). jin acest caz, conducerea atrioventricular are rata 2:1 si este constanta - frecventa cardiaca este de 150 b/min. in derivatiile precordiale, activitatea atriala este dificil de apreciat. Ritmul cardiac poate fi confundat cu tahicardia sinusalé sau cu tahicardia supraventriculara cu frecventa cardiacd 150 b/min. Pentru diagnosticul diferential, compresia sinocarotidi- ana, prin cregterea gradului de bloc atrioventricular poate evidentia undele de flutter. Flutter-ul atrial este de tip | - frecventa undelor ,F" este de 300 b/min. Complexul QRS este ingust (40 msec) si are morfologie normala; AQRS +60". Se observa ca in derivatiile inferioare (Di, Dill, aVF) undele ,F" se inscriu la baza ramurii ascendente a undei R - pot crea aspectul fals de und Q (necroza inferioara) in derivatia Dili, la baza segmentului descendent al undei R se inscrie o ancosa mic& -unda ,F"- care poate crea aspectul fals de supradenivelare a punctului J si a seg- mentului ST (leziune inferioara). $i in acest caz, cresterea gradului de bloc atrioven- tricular (compresie sinocarotidiana) poate face diagnosticul diferentialEduard Apetrei, loana Stoian 43 ECG 2 Diagnosticul corect: ¥ Tahicardie sinusala v Frecventa cardiaca 114 b/min ¥ AQRS +90° ¥ Bloc atrioventricular de gradul | ¥ Hipertrofie ventriculara stanga cu modificari mixte ale ST-T in derivatiile laterale Observatii: Bolnava in varsta de 63 ani cu hipertensiune arteriala sever si regurgitare mitrala prin ruptura de cordaje Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P, ugor deviat spre dreapta, +90°; morfologie P normala; interval P-R constant). Interval izo- electric evident in derivatia V1 Ritmul sinusal este tahicardic, 114 b/min (normal 60-100 b/min) Blocul atrioventricular de gradul | este prezent pentru ca intervalul P-R constant, are durata 200 msec (normal 120-200 msec la frecventa cardiac& 60-100 b/min) (fig. 2.) Criteriile electrocardiografice ale flutter-ului atrial nu se regasesc pe acest traseu (criterii de flutter atrial: unde ,F* cu frecventa 250-340 b/min; ritm atrial regulat, absenta intervalului izoelectric; conducere atrioventriculara 2:1) in timpui inspirului profund (traseul inregistrat in partea dreapta a paginii) ritmul cardiac se rareste (durata intervalului R-R 100 msec; intervalul R-R apartinand tahi- cardiei sinusale are durata 560 msec) si intervalul izoelectric este liber (nu se inregis- treaza unde ,F") (fig. 2.b) Criteriile hipertrotiei ventriculare stngi sunt in acest caz; indice Sokolow [26, 31] (SV2 + RV5) marit - 47 mm; indice Cornell (26, 31] (RaVL + SV3) marit - 38 mm; modi- ficarile secundare ale segmentului ST $i ale undei T sunt inregistrate in derivatiile V5, V6 (subdenivelarea segmentului ST 1 mm; unda T negativa si asimetrica). Remarcam amplitudinea redusa a undei R in derivatiile DI (0,5 mm) si aVL (0,5 mm) Infarctul miocardic lateral inalt poate fi pus in discutie fig. 2.a 2 we { fig. 2:0 | isofrinpont44 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG3 Diagnosticul corect: ¥ Fibrilatie atrial ¥ Frecventa cardiac 120 b/min v¥ AQRS +70° 7 Hipertrofie ventriculara stanga cu modificari ST mixte in conducerile laterale (V5, V6). ¥ Bloc de ramura dreapta incomplet Observatii: Bolnay in varsté de 78 ani, internat pentru dispnee clasa functionala Ill NVHA. Hipertensiune arteriala severa. Ritmul inimii este fibrilatia atriala: absenja undei P sinusale, interval izoelectric absent $i inlocuit cu unde cu morfologie variaté (undele ,f"), succedand intr-un titm neregulat $i cu frecventa mare 450-500 b/min (fig. 3). in prezenta fibrilaiei atriale, diagnosticul electrocardiografic al extrasistolelor supra- ventriculare nu poate fi sustinut. Pe acest traseu, hipertrofia ventricular stanga este prezenti, deoarece indicele Sokolow este marit (SV2 + RV5, 39 mm), unda R inalta in VS (28 mm), modifica ale ro. Polarizarii ventriculare (segment ST subdenivelat 2 mm) in conducerile laterale (VS, V6). Subdenivelarea segmentului ST In derivatiile membrelor - 1,5 mm (Dil, Dill, VF) $i Precordiale - 2 mm (V2 - V4) poate fi secundara tahicardiei dar ischemia miocardica nu poate fi exclusa. Pentru diagnosticul diferential datele clinice si electrocardiogra- mele in evolutie sunt necesare. a Ww | JARS STAAAIARSRCEAS pay ; fig. 3Eduard Apetrei, loana Stoian 45 ECG4 Diagnosticul corect: ¥ Bradicardie sinusala ¥ Frecventa cardiaca §3 b/min ¥ AQRS nedeterminabil ¥ Bloc de ramura dreapt& complet Observati Bolnay in varsta de 54 ani, cu diabet zanarat si hipertensiune arteriala. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +60°. interval P-R constant si durata normala, 160 msec). Frecventa ritmului sinusal este usor redusa, 53 b/min, criteriu sugestiv pentru diag- nosticul bradicardiei sinusale (ritm sinusal cu frecventa < 60 b/min). Pe acest traseu, ritmul sinusal este usor aritmic, diferenta intre cel mai mare si cel mai mic interval P-P este 320 msec. Aritmia sinusala este evident in derivatiile aVR, aVL, aVF si V4, V5, V6. Este posibil ca cel mai scurt interval P-P - 880 msec (din derivatiile aVL, aVF, aVR) sa fi fost considerat de computer ca apartinand unei extra sistole atriale (fig. 4.a), Atenta explorare a electrocardiogramei de catre cel ce inregistreaza traseul evita aceasta confuzie. Axul complexului QRS este dificil de determinat (complex QRS aproximativ echidi- fazic in majoritatea conduceriior periferice). Complexul QRS in conducerile precordiale drepte (V1, V2) are durata crescuta (120 msec) gi mortologie rSR' (normal raportul R/S < 1 in V1) (fig. 4.b) Unda S este larga (60 msec) $i adanea (4 mm) in derivatiile laterale. Datele electrocardiografice sunt compatibile cu diagnosticul de bloc de ramura dreapta complet. NB. Diagnosticul de aritmie extrasistolica nu se poate sustine pe un traseu in care Sunt inregistrate numai dou complexe. fig. 4.a46 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 5 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal / Frecventa cardiaca 79 b/min 7 AQRS 461° ¥ Bloc incomplet de ramura dreapta Observatii. Bolnav in varsta de 18 ani, cu defect septal atrial ostium secundum si sunt stinga - dreapta Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P normal, interval P-R cu durata normal, 160 msec, constant) Raportul R/S in derivatia V1 este anormal, > 1 (normal raportul R/S < 1). Aspectul complexului QRS este rR’ si are durata normala, 80 msec. Se poate pune in discutie varianta normala (raportul R/S > 1 in V1 la 1% indivizi snatosi) [27]. Consideram cA modificarile descrise sunt ale blocului de ramura dreapta, tipic intalnit fa pacientii cu defect septal interatrial. in conducerile precordiale V2-V6, punctul J este inscris deasupra liniei izoelectrice (1-2 mm); segmentul ST este convex $i se continua cu unda T pozitiva si tnalta in toate Conducerile precordiale (fig. 5.a). Aspectul electrocardiogratic este tipic ,juvenil* La pacientii cu pericardita, supradenivelarea segmentului ST este concava ,in sus* si difuza (21, 32] +4 fig. 5.aEduard Apetrei, loana Stoian 4 ECG6 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal ¥ Frecventa cardiaca 97 bimin Y AQRS 426° ¥ Extrasistole ventriculare frecvente Observafii: Pacient in varsté de 7 ani examinat pentru palpitatii. Examen clinic normal cu excepfia ritmului cardiac neregulat. in timpul efortului ritmul cardiac devine regulat. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +37”, interval P-R constant si cu durata normala, 150 msec. Pe acest traseu, amplitudinea undei P in derivatia V1 (1,5 mm) (fig. 6.a), V2 (1 mm) si in Dil (1,5 mm) este normala; in cazul nostru, este absent criteriul electrocardiogratic de dilatare atrial dreapta: inaltimea undei P > 2,5 mm in derivatia Dil si > 1,5 mm in derivatia V1 (componenta pozitiva). Pe unele derivatii (DI-DIII: ai 3-lea complex QRS; aVR- aVF, al 2-lea complex QRS), complexul QRS se insorie precoce fata de ritmul sinusal si are morfologie diferita Complexul QRS descris aparjine extrasistolelor ventriculare cu origine, posibil, la ni- velul sistemului His (complex QRS ingust si durata normal, 80 msec) (fig. 6.b) Extrasistolele ventriculare sunt monomorfe (aceeasi morfologie si acelasi interval de cuplare; durata intervalului R-R’ este 460 msec) si deoarece apar tardiv ele pot fi confundate cu ritmul sinusal; in derivatia Dl! inregistrata in partea inferioara a traseu- lui electrocardiogratic, al 3-lea, al 6-lea, al 13-lea si al 16-lea complex QRS apartin extrasistolelor ventriculare; nu exista nici o relatie intre undele P si complexul QRS al extrasistolelor ventriculare (nu impulsul sinusal este cel care activeaza ventriculii). Extrasistolele ventriculare sunt multifocale daca, pe electrocardiograma, bataile premature au un interval de cuplare variat si morfologie diferita a complexului QRS. fig. 6.a48 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 7 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal v Frecvena cardiaca 66 b/min ¢ AQRS +90° 7 Hipertrofie ventriculara stanga ¥ Tulburari minore de conducere pe ramura dreapta 7 Extrasistole ventriculare cu morfologie de bloc de ramura dreapta, Observatii: Electrocardiograma unui sportiv de performanta, intemat pentru evaluarea unui traseu electrocardiogratic anormal’; artere coronare normale angiografic. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P este +50", intervalul P-R constant si durata normal, 200 msec). Hipertrofia ventriculara stanga are urmatorul criteriu: indicele Sokolow (SV2 + RVS) marit, 51 mm (normal, < 35 mm) (26, 31] In absenta datelor anamnestice (sportiv de Performant&, asimptomatic) si fard a Cunoaste rezultatul examenului coronarografic, supradenivelarea convex a segmentu- lui ST in derivatiile V4-V6 (1 mm in V6) ar putea fi usor confundate cu leziunea subepi- cardica (fig. 7) In acest caz, modificarile particulare (supradenivelare ,convex’ asemanatoare ce- lel inregistrate in leziunea miocardica) ale segmentului ST pot fi secundare hipertrofiei ventriculare sténgi si efortului fizic intens. Anamneza si investigatiile (CPK-MB, ECG sfort, scintigrama miacardica, coronarografia) au exclus afectarea coronariana. Posibil, modificari de faza terminal produse de antrenamentul excesiv. V5) fig. 7Eduard Apetrei, loana Stoian 43 ECG 8 Diagnosticul corect: / Flutter atrial cu conducere atrioventriculara variabild (2:1, 3:1) ¥ AQRS +60” ¥ Bloc complet de ramura dreapta Observatii: Bolnava cu stenoza mitrala, internata pentru palpitatii si dispnee, clasa Il NYHA. Ritmul cardiac este flutter-ul atrial (absenta undei P'cu origine in nodul sinoatrial; activitate atrial reprezentata de undele ,F* morfologie asemanatoare, interval ,F*-,F* regulat si cu duraté:240 msec); frecventa ritmului atrial este 240 b/min; in acest caz, flutter-ul atrial este de tip | (fig. 8). Ritmul cardiac nu este regulat (conducere atrioven- triculara variabila: 2/1, 3/1, 4/1) i are frecvenja medie 65 b/min. In derivatiile drepte (V1, V2) complexul QRS are morfologie anormala - rsR'- si durata prelungita, 120 msec; se observa modificari ale segmentului ST (subdenivelare) si ale undei T (negativa) in derivatiile V1, V2. Modificarile descrise sunt ale blocului com- plet de ramura dreapta, Aspectul rsr' in derivatia precordial V1 ar putea fi normal daca durata complexului QRS este normala (< 120 msec). Pe acest traseu, unda Q in derivatiile Dil, Dill, aVF este normala (durata < 40 msec) (vezi complexele QRS din derivatia Dll inregistrata in partea inferioara a electrocar- diogramei). Uneori, undele de flutter se insoriu la baza segmentului ascendent al undel R (derivatia Dill) gi creeaza aspectul fals de unda Q patologica (necroza inferioara) Absenja undei Q patologice in derivatiile Dll si aVF confirma absenja necrozei infe- rioare pe aceasta electrocardiograma.50 Electrocardiografie. 110 exemple ECG 9 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal Y Frecventa cardiaca 86 b/min ¥ AQRS +13° ¥ Hipertrofie ventriculara sténga cu modificari mixte ale segmentului ST (subdenivelare 2mm) si ale undei T (negativa, simetrica in V4, V5 $i negativa asimetrica in V6, DI, aVL) in derivatiile laterale. Observatii: Bolnav in varsta de 45 ani cu stenozé aortic stransa (gradient mediu transvalvular 70 mmHg; Doppler) si endocardita intectioasa pe valva aortica. Artere coronare per meabile (examen coronarografic) Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +50°, interval P-R constant si cu durat& normala, 200 msec). Axul complexului QRS este +13° Complexul QRS debuteaza in derivatiile DI!, Dill si aVF cu unda R cu inaltime foarte mica, 1 mm (fig. 9); fara o examinare cu atentie a electrocardiogramei, aspectul descris poate fi confundat cu unda Q patologica in teritoriul inferior (infarct miocardic inferior) Hipertrofia ventriculara stanga este prezenta deoarece indicele Sokolow [26, 31] este marit, 58 mm (normal < 35 mm); indicele Cornell (26, 31] este marit, 26 mm; in conducerile laterale (V6, DI, aVL) sunt inregistrate moditic&ri secundare ale repolari- zArii ventriculare (subdenivelarea segmentului ST; unda T negativa gi asimetrica). Scor Romhilt 7 [26] Unda T negativa si simetrica in conducerile V4, V5 ar putea fi sugestiva pentru ischemia miocardica; amintim ca la coronarogratie arterele coronare au fost permea- bile. Ischemia reiativa este secundara hipertrofiei ventriculului stang (sept interventri- cular 18 mm; perete liber 16 mm - ecocardiogratic). sb | fig. 9Eduard Apetrei, loana Stoian 51 ECG 10 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal ¥ Bloc atrioventricular gradul i! tip Il si conducere atrioventriculara 2:1 ¥ Bloc atrioventricular gradul | Y Frecventa cardiaca 44 bimin 7 AQRS -65° ¥ Bloc fascicular stang anterior ¥ Bloc incomplet de ramura dreapta. intermitent ¥ Hipertrofie ventriculara stanga ¢ Interval QT prelungit, 86 msec (QTc 538 msec) Y Bataie atriala ectopica Observati Bolnava in varst& de 69 ani, internata pentru sincope; examenul Holter a relevat prezenta unor tulburari severe de conducere atrioventriculara (bloc de gradut li si bloc complet intermitent). A fost implantat un stimulator cardiac Pe acest traseu, ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul P +68", interval P-R constant); durata intervalului P-R este prelungita, 280 msec - bloc atrioventricular de gradul | Ritmul ventricular este rar, 4 b/min; in toate derivatiile se observa unde P care nu sunt urmate de depolarizarea ventriculara: a 2-a unda P din toate derivatille (fig. 10.a); intervalul P-R este constant crescut, 260 msec, pentru toate undele P urmate de com: plexul QRS (impulsul supraventricular depolarizeaza ventriculii). Modificarile descrise sunt ale blocului atrioventricular de gradul II tip 1! gi blocului atrioventricular de gradul | (31, 39] in acest caz, nu se poate pune in discutie prezenta bradicardiei sinusale; se observa ca ritmul atrial este regulat gi are frecventa 98 b/min (interval P-P 680 msec). Blo- carea intermitenta (2:1) a impulsului sinusal scade frecventa ritmului cardiac (44 b/min) in cazul prezentat, blocul este bifascicular: bloc atrioventricular de gradu! II asociat cu bloc fascicular stang anterior (AQRS -65°) In derivatiile aVL si aVF se observa ca prima unda P are morfologie diferita (difazica in aVL, negativa in aVF); intervalul P-R este mai lung (360 msec) in comparatie cu restul intervalelor P-R (320 msec); se poate discuta o bataie atriala ectopica (fig. 10.b) (17, 29] Unda P in derivatia Dil are fnaltime 3 mm (normal < 2,5 mm); amplitudinea undei P este normala in derivatia V1; in absenta criteriilor de hipertrofie ventriculara dreapta dilatarea atriului drept nu poate fi sustinuta; se poate pune in discutie prezenta tul- burarilor de conducere intraatriala Morfologiile complexelor QRS din derivatia V1 sunt diferite (fig. 10.c); aspectul rsR al celui de-al doilea QRS este de bloc de ramura dreapta: durata acestui complex QRS este normala (110 msec)82 Electrocardiografie. 110 exemple fig. 10.b fig. 10.¢ fig. 10.a |:Eduard Apetrei, toana Stoian 53 ECG 11 Diagnosticul corect: ¥ Bloc atrioventricular de gradul Il, 2:1 7 Bloc complet de ramura stanga ¥ Cardiostimulare ineficienta. Disfunctie de pacemaker (VVI, demand) de tip deficit de stimulare si deficit de sensing Observatii: Bolnav.cu stimulator cardiac de tip VVI, demand, internat pentru lipotimi Pe aceasta electrocardiograma se observa, in toate derivatiile, artefactul stimula- torului cardiac (semnal electric cu frecventa mare si orientare pozitiva sau negativa: feprezinta impulsul generat de stimulatorul cardiac) ce se inscrie intr-un ritm regulat si cu frecventa fixa (durata intervaiului spike - spike, 1240 msec) (fig. 11.4). Se observa cé nici unul dintre aceste impulsuri ale stimiulatorului cardiac nu sunt urmate de complexe QRS (capturi ventriculare). intre doua spike-uri se observa unda P sinusala urmata uneori (interval P-R 160. msec) de complexul QRS aparfinand ritmului intrinsec; durata QRS este prelungita (120 msec) si are morfologie de bloc complet de ramura stanga. Pe derivatia Dil din partea inferioara a electrocardiogramei diagnosticul este de bloc de gradul il, 2:1, fara a putea exclude blocul atrioventricular de gradul III cu coin- cidenfa de relatie P-R constant (fig. 11.b). Argument pentru blocul atrioventricular de gradul 11! ar fi complexul QRS larg si faptul ca bolnavul a fost stimulat.54 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 12 Diagnosticul corect / Ritm sinusal v Frecventé cardiaca 83 b/min v AQRS -5° ¥ Hipertrofie ventriculara sténga cu modific&ri ale segmentului ST (subdenivelare 2 mm in V5) gi ale undei T (negativa) in derivajiile laterale (V5, V6, DI, aVL) ¥ Ischemie anterioara Observatii: Boinava in varsta de 55 ani cu hipertensiune arteriala forma medie; se prezinta la control pentru dureri retrosternale de efort; la coronarogratie, stenoze severe (> 75%) la nivelul segmentelor | si II ale arterei coronare descendente anterioare. Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +56°, interval P-R constant si durata normala, 140 msec) Axul complexului QRS este normal, -5° Pe acest traseu, unda T este negativa si ascufita in conducerile precordiale V3 $i V4, modificari compatibile cu diagnosticul de ischemie miocardica (fig. 12). Observam amplitudinea undei T negative mai mare in derivatia V4 fata de derivatiile V5, V6 Datele clinice si examenul coronarogratic sustin diagnosticul electrocardiogratic Unda T negativa si asimetrica in derivatiile laterale (V5, V6, DI, aVL) insotita de subdenivelarea segmentului ST (punctul J inscris la 1,5 mm sub intervalul izoelectric) sunt modific&ri secundare hipertrofiei ventriculare stangi [30, 32]. a SRSEduard Apetrei, Ioana Stoian 58 ECG 13 Diagnosticul corect ¥ Ritm ai stimulatorului cardiac - stimulare ventriculara (tip VVI) ¥ Freoventa de stimulare 75 b/min ¥ Activitate atriala prezenta - fibrilatie atriala Observatii: Bolnavul are un stimulator cardiac de tip WWI care a fost indicat pentru fibrilaie atri- ala cu bloc atrioventricular de grad inalt si sincope. Pe aceasta electrocardiograma, durata complexului QRS este semnificativ crescuta (160 msec); morfologia QRS este modificata (aspect de bloc de ramura stanga in derivatia DI si aVL). Depolarizarea ventriculara are loc pe cai nespecifice (sonda de stimulare in ventriculul drept) vectorul de depolarizare este orientat de la dreapta (ven- tricul drept) spre stanga (ventricu! tang). Ritmul cardiac este strict regulat - frecventa 75 b/min; fiecare depolarizare ventricu- lara este precedata de spike-ul stimulatorului cardiac. in derivatia V1, intervalul izoelectric este inlocuit cu undele ,{* - fibrilaie atriala, aritmie care nu a fost in cazul nostru regasita in diagnosticul computerului (fig. 13) [16, 34], fig. 1356 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 14 Diagnosticul corect: # Ritm sinusal ¥ Frecventa cardiaca 50 b/min 7 AQRS -30° ¥ Aritmie sinusala ¥ Hipertrofie ventriculara stanga cu modificari secundare ale segmentului ST (subdeni- velare 2mm in V5) si undei T (negativ, asimetric) in derivatiile laterale (V5, V6, DI, aVL). v Ischemie anterioara $i inferioara (unda T negativa si ascutita in derivatiile V3, V4, Dil, Dill, aVF) Observatii: Bolnav in varsta de 65 ani cu hipertensiune arteriald severa si dispnee clasa tht NYHA. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P, +23°: in- terval P-A constant si cu durata normala, 160 msec) si bradicardic (trecventa 80 b/min) Po aceasta electrocardiograma, ritmul cardiac este usor neregulat (variatia interva, lulul P-R este de 40 msec) - aritmie sinusala (definita ca: varialie < 120 msec intre cel (mal scurtsi gel mal lung interval; progresiva si faziod: sau raportul cal mai lung R-R/ PscuLR-R > 10% u q Hipertrofia ventriculara stanga este prezenta deoarece: indicele Sokolow [26, 31] este marit, 59 mm, iar fn derivatille laterale se inregistreaza moditicari secundaro ale Tepotarizarii ventriculare (subdenivelare ST gi unda T negativa, asimetrica) (fig, 14.4) Unda Q in derivatiile V3-V5 are durata normalai (< 40 msec) si reprezinta < 25% din inaltimea undei FR asociata (fig. 14.b). in acest caz, unda Q reprezinta depolarizarea Septului interventricular hipertrofiat, Necroza laterala nu poate fi confirmata electrocardiogratic. La acest bolnav, exame- ful ecocardiografic a evidentiat hipertrofie concentric& ventricular stanga moderata {Sept interventricular 14 mm) iar la examenul coronarogratic indicat pentru angind de efort, stenoza nesemnificativa (< 50%) pe artera marginala, ram din artera circumtfloxa Unda U este evidenta in derivatiile precordiale V2, V3 (unda cu polaritate pozitiva, inscrisé imediat dupa sfargitul undei T) (fig. 14.0)Eduard Apetrei, toana Stoian 87 ECG 15 Diagnosticul corect: ¥ Fibrilatie atriala ¥ Frecventé cardiac 79 b/min ¥ Bloc complet de ramura sténga cu modificari mixte de faza terminala - (subdenive- are orizontala a segmentului ST gi unda T difazica in VS, V6 - ischemie miocardica; unda T negativa asimetrica in DI, aVL - secundar blocului de ramura) Observati Bolnava in varstd de 75 ani cu stenoz& aortic& moderata internata pentru dispnee clasa HWENYHA. Ritmul cardiac este fibrilatia atrial (absenta undei P cu origine in nodul sinoatrial; unde .»f" inscrise pe linia izoelectrica - evidente in derivatia V1) Aspectul complexului QRS in derivatiile laterale (Dl, aVL, V5, V6) este tipic blocului de ramur& stanga - durata complexului QRS marita (160 msec); unda R larga si crestata; absenta undei Q; modificari secundare ale repolarizarii ventriculare. in acest caz, modificarile fazei terminale (ST-T) in conducerite precordiale laterale (V5, V6) specitice biocului complet de ramura stangai (subdenivelare ST si unda T negativa si asi- metric) sunt atipice: se observa ca in V6, segmentul ST este subdenivelat (2 mm) si orizon- tal; unda T este difazica (negativa/pozitiva); aspectul descris este determinat in cele mai multe cazuri de asocierea cu ischemia miocardica (modificari mixte ale repolarizarii ventri- culare). Diagnosticul este sustinut si de supradenivelarea segmentului ST din derivatia aVR (fig. 15.a). Deoarece blocul de ramura stanga mascheaz& imaginea elecirica a necrozei miocardice [10, 36, 37), diagnosticul de infarct miocardic inferior posibil, sugerat de computer, nu poate fi sustinut. Depolarizarea ventricularé anormal (vector de depolarizare orientat de la dreapta spre sténga) specifica blocului de ramura stanga poate crea uneori (cazul descris) imaginea falsd de necroza inferioar& (unda R cu inaltime redusa in derivatiile Dil, Dill, aVF) (fig. 15.b, c) fig. 15.8 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 16 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal v Frecventa cardiaca 55 b/min 7 AQRS -24° Observatii: Pacienta in varsta de 41 ani; far simptome; examen clinic normal Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P, +26°, interval P-R constant si duraté normala, 160 msec) si are frecventa ugor scdzuta (85 b/min) comparativ cu cea normaia (60-100 bimin) - bradicardie sinusala (frecventa ritmului sinusal < 60 b/min). Unda T este negativa in derivatiile Dill, aVF; in contextul axului mediu al complexu- lui QRS (-24°), polaritatea undei T este in acest caz considerata normala. Se observa ca unda T este pozitiva in derivatia Dil (in ischemia miocardica inferioara, unda T este negativa in derivatiile Dll, Dlll, aVF) Unda U normal este inregistrata in toate derivatiile precordiale (pozitivitate inscrisé dupa panta descendenta a undei T) (fig. 16) La aceasta pacientd, traseul electrocardiografic este considerat a fi in limite nor- male. fig. 16Eduard Apetrai, loana Stoian 59 ECG 17 Diagnosticul corect ¥ Bradicardie sinusata v Freoventa cardiacd 44 b/min ¥ AQRS 0° ¥ Bloc complet de ramurd dreapta Observatii Bolnava in varsté de 63 ani, internata pentru sincope. La examenul Holter a fost inregistrat bloc sinoatrial de gradul III intermitent si bradicardie sinusala severa. Pe acest traseu, ritmul sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +33°, intervalul P-R constant si cu durata 160 msec ) este lent (frecventA 44 b/min) - bradi- cardie sinusala (ritm sinusal cu frecventa < 60 bimin). Complexul QRS are morfologie anormala in derivatia V1 (rsR') si durata mare (160 msec); sunt intrunite condifiile electrocardiografice ale blocului complet de ra- mura dreapta [8, 26, 32]. in derivatiile inferioare, complexul QRS debuteaza cu unda R (Rin Dil, 4mm; rin Dill, 1 mm; r in aVF, 0,5 mm) (fig. 17.2, b). Diagnosticul electrocardiogratic de infarct miocardic inferior (unda Q patologica in derivatiile Dll, DIl!, aVF) nu poate fi sustinut in acest caz Aspectele descrise in derivatiile Dill si aVF sunt determinate de axul mediu QRS in plan frontal (AQRS 0°). fig. 17.860 Electrocardiografie. 110 exemple ECG 18 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal 7 Frecventa cardiaca 65 b/min / AQRS -58° # Dilatare atriala stanga ¥ Bloc fascicular stng anterior ¥ Bloc de ramura dreapta incomplet 7 Ischemie lateral ¥ Infarct miocardic posterior Observatii: Bolnava in varsta de 69 ani cu hipertensiune arteriala forma moderata gi dispnee clasa functional II NYHA Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P este +46”, inter- valul P-R este constant si are durata normal, 200 msec). Axul complexului QRS este deviat mult spre stanga, -88° (bloc fascicular stang anterior). Morfologia complexului QRS in derivatia V1 si unda S ad&nca in derivatiile VS si V6 pun in discutie prezenta blocului incomplet de ramura dreapta. in contextul durerilor retrostemale i enzimelor crescute (CPK-MB) infarctul miocardie posterior nu poate fi exclus (vezi derivatia V1). Unda T este negativa in derivatiile V3-V5 gi Dl, aVL - ischemie laterala Criteriile de dilatare atrialé stanga sunt: durata undei P marita, 120 msec (normal < 120 msec) in derivatiile V5 gi V6 si durata componentei negative a undei P in derivatia V1 > 40 msec (normal < 40 msec) [31, 39, 40] Hipertrofia ventriculara sténga este prezenta pe acest traseu deoarece indicele Cornell [26, 31] (RaVL + SV3) este 27 mm (absenfa hipertrofiel ventriculare stangi indice Cornell < 20 mm) si zona de tranzitie este in derivatia V2; in acest caz, modifi. carile de repolarizare secundare hipertrofiei ventriculare stangi nu se regasesc in deri- vatiile laterale,Eduard Apetrei, loana Stoian 61 ECG 19 Diagnosticul corect: 7 Ritm sinusal # Frecventa cardiaca 83 bimin 7 AQRS (-40°)? 7 Interval P-R scurt, 60 msec ¥ Unda delta pozitiva in derivatiile V1-V6 7 Unda delta negativa in derivatiile Dll, Dill, aVF 7 WPW cu calea accesorie posterioara stnga posibil (electrocardiograma de supratata) Observatii- Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, intervalul P-R constant, scurt, 60 msec). Complexele QPR sunt largi (120 msec) si au morfologie anormala: debuteaza in derivatiile V1-V6 cu unda delta cu polaritate pozitiva (fig. 19); in derivatiile interioare (Dil, Dil, aVF) unda delta este negativa Modificarile descrise (unda P sinusala, intervalul P-R scurt, unda delta) sunt criterii ale WPW (in acest caz calea accesorie este localizata posibil posterior stang) [17, 31, 43]. Aspectul fals QS in derivatiile inferioare este dat de unda delta negativa; diagnos- ticul electrocardiografic de infarct miocardic inferior nu poate fi susfinut pe acest traseu. Depolarizarea anormala ventriculara (ca si in cazul ritmului de pacemaker sau a blocului de ramura stang3) mascheazé semnele electrice directe ale necrozei infe- rioare $i ale hipertrofiei ventriculare st&ngi. in derivatiile DI, aVL, V5, V6 sunt inregistrate modificarile secundare ale repolari- zarii ventriculare (subdenivelare a segmentului ST - 1 mm; unda T difazica). fig. 19 [-62 Electrocardiogratie, 110 exemple ECG 20 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal ¥ Frecventa cardiaca 96 bimin ¥ Bloc complet de ramura stanga ¥ Unda Q in derivatiile Di, aVL, V5, V6 (1 mm) ¥ Unda Q in derivatiile V2-V4 (8 mm in V2) - necroza anterioara ¥ Supradenivelarea segmentului ST in derivatiile V2, V3 (4 mm in V2) - leziune anteroseptal ¥ Extrasistole atriale (prima unda P' in V1; a 10-a unda P’ in derivatia X) Observatii: Ritmul este sinusal (unda P negativa in aVR, intervalul P-R constant in toate derivatiile; durata 150 msec). Frecventa cardiaca 96 b/min. Ritmul este usor neregulat in derivatia V1 (fig. 20.2) gi in derivatia X (fig. 20.b) - sunt inregistrate extrasistole atriale: prima unda P' in derivatia V1 si a 10-a unda P' in derivatia X au morfologie diferita de cea a undei P sinusale (ascutita in V1; negativa in X); se inscriu precoce fata de ritmul de baza; durata intervalului P-R’ (120 msec) este diferita de cea a intervalului P-R (150 msec) ‘Complexele QRS sunt largi (160 msec) $i au morfologie de bloc de ramura stanga in derivatiile DI, V6, aVL. Remarcam ca in aceste derivatii, inscrierea complexului QRS debuteaz& cu unda Q (1 mm - DI, aVL, V5, V6) (tig. 20.c, d); in acest caz, unda Q este patologied si are semnificatia necrozei miocardice in teritoriul lateral Tipic, in blocul complet de ramura stanga unda Q (depolarizarea septului interven- tricular) este absent; vectorul de depolarizare al ventriculului stng orientat anormal de la dreapta spre stanga mascheaza imaginea directa a necrozei miocardice - unda Q. Uneori unda Q patologica (necroza miacardica) poate fi inregistrata la pacientii cu bloc de ramura stanga. Criteriile electrocardiografice ale infarctului miocardic in prezenta blocului de ramura stanga sunt descrise la ECG 75 (,De refinut") (10, 36, 37] Pe aceasta electrocardiograma prezenta necrozei miocardice este sustinuta de scaderea brusca a amplitudinii undei R in derivatia V2 (1 mm - V2; 5 mm - V1) si de undele Q in derivatiile V2-V4 (8 mm - V2) - necroza cu localizare antericar: in derivatiile V2 si V3, segmentul ST este supradenivelat (8 mm - V2) $i convex sugereaza leziunea (subepicardica) in teritoriul anterospetal (fig. 20.e). Diagnosticul diferential se face cu modificarile secundare de repolarizare inregistrate in blocul de ramura (in derivatiile precordiale drepte - supradenivelarea segmentului ST gi unda T pozitiva); aspectul convex al segmentului ST si asocierea cu unda Q sunt in favoarea leziunii anteroseptale. Criteriile de disociatie atrioventriculara (31, 32] nu sunt inregistrate pe aceasta elec- trocardiograma (ritm atrial independent de cel ventricular; frecventa atrial mai lenta decat cea ventriculara); sunt absente conditiile de aparitie ale disociatiei atrioventricu- lare: bradicardia sinusala sau frecventa normala a ritmului sinusal si ritm jonctional (sau ventricular) cu frecventé mai mare decat cea a 1itmului sinusal.