PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT WELAHAN I
Jl. Raya Welahan Jepara Telp. ( 0291 ) 4256061

KUESIONER SURVEY PELUANG PERBAIKAN PELAYANAN

PELANGGAN KESLING
NO.RESPONDEN:…………..
Nama :……………………… Umur :………………………Th
Alamat:……………………… Pekerjaan :………………………

1. Apakah bapak/ibu/sdr mengetahui tentang program Kesling di Puskesmas?

a. Tahu
b. Tidak Tahu
c. Tahu sebagian
2. Menurut anda Program Kesling yang dibutuhkan Masyarakat

NO PROGRAM YA TIDAK

1. Inspeksi Rumah Sehat

2. Klinik Sanitasi

3. Inspeksi TTU

4. Inspeksi TPM

5. Penyehatan air
bersih,SPAL,Pembuangan Sampah

3. Apa yang bapak/ibu/sdr harapkan dari program kesling untuk waktu yang akan datang?
a……………………………………..
b……………………………………..
c……………………………………..

Responden

( )