FORM PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN (PTKP)

. : _____________NO

PROSES/ PRODUK
* _______Ketidaksesuaian, No SARAN/
* KELUHAN
_______ Observasi/ Saran, No
ASAL KETIDAKSESUAIAN : PROSES PELAYANAN SARAN/ KELUHAN *AUDIT INTERNAL

JENIS : * _______Ketidaksesuaian, No * _______Observasi/ Saran, No

KATEGORI DAN URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Pelapor / Auditor : Tandatangan :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan :

ANALISA PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN

KESIMPULAN : Tidak Obyektif Obyektif

P.Jawab / Auditee : Tandatangan :

Ditangani personil terkait :Tindakan perlu koordinasi dengan

TINDAKAN PERBAIKAN YANG DILAKUKAN :

TARGET WAKTU PENYELESAIAN :

P.Jawab / Auditee : Tandatangan :

VERIFIKASI HASIL TINDAKAN PERBAIKAN :

Selesai , Belum Selesai

CATATAN:

Pelapor / Auditor : Tandatangan :

Tinjauan oleh TIM MUTU

KETUA TIM MUTU : Tandatangan :

Catatan : *Untuk kegiatan Audit Internal

**Untuk keperluan pengendalian dokumen meliputi : pembuatan dan perubahan dokumen
NDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN (PTKP)

RUANGAN :
SARAN/
* KELUHAN
_______ Observasi/ Saran, No *AUDIT INTERNAL
*AUDIT INTERNAL **LAIN-LAIN A

* _______Observasi/ Saran, No

Tanggal :

Tanggal :

Obyektif

Tanggal :

:Tindakan perlu koordinasi dengan

Tanggal :

, Belum Selesai

Tanggal :
Tanggal :