Judul SOP

No. Dokumen : 445/010/SOP-A/Pusk-TP/IV/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS dr. Gondhiar PR
TIDENG PALE NIP. 19820429 201101 1 009

1. Pengertian Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak

tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas
tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh
informasi yang jelas dari petugas tentang penyakitnya.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

memberikan hak pada pasien untuk menolak
pengobatan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab
sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari
petugas tentang penyakitnya

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tideng Pale

No. SK/UKP/ / tentang Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Tideng Pale.

4. Refrensi UU RI No. 29, Pasal 52 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran

5. Prosedur / langkah- 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent

langkah
6. Diagram alir / bagan alir
2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau
keluarga tentang hak pasien untuk bisa menolak
tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya
tentang tersedianya alternaitf tindakan, pelayanan
atau pengobatan
6. Petugas mempersiapkan formulir penolakan
informed consent
7. Petugas mengisi formulir informed consent
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya
untuk menandatangani formulir informed consent

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

8. Unit Terkait Semua Poli dan unit pelayanan di UPT Puskesmas

Tideng Pale
 Judul SOP

No. Dokumen : 445/010/SOP-A/Pusk-TP/IV/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2
UPT PUSKESMAS dr. Gondhiar PR
TIDENG PALE NIP. 19820429 201101 1 009

9. Dokumen terkait 

10. Rekam historis terkait

No Yang Isi Tanggal mulai
diubah Perubahan diberlakukan