PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITIDU
Jln. RAYA CEPU - BOJONEGORO No. Telp. ( 0353 ) 511856

HASIL KESEPAKATAN
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

Berdasarkan hasil lokakarya mini UPTD Puskesmas Kalitidu yang diadakan pada tanggal 24 Januari 2012,
kami klaimkan untuk kegiatan Bulan Januari 2012 dihasilkan kesepakatan sebagai berikut :

A. Realissai kuangan sampai dengam bulan ini : Rp -

B. RINCIAN PERENCANAAN KEGIATAN :

NO. KEGIATAN JUMLAH DANA
1 KEGIATAN ANC
ISMAWATI : ( 27-5-2011 , 2-8-2011, 9-10-2011, 9-11-2011 ) Rp 40,000
Oleh bidan Srikanthi
ISTIQOMAH : ( 7-8-2011 , 5-10-2011, 8-12-2011, 25-12-2011 ) Rp 40,000
Oleh bidan Puji Rahayu,SST
FARIDA : ( 9-6-2011 , 13-9-2011, 16-1-2012, 28-1-2012 ) Rp 40,000
Oleh bidan Puji Rahayu,SST
AGUSTINA : ( 17-7-2011 , 23-9-2011, 2-1-2012, 31-1-2012 ) Rp 40,000
Oleh bidan Puji Rahayu,SST

JUMLAH KEGIATAN ANC Rp 160,000

2 KEGIATAN PERSALINAN NORMAL :
ISMAWATI : ( 16-12-2011 ) oleh bidan Srikanthi Rp 350,000
FARIDA : ( 30-1-2011 ) oleh bidan Puji Rahayu,A.Md.Keb Rp 350,000
SARMI : ( 22-12-2011 ) oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 350,000
SITI MUSBAI'AH : ( 2-1-2012 ) oleh bidan Desy Medis T.M,A.Md.Keb Rp 350,000
NYARMI : ( 5-1-2012 ) oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 350,000
FAIZATUS : ( 9-1-2012 ) oleh bidan Puji Rahayu,SST Rp 350,000
SRI WINARTI : ( 12-1-2012 ) oleh bidan Lisa Wahyu F,A.Md.Keb Rp 350,000
KARMI : ( 15-1-2012 ) oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 350,000
MUSLIMAH : ( 16-1-2012 ) oleh bidan Ima Q,A.Md.Keb Rp 350,000
MUZILA : ( 22-1-2012 ) oleh bidan Puji Rahayu,SST Rp 350,000
SITI FATONAH : ( 24-1-2012 ) oleh bidan Desy Medis T.M,A.Md.Keb Rp 350,000
RAMINI : ( 25-1-2012 ) oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 350,000

KEGIATAN PERSALINAN RESTI :

SARPI : ( 1-1-2012 ) di PONED Rp 500,000
SITI MAHFUDOH : ( 20-1-2012 ) di PONED Rp 500,000

JUMLAH KEGIATAN PERSALINAN Rp 5,200,000

3 KEGIATAN TINDAKAN PRA RUJUKAN :
LASMI : ( 20-1-2012 ) oleh bidan Puji Rahayu,SST Rp 100,000

JUMLAH KEGIATAN PRA RUJUKAN Rp 100,000

NO. KEGIATAN JUMLAH DANA
4 KEGIATAN PNC
ISMAWATI : ( 20-12-2011, 25-12-2011, 25-1-2012 ) Rp 30,000
Oleh bidan Srikanthi
NINGTIN : (15-12-2011, 22-12-2011, 2-1-2012 ) Rp 30,000
Oleh bidan Puji Rahayu,SST
NURDIANA : ( 13-12-2011, 20-12-2011, 4-1-2012 ) Rp 30,000
Oleh bidan Puji Rahayu,SST
MUALIFATIN : ( 10-12-2011, 15-12-2011, 5-1-2012 ) Rp 30,000
Oleh bidan Irma Q,A.Md.Keb
WIDIAN : ( 26-12-2011, 1-1-2012, 15-1-2012 ) Rp 30,000
Oleh bidan Puji Rahayu,SST
KASIYATUN : ( 20-12-2011, 26-12-2011, 21-1-2012 ) Rp 30,000
Oleh bidan Irma Q,A.Md.Keb

JUMLAH KEGIATAN PNC Rp 180,000

JUMLAH TOTAL Rp 5,640,000

Kalitidu, 31 Januari 2012

Kepala
UPTD PUSKESMAS KALITIDU

Dr. H.A HERNOWO W,M.Kes

PENATA TK. I
NIP. 19680214 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITIDU
Jln. RAYA CEPU - BOJONEGORO No. Telp. ( 0353 ) 511856

HASIL KESEPAKATAN
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

Berdasarkan hasil lokakarya mini UPTD Puskesmas Kalitidu yang diadakan pada tanggal 19 FEBRUARI 2013,
kami klaimkan kegiatan Jampersal dengan dihasilkan kesepakatan sebagai berikut :

A. Realissai kuangan sampai dengam bulan ini : Rp -

B. RINCIAN PERENCANAAN KEGIATAN :

NO. KEGIATAN JUMLAH DANA
1 KEGIATAN ANC
TAMSRI'AH : bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 80,000
SITI AS'AMAH : bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 80,000
UMUR ROSIDAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 80,000
THOYIBAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 80,000
ROSANA : Oleh bidan Betty Alfinatin,A.Md.Keb Rp 80,000
DEWI : Oleh bidan Ngatiah,A.Md.Keb Rp 80,000
SITI MASULAH : Oleh bidan Lisa Wahyu F,A.Md.Keb Rp 80,000
SITI MUNJAYANAH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000
EKA NURHAYATI : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000
MUHAWANA LUBIS : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 60,000
NURHAYATI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 40,000
NGATEMI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 80,000
SRI HARTINI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 80,000
SITI NURLATIFAH : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 80,000
TULUS PUJI A : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 80,000
I'ANATUZ ZULFA : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 60,000
DWI AYUNINGTYAS : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 40,000
DWI ASRI DANAWATI : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000

JUMLAH KEGIATAN ANC Rp 1,320,000

2 KEGIATAN PERSALINAN NORMAL :
RUMIATI : Oleh bidan Heksi Handayani,A.Md.Keb Rp 500,000
YASAROH : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 500,000
SITI MUTMAINNAH : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 500,000
JUWARIYAH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
SITI NURUL LATIFAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 500,000
SUSANTI HIDAYAH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
VENI ALFIONITA : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
TAMSRI'AH : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 500,000
JAMI : Oleh bidan Ngatiah,A.Md.Keb Rp 500,000
EVA ALFIYANTI : Oleh bidan Ngatiah,A.Md.Keb Rp 500,000
FRIDA NARESWATI : Oleh bidan Lisa Wahyu F,A.Md.Keb Rp 500,000
KASTIATUN NI'MAH : Oleh bidan Rindra Wahyuni,A.Md.Keb Rp 500,000
SITI AS'AMAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 500,000
SITI NURHAYATI : Oleh bidan Rindra Wahyuni,A.Md.Keb Rp 500,000
MUHAWANA LUBIS : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
SRI NINGSIH : Oleh bidan Rindra Wahyuni,A.Md.Keb Rp 500,000
I'ANATUZ ZULFA : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 500,000
DWI ASRI DANAWATI : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
UMUR ROSIDAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 500,000
TATIK : Oleh bidan Rindra Wahyuni,A.Md.Keb Rp 500,000
THOYIBAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 500,000
DEWI : Oleh bidan Ngatiah,A.Md.Keb Rp 500,000
EKA NURHAYATI : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
SITI MUNJAYANAH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 500,000
SRI HARTINI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 500,000
NGATEMI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 500,000
SITI MASULAH : Oleh bidan Lisa Wahyu F,A.Md.Keb Rp 500,000
NO. KEGIATAN JUMLAH DANA
JUMLAH KEGIATAN PERSALINAN Rp 13,500,000
NO. KEGIATAN JUMLAH DANA
3 KEGIATAN PERSALINAN RESTI :
YAYUP IRNAWATI : di PONED Rp 650,000
SITI KHOTIMAH : di PONED Rp 650,000
TUTIK ANDRIYANI : di PONED Rp 650,000
JUMIATIN : di PONED Rp 650,000
MARSINI : di PONED Rp 650,000
AL-LAILI : di PONED Rp 650,000
PENI : di PONED Rp 650,000
FITRI NURHAYATI : di PONED Rp 650,000
ROSANA : di PONED Rp 650,000
SUTI HANDAYANI : di PONED Rp 650,000
SITI MUSLIKAH : di PONED Rp 650,000
YUNI : di PONED Rp 650,000
SUHARTANTI : di PONED Rp 650,000

JUMLAH KEGIATAN PERSALINAN Rp 8,450,000

4 KEGIATAN TINDAKAN PRA RUJUKAN :

JUMLAH KEGIATAN PRA RUJUKAN Rp -

5 KEGIATAN PNC
SITI NURUL LATIFAH : Oleh bidan Sri Kanthi,A.Md.Keb Rp 80,000
ISWATI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 80,000
MUNTAMAH : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 60,000
TULUS PUJI ASTUTI : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 40,000
VENI ALFIONITA : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000
SUSANTI HIDAYAH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000
DWI AYUNINGTYAS : Oleh bidan Umijatun,A.Md.Keb Rp 60,000
JUWARIYAH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000
MARPU'AH : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 60,000
MARSINI : Oleh bidan Desy Medis TM,A.Md.Keb Rp 80,000
JUMIATIN : Oleh bidan Ngatiah,A.Md.Keb Rp 80,000
YASAROH : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 80,000
SITI MUTMAINNAH : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 80,000
TUTIK ANDRIYANI : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 80,000
TAMSRI'AH : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 80,000
PENI : Oleh bidan Irma Qurniawati,A.Md.Keb Rp 80,000

JUMLAH KEGIATAN PNC Rp 1,180,000

6 TRANPORT RUJUKAN :

JUMLAH KEGIATAN TRANSPORT RUJUKAN Rp -

7 KEGIATAN RAWAT INAP :

JUMLAH KEGIATAN RAWAT INAP Rp -

8 PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN

JUMLAH PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN Rp -

TOTAL Rp 24,450,000

Kalitidu, 7 MARET 2013

Kepala
UPTD PUSKESMAS KALITIDU

Dr. H.A HERNOWO W,M.Kes

PENATA TK. I
NIP. 19680214 200312 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITIDU
Jln. RAYA CEPU - BOJONEGORO No. Telp. ( 0353 ) 511856

PENGAJUAN KALIM JAMPERSAL

PUSKESMAS : KALITIDU

BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2013

RINCIAN KLAIM :

NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS

1 ANC 18

2 PERSALINAN NORMAL 17

3 PELAYANAN PRA RUJUKAN ( TINDAKAN ) -

4 TRANSPORT RUJUKAN -

5 PERSALINAN DENGAN TINDAKAN ( KHUSUS PONED ) 13

6 PELAYANAN RAWAT INAP UNTUK BBL SAKIT ( KHUSUS PERAWATAN ) -

7 PNC 16

8 PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN -

Berkas klaim di atas sudah melalui verivikasi di tingkat Puskesmas.

Bojonegoro, Tgl. 7-3-2013

Mengetahui Bidan Koordinator
Kepala UPTD PUSKESMAS KALITIDU

Dr. H.A HERNOWO W,M.Kes PUJI RAHAYU,SST

PENATA TK. I PENATA TK. I
NIP. 19680214 200312 1 004 NIP. 19630830 198409 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALITIDU
Jln. RAYA CEPU - BOJONEGORO No. Telp. ( 0353 ) 511856

HASIL KESEPAKATAN
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

Berdasarkan hasil lokakarya mini UPTD Puskesmas Kalitidu yang diadakan pada tanggal 19 FEBRUARI 2013,
maka jumlah klaim jampersal bulan FEBRUARI sbb :

A. Rekapitulasi klaim jampersal untuk : ANC, persalinan Resti, Persalinan normal, PNC, tindakan pra rujukan
dan transport rujukan.

NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH

1 ANC Rp 1,320,000
2 PERSALINAN NORMAL Rp 13,500,000
3 PELAYANAN PRA RUJUKAN ( TINDAKAN ) Rp -
4 TRANSPORT RUJUKAN Rp -
5 PERSALINAN DENGAN TINDAKAN ( KHUSUS PONED ) Rp 8,450,000
6 PELAYANAN RAWAT INAP Rp -
7 PNC Rp 1,180,000
8 PELAYANAN KB PASCA PERSALINAN Rp -

JUMLAH Rp 24,450,000

Kalitidu, 7 MARET 2013

Kepala
UPTD PUSKESMAS KALITIDU

Dr. H.A HERNOWO W,M.Kes

PENATA TK. I
NIP. 19680214 200312 1 004