RM 015

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jln. PB Sudirman No. 47 Tembokrejo Telp (0333) 593630
Email: puskesmastembokrejo@gmail.com kode pos (68472)
BANYUWANGI

ASUHAN GIZI ANAK No. Rekam Medis

Diagnosa Medis :

ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur : th bl
BB : kg BB/U :
TB : cm TB/U :
LLA : cm BB/TB :
LK : cm LLA/U :
BB Ideal : kg LK/U :

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Alergi makanan Ya Tidak

- Telur
- Susu sapi dan produk turunannya
- Kacang kedelai / tanah
- Gluten / gandum
Pola makan :

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi (Kkal) Energi :
Protein (g) Protein :
Lemak (g) Cairan :
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Ahli Gizi UPTD Puskesmas Tembokrejo

(………………………………………….)