ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Nurhaina,S.Kep

Ruangan : Lontara I Atas Depan Tanggal masuk : 18-01-2018

Kamar : Kamar 6,Bed 6 Tanggal pengkajian : 19-02-2018

No. RM : 830625 Waktu pengkajian : 13.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny.’’S’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : Siwa,30-06-1965 (52 Tahun 8 Bulan)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama/suku : Islam/Bugis
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Tanjung Desa Lompio

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.’’M’’
Alamat : Jl. Tanjung Desa Lompio
Hubungan dengan klien : Suami
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : RS.Awal Bros
B. Diagnosa Medik : Diabetik Kidney Diases

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 1

III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak lemah .

Penggunaan alat medik : - IV Kateter

- Kateter Urin
- Oksigen
B. KELUHAN UTAMA : Klien mengatakan sesak, nyeri dada dan perut
seperti ditusuk, dirasakan 7 hari sebelum
dibawa ke Rumah Sakit.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis.
Kuantitatif : M : 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
2. Tekanan Darah : 150/100 mmHg.
3. Suhu : 36,5oc.
4. Nadi : 84x/menit.
5. Pernapasan frekuensi : 26x/menit.
Irama : Teratur.
Jenis : pernapasan Dada.

D. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 150 Cm.
2. Berat Badan : 58 Kg.
3. Indeks Masa Tubuh : 25,7 Kg/m2.

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 2

 E. GENOGRAM

GI

GII

52 52 ? ? ?
?

GIII 52 59

30 29 28 26 24 23 19 16

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

? : Tidak Diketahui

: Pasien

Keterangan :

Generasi I : Ibu sudah dan Ayah meninggal.Tidak ada riwayat penyakit yang sama

pada generasi ketiga.

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 3

Generasi II : Klien saat ini berumur 52 tahun 6 bulan sedang dirawat dengan

Diabetic kidney diases, klien merupakan anak pertama dari empat

bersaudara, dan ke tiga saudaranya dalam keadaan sehat, keluarga klien

dalam keadaan sehat.

Generasi III : Anak Klien

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Klien pernah di rawat dengan keluhan
nyeri perut.
b. Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data subyektif :
a) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Klien sering mengeluh sesak, nyeri dada dan perut bagian pada saat
beraktivitas.
b) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Klien mengatakan sesak, nyeri dada dan perut seperti tertusuk-tusuk yang
dirasakan hilang timbul. Klien tampak meringis, skala nyeri 6
c) Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Rambut nampak kotor.
Kulit : Kulit kering.
Kebersihan kulit : Kulit nampak kotor.
Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut nampak kotor, mukosa
kering
Pengkajian nyeri :
P:
Q : Nyeri terasa tertusuk

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 4

 R : Dada dan perut
S:6
T : Hilang timbul

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk
pauk.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan makan 3x sehari dihabiskan ¼ porsi yang disediakan RS.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak menghabiskan makanannya ¼ porsi yang disediakan RS.
b. Pemeriksaan fisik
 Kepala
Keadaan rambut : Rambut kering, beruban
Hidrasi kulit : Turgor kulit tidak elastis.
Palpebrae : Edema
Sclera : Tidak icterus.
Conjungtiva : Tidak anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan tidak ada
polip, tidak ada nyeri tekan.
Rongga mulut : Tidak ada peradangan pada
mukosa atau stomatitis
Tonsil : Tidak ada pembesaran dan
peradangan.
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran.
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran.
Lidah : Kotor
Gusi : Merah gelap

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 5

  Abdomen
Inspeksi bentuk : Tidak ada pembesaran abdomen,
tidak ada bayangan bayangan
vena
Auskultasi peristaltik : 10 x/menit
Palpasi : Tidak Ada nyeri, tidak ada massa
Hepar : Tidak terjadi pembesaran.
Lien : Tidak terjadi pembesaran.
Perkusi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan BAB 1x sehari, lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak
nyeri.
Klien mengatakan BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan BAB 3-4 x sehari
Klien Menggunakan kateter urin dengan ouput 50-100 cc/24 jam warna
kuning pekat.
2. Data obyektif
a. Observasi
Urine berwarna kuning pekat
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit.
Palpasi suprapubik : Tidak ada nyeri.
Vesika urinaria : Kosong.

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 6

 Klien mengatakan beraktivitas dengan baik setiap hari sebagai Ibu rumah
tangga
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa, Klien
sesak,nyeri dada dan perut yang dirasakan hilang timbul. Klien lemah tidak
mampu melakukan mobilisasi
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitas harian
Keterangan :
Makan :0
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :0
BAB :2
2 : Bantuan orang

BAK :1 3 : Bantuan orang dan alat

Mobilisasi ditempat tidur : 0
4 : Bantuan penuh
Ambulasi :0
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak

b. Pemeriksaan fisik
 Perfusi pembuluh perifer kuku : > 2 detik
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi
Bentuk thoraks : Pengembangan dada kurang disebelah
kanan dibandingkan sebelah kiri
 Palpasi : Vocal premituS Simetris
 Perkusi : -
 Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
 Jantung

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 7

 Inspeksi ictus cordis : Berdenyut-denyut dibawah
midklavikula sinistra.
Palpasi : Denyut jantung teraba di ICS 5 sinistra
Perkusi
 Batas atas jantung : ICS 2 linea clavikularis sinistra
 Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
 Batas kiri jantung : ICS 5 Linea Medioclavikularis Sinistra

Auskultasi

Irama jantung : Teratur, S1/S2 murni tidak ada murmur

 Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Tidak ada kelainan, rentang gerak baik.
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Refleks fisiologis : Positif

Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Mampu mengangkat kelopak mata ke atas,
pupil reaktif, mampu menggerakkan bola
mata.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Mampu menggerakkan bahu, bahu simetris
 Kaku kuduk : Negatif

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 8

 E. KAJIAN POLA TIDUR
1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan pola tidur teratur, malam hari 8 – 10 jam, tidur siang 2 -3
jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sulit tidur karena nyeri, tidur 2 – 5 jam tiap malam sering
terbangun tengah malam.
2. Data obyektif :
a. Observasi
1. Ekspresi wajah mengantuk
2. Kelopak mata bagian bawah gelap
b. Terapi : Tidak ada.

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pendengaran dan
penglihatan.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu penglihatan atau
pendengaran.
2. Observasi
Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal dan non verbal.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
 Cornea : Refleks kornea baik.
 Visus : 1/6
 Pupil : Isokor, reflex terhadap cahaya baik.
 Lensa mata : Jernih dan tidak keruh

Pendengaran

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 9

  Pina : Simetris
 Canalis : Tidak ada serumen
 Membran timpani : Utuh
 N. I : Mampu membedakan bau.
 N. II : Mampu melihat dengan baik tanpa menggunakan
kacamata.
 N. IV sensorik : Mampu menggerakkan mata ke atas bawah.
 N. VIIsensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum dan
sedih
 N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,
keseimbangan kurang baik.

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya sangat dihargai oleh teman-temannya. Klien
memiliki harga diri yang tinggi.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara jelas dan mudah dimengerti.
Postur tubuh : Lordosis.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 10

 Bayangan massa :Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengaku sebagai seorang Ibu rumah tangga, suami dan anak Klien
merasa bahagia hidup bersama. Klien adalah orang yang sangat mudah akrab
dengan orang lain. Klien cukup puas dengan kehidupannya.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa sebagaai
seorang petani.
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh Suami dan anak kandungnya, Klien
nampak berkomunikasi dengan keluarga. Selama
pengkajian Klien mampu berkomunikasi dengan baik.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak pernah marah ketika apa yang diperintahkan tidak
diikuti.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan tidak pernah menuntut, dan menjadi orang yang sabar
2. Data obyektif
a. Observasi
Klien bergantung kepada suaminya, kebutuhan dipenuhi oleh suaminya. Klien
tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.

b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 150/100 mmHg.

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 11

 J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri. Percaya
akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang mengatur.
b. Keadaan sejak sakit
Tidak mampu melaksanakan sholat berdiri, optimis bahwa penyakitnya akan
sembuh
2. Data obyektif
Observasi: Klien menutup mata sambil berdzikir.

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Syamsiah RM : 830625

Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 13-02-2018
Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 61 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.60 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.3 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 136 136-146 mmol/l
Kalium 3.3 3.5-5.2 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN : Hipoalbumin, Azotemia, Hipokalemia

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 12

 Nama : Syamsiah RM : 830625
Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 12-02-2018

Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Troponin I 0.08 <0.01 ng/ml

Fungsi Thypoid
FT4 1.40 0,932-1.71 ng/dl

TSHs 0.18 0,270-4,20 mIU/ml

KESAN/SARAN :

Nama : Syamsiah No. RM : 830625

Diagnosa : Diabetic Kidney Diaseses Tgl. Hasil : 09-02-2018

Hasil Nilai Satuan

MIKROBIOLOGI Rujukan
Mikrobiologi
Spesimen Sputum -
Afinitas Gram Gram negative -
Bentuk dan Konfigurasi Bacil tunggal -
Kuantitas Positif (2+) -
Lokalisasi Lekosit=4+,dan Sel epitel=4+ -
Sel Lain Tidak ditemukan -
Jamur Sputum -
Jenis Spesimen Tidak ditemukan -
Jamur -

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 13

 Jenis Spesimen Sputum -
Pewarnaan BTA 1 Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 2 Negatif Negatif
Pewarnaan BTA 3 Negatif Negatif

KESAN/SARAN :

Nama : Syamsiah No. RM : 830625

Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 20-02-2018

Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
pH 7.432 7.35-7.45

pCO2 34.2 35-45 mmHg

SO2 98.2 95-100 %

PO2 104.0 80.0-100.0 mmHg

HCO3 23.0 22-26 mmol/l

ctO2 12.7 Vol%

ctCO2 24.0 mmol/l

BE -15 -2 s/d+2 mmol/l

KESAN/SARAN : Alkalosis Respiratorik

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 14

 b. Pemeriksaan Lab. Terbaru

Nama : Syamsiah RM : 830625

Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 20-02-2018
Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 44 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.75 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-146 mmol/l
Kalium 3.0 3.5-5.2 mmol/l
Klorida 106 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN : Hipoalbumin, Hipokalemia

Nama : Syamsiah RM : 830625

Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 12-02-2018

Hasil Nilai Rujukan Satuan

IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
Prokalsitonin 93.73 <0.05 ng/ml

KESAN/SARAN :

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 15

 Nama : Syamsiah RM : 830625
Diagnosa : Diabetic Kidney Diases Tgl. Hasil : 22-02-2018
Hasil Nilai Rujikan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 42 10-50 mg/dl
Kreatinin 3.00 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.5 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-146 mmol/l
Kalium 2.9 3.5-5.2 mmol/l
Klorida 105 97-111 mmol/l
KESAN/SARAN : Hipoalbumin, Hipokalemia

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 16

 L. TERAPI MEDIS

No. Nama obat Dosis Rute Jenis Obat /Indikasi

1. Atorvastatin 20 mg/24jam Oral Statin (Me kadar

kolesterol)

2. Amplodipine 10 mg/24jam Oral Mengatasi hipertensi

3. Cedocard 10 mg/8 jam Oral Terapi Angina

4. N.ace 200 mg/8 jam Oral Inhalation Liquid

5. Nephrosteril 250 ml/24 jam Drips Asupan asam amino

pada GGK
6. Furosemide 40 mg/12 jam IV Mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh

J. ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : 1. Gangguan pertukaran gas b/d

- Klienmengatakan sesak ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
Domain 3 : Eliminasi dan pertukaran
DO : Kelas 4 : Fungsi Respirasi
- Dispnea Kode : 00030
- Konjungtiva anemis
- Pernapasan : 28 x/menit
- SpO2 : 92 %
- AGD ; pH : 7.432
pCO2 : 34.2 mmHg

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 17

 SO2 : 98.2 %
PO2 : 104.0 mmHg
HCO3 : 23.0 mmol/l
ctO2 : 12,7 Vol %
ctCO2 : 24.0 mmol/l
BE : -1.5 mmol/l

DS : 2. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis iskemik

- P : Klien mengatakan nyeri Domain 12 : Kenyamanan
Dada dan perut Kelas 1 : Kenyamanan
- Q :Klien mengatakan nyerinya Kode : 00132
seperti ditusu-tusuk
- T : Klien mengatakan nyeri
Hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- S : Skala nyeri : 6 (Sedang) 3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseibangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
DS : Domai n 4 : Aktivitas/istirahat
- Klien mengakan sulit berjalan Kelas 4 : Respons Kardiovaskuler
akibat lemah /Pulmonal
- Klien mengatakan nyeri dada Kode : 00092
- Klien mengatakan sesak
DO :
- Klien tampak lemah
- Skala nyeri 6 (Sedang)
- Pernapasan : 28x/menit

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 18

 DS : 4. Defisit perawatan diri mandi b/d kelemahan
- Klien mengatakan mandi tidak Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
teratur Kelas 5 : Perawatan Diri
DO : Kode : 00108
- Rambut klien tampak kotor
- Kulit klien tampak kotor dan
kering

5. Risiko infeksi dengan faktor resiko prosedur

invasiv
Domain 11 : Keamana/Perlindunga
Faktor risiko penggunaan kateter urin
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 19

Askep Diabetic Kidney Diases/LIAD/Interna/Nurhaina,S.Kep Page 20