ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

1. Pengkajian
IdentitasKlien
NamaKlien : Ny. J
Jenis kelamin : P
No.RM : 15.84.18
Usia : 69 th
Tgl.MRS : 30 April 2018
Tgl.Pengkajian : 3 Mei 2018
Alamat/ telp. : Jl. IR. P.M. Noor RT. 05 RW.20 Sungai Ulin
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
SumberInformasi : Keluarga dan rekam medik
Identitas Keluarga atau Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Hubungandenganklien : Anak

1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1 Alasan Masuk Rumah sakit
Kelumpuhan ekstremitas kiri dan sesak napas.

1.1.2 RiwayatKesehatan sekarang

Pada tanggal 30 April 2018 klien dibawa oleh keluarga dengan kondisi
sangat lemah, dengan kelumpuhan ekstremitas kiri sebelum masuk rumah
sakit,ditemukan keluarga posisi baring.

1.1.3 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Sebelumnya klien mempunyai penyakit TBC bulan terakhir.

1.1.4 Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keluarga mempunyai penyakit TB seperti Ny. J
1.2 PemeriksaanFisik
1.2.1 Kepala dan leher
Struktur dan bentuk simetris, tidak ada nyeri, tidak ada trauma kepala .
1.2.2 Mata
Mata isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
terlihat benjolan atau massa, tidak memakai alat bantu (kacamata)
1.2.3 Telinga
Posisi sejajar kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda
peradangan, tidak memakai alat bantu dengar
1.2.4 Hidung
Struktur dan bentuk simetris, banyak secret di hidung, ada pergerakan
cuping hidung
1.2.5 Mulut dan Tenggorokan
Mukosa bibir terlihat kering, tidak ada stomatitis, kebersihan mulut
kurang dan pasien tidak ada reflek menelan karena penurunan
kesadaran.
1.2.6 Dada
Struktur simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiritidak simetris,
pasien mengalami sesak nafas, ada bunyi nafas tambahan ronki ,ada
batuk, sputum dan dahak, tidak ada bunyi jantung tambahan
1.2.7 Abdomen
Struktur simetris, tidak ada asites,ada pembesaran hati dan limpa.
Bising usus normal terdengar bunyi tympani.
1.2.8 Genetalia
Kebersihan kurang, pasien dipasang DC.

1.2.9 Ekstremitas
Struktur simetris, tidak ada kelainan bentuk, pasien tidak dapat
menggerakan ekstremitasnya. Tangan kanan pasien terpasang infus RL
30 TPM
Skala kekuatan otot:
 3 2
3 2

1.2.10 Kulitdan Kuku

Kebersihan cukup bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tekstur
kulit agak kering.

1.3 KebutuhanFisik, Psikososial, dan Spiritual.

1.3.1 Aktifitas dan Istirahat.
Di Rumah :
 Menurut anak dari Ny.J tidur malam biasanya mulai pukul 21.00 –
05.00 wita. Klien tidak menggunakan obat, dan tidak ada kesulitan
menjelang tidur.
Di RumahSakit :
 Klien hanya berbaring ditempat tidur karena mengalami
kelumpuhan
1.3.2 Personal Higiene
Di Rumah :
 Mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, potong kuku jika
dirasapanjang, keramas 2x dalam seminggu, ganti baju 2x sehari
bahkan lebih jika dirasa kotor.
Di RumahSakit :
 Klien di seka oleh keluarganya
1.3.3 Nutrisi.
Di Rumah :
 Makan 3x sehari, dengan makanan :nasi + lauk pauk + sayur,
minum 4 – 5 gelas sehari, tidak ada makanan pantangan dan
gangguan.

Di RumahSakit :
 Klien di suapi dengan diit rendah purin untuk kebutuhan
nutrisinya..
1.3.4 Eliminasi.
Di Rumah :
  BAB tidak menentu 1 – 2 x sehari dengan warna kuning
kecoklatan, konsistensi padat dan tidak ada nyeri, BAK 2 – 3 x
sehari dengan warna kuning seperti air teh, bau pesing, dan tidak
ada nyeri.
Di RumahSakit :
 Klien dipasang diapers.
1.3.5 Seksual.
Klien sudah menikah .
1.3.6 Psikososial.
Hubungan klien dengan keluarga baik,dan keluarga klien dengan
perawat, tim medis lain cukup baik.
1.3.7 Spiritual.
Selama di rumah sakit tidak melaksanakan sholat karena mengalami
penurunan kesadaran.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (Tgl 03 Mei 2018)
 GDS : 73 mg
 Ureum : 32 mg
 Creatinin : 0.88 mg
1.4.2 Pengobatan
 IVFD Ns 20 tpm
 Injeksi Meropenem 2 x 500 mg iv
 Injeksi Citicoline 2 x 50 iv
 Injeksi Ranitidin 2 x 1 iv
 Injeksi Ondansetron 2 x 1 iv
 Injeksi Mecobalamin 3 x 1 ampul iv
1.4.3 Ecocardiography
Probable left ventricular hypertrophy
1.4.4 Radiologi
Efusi pleura
1.5 Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : – Kerusakan Gangguan
 Klien mengatakan sesak napas membrane alveoli pertukaran gas
dan nyeri dada paru
DO:
 Dyspnea
 Takikardi
 Hipoksia
 Frekuensi dan kedalaman
napas abnormal
 RR : 26 x/menit
 Efusi pleura
 Hypertrophy ventrikel kiri

1.6 DiagnosaKeperawatan
1.6.1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membrane
alveoli paru

No Data Etiologi Masalah

1 DS : – Sekresi yang Bersihan jalan
Pasien mengatakan sesak napas dan kental napas tidak efektif
nyeri dada
DO:
 Dispnea
 Bunyi napas ronchi
 Batuk produktif
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama
napas
 Efusi pleura

1.6.2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengansekresi yang

kental.
 1.7 Nursing Care Planning

Diagnosa NOC NIC

No
Keperawatan
1 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway
pertukaran gas selama 2x24 jam diharapkan kerusakan Management
berhubungan pertukaran gas tertangani dengan kriteria 1. Posisikan pasien
dengan hasil: untuk
kerusakan Indikator IR ER memaksimalkan
membrane – Kemudahan 3 2 ventilasi
alveoli paru dalam bernapas 2. Identifikasi
– Dipsnea saat 3 2 pasien perlunya
bernapas tidak pemasangan alat
ada jalan nafas buatan
3. Lakukan
– Tidak terdapat 3 2
fisioterapi dada
kelemahan
3 2 jika perlu
– Saturasi 4. Keluarkan sekret
oksigen dalam dengan batuk
4 3
batas normal atau suction
5. Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
6. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
7. Monitor respirasi
dan status O2
Respiratory
Monitoring
1. Monitor rata –
rata, kedalaman,
irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
3. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
4. Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
 kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
5. Monitor
kelelahan otot
diagfragma
(gerakan
paradoksis)
6. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
7. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya.
8. Monitor sekret
respiratori klien
2 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway
napas tidaktidak selama 2x24 jam diharapkan bersihan jalan Management
efektif napas efektif dengan kriteria hasil : 1. Posisikan pasien
berhubungan Respiratory status : Airway Patency untuk
dengan sekresi Indikator IR ER memaksimalkan
kental – Frekuensi 4 3 ventilasi
pernapasan 2. Identifikasi
sesuai yang pasien perlunya
diharapkan pemasangan alat
– Pengeluaran 4 3 jalan nafas buatan
sputum pada 3. Lakukan
jalan napas fisioterapi dada
jika perlu
– Bebas dari 4 3
4. Keluarkan sekret
suara napas
dengan batuk
tambahan
atau suction
5. Auskultasi suara
nafas, catat
adanya suara
tambahan
6. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
7. Monitor respirasi
dan status O2

Airway suction
 1. Auskultasi suara
nafas sebelum
dan sesudah
suctioning.
2. Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
suctioning
3. Berikan O2
dengan
menggunakan
nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakeal
4. Gunakan alat
yang steril setiap
melakukan
tindakan
5. Monitor status
oksigen pasien
6. Hentikan suksion
dan berikan
oksigen apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan
saturasi O2, dll.

1.8. Implementasi Keperawatan

No Diagnose Implementasi Evaluasi
keperawatan
1 Kerusakan 1. Mengatur Posisikan pasien Jam 17.00 wita (3 Mei 2018)
pertukaran gas untuk memaksimalkan S : Keluarga Klien mengatakan
ventilasi (posisi semi fowler)
berhubungan dengan 2. Melakukan auskultasi suara orang tuanya masih tidak sadar
kerusakan membrane nafas, catat adanya suara dan sesak napas
tambahan
alveoli paru O:
3. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan Klien tampak sangat lemah dengan
keseimbangan tingkat kesadaran somnolen GCS
4. Monitor respirasi dan status
O2 :233
5. Monitor vital sign  Pernapasan klien cepat dan
 6. Monitor rata – rata, dangkal, bunyi napas ronchi (+)
kedalaman, irama dan usaha  TTV :
respirasi
7. Monitor sekret respiratori TD:150/80 mmHg
klien Nadi: 117x/menit
Resp: 35x/menit
Suhu: 36,7o C
A : Masalah belumteratasi

Indikator I ER
R
– Kemudahan 3 2
dalam
bernapas
– Dipsnea saat 3 2
bernapas
tidak ada
– Tidak 3 2
terdapat
kelemahan 3 3
– Saturasi
oksigen
dalam batas
normal

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor status oksigenasiklien
2. Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
2 Bersihan jalan napas 1. Posisikan pasien untuk Jam 17.00 wita (03 Mei 2018)
memaksimalkan ventilasi
tidak tidak efektif S : Keluarga Klien mengatakan
2. Identifikasi pasien perlunya
berhubungan dengan pemasangan alat jalan nafas orang tuanya masih tidak sadar
buatan
sekresi kental dan sesak napas
3. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu O:
4. Auskultasi suara nafas, catat
 Pernapasan klien cepat dan
adanya suara tambahan
5. Atur intake untuk cairan dangkal, bunyi napas ronchi (+)
mengoptimalkan
 TTV :
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status TD:150/80 mmHg
O2
Nadi: 117x/menit
7. Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk Resp: 35x/menit
memfasilitasi suksion Suhu: 36,7o C
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen A : Masalah belum teratasi
pasien
Indikator I ER
R
– Frekuensi 3 2
pernapasan
sesuai yang
diharapkan
– Pengeluaran 3 2
sputum pada
jalan napas
4 2
– Bebas dari
suara napas
tambahan

P : Lanjutkan intervensi
7. Monitor status oksigenasi klien
8. Monitor rata – rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
9. Monitor tanda-tanda vital
10. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan