ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN SPINAL
CORD INJURY FRANKEL E AT VERTEBRA L5-S1 DUE TO
SUSPECT COMPRESSION FRACTURE + SCOLIOSIS

Disusun oleh :

Devita Alifiyanti

220112170519

PROFESI NERS ANGKATAN XXXV

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2018
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
TTL : Bandung, 9 Agustus 1946
Usia : 71 tahun
JK : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gg. Papanggungan III no.29 RT 03/ RW 05 Kebon Kangkung
Kiaracondong – Kodya Bandung
No. Medrec : 0001178404
Keluhan saat masuk RS : Nyeri Pinggang
Diagnosa medis : spinal cord injury frankel E at vertebra L5-S1 due to
suspect compression fracture + scoliosis
Tanggal masuk RS : 28 Februari 2018
Tanggal pengkajian : 9 Maret 2018
2. IDENTITAS KELUARGA
Nama : Tn. A
Hub. dengan pasien : anak Ny. W
Alamat : Gg. Papanggungan III no.29 RT 03/ RW 05 Kebon Kangkung
Kiaracondong – Kodya Bandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P : pasien mengeluh nyeri pinggang
Q : nyeri dalam batas sedang, dan mengganggu aktivitas
R : di pinggang
S : nyeri skala 2
T : nyeri dirasakan sangat hebat saat pasien mencoba untuk duduk dan
berkurang saat pasien berbaring
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien sedang menyapu halaman, tiba-tiba
pasien terjatuh ke belakang dalam posisi duduk. Pasien dibawa ke rumah sakit
Pindad Kiaracondong, 5 jam kemudian di rujuk ke Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung. Pasien memiliki riwayat penyakit asam urat dan osteoporosis
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit metabolisme, infeksi atau Ca
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
- Citra diri : pasien mensyukuri apa yang ada dalam dirinya
 - Identitas diri : Pasien pasrah atas penyakit yang menimpanya dan berharap
bisa sembuh tanpa melalui operasi
- Peran diri : pasien merupakan pensiunan. Pasien hanya tinggal bersama satu
orang cucunya, suaminya sudah meninggal 12 tahun yang lalu
- Ideal diri : pasien ingin cepat pulang dan berkumpul bersama keluarga
kembali
- Data sosial : pasien kooperatif dan mampu bersosialisasi dengan pasien
lainnya ataupun dengan petugas kesehatan
- Data spiritual : pasien beragama islam dan tetap melakukan sholat lima waktu
walaupun di tempat tidur
6. RIWAYAT ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit
1. Nutrisi Makan 2 kali sehari, 1 Makan 3 kali sehari, 1 porsi
porsi Minum jika ingin
Minum jika ingin
2. Eliminasi BAB : sehari sekali BAB : selama 5 hari belum BAB
dengan konsistensi BAK : 4-5 kali sehari
lunak
BAK : 4-5 kali sehari
3. Personal hygiene Mandi dua kali sehari Mandi hanya pagi hari dengan di
seka
4. Mobilisasi Normal Dibantu

5. Istirahat tidur Tidur 6-7 jam Tidur 6-7 jam

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan umum
Pasien dalam kesadaran penuh dan mampu berkomunikasi dengan baik
TTV
- TD : 140/90 mmHg
- HR : 60 x/menit
- RR : 21 x/menit
- Suhu : 36,50
- TB : 147 cm
- BB sebelum sakit : 50 kg
- BB setelah sakit : 50 kg
2. Respirasi dan oksigenasi
Respirasi : suara nafas normal, tidak ada obstruksi, tidak ada batuk, tidak ada
sesak nafas
Oksigenasi : pasien tidak terpasang oksigen
3. Kardiovaskuler
Inspeksi : pengembangan paru simetris, tidak ada kardiomegali, dan konjungtiva
merah muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : normal
Auskultasi : bunyi jantung normal
4. Gastrointestinal
Pasien tidak merasakan mual dan muntah
Inspeksi : lidah berwarna merah muda, mukosa lembab, ada distensi abdomen,
perut kembung. Tidak ada luka bekas jahitan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara hipertimpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit
5. Muskuloskeletal
- Ekstremitas atas simetris dapat berfungsi dengan baik, CRT ≤ 2 detik, tidak
terdapat oedem
- Ekstemitas bawah asimetris, terdapat tonjolan tulang pada jempol kaki sebelah
kiri dan kaki kanan bengkok, CRT ≤ 2 detik, tidak terdapat oedem. Pasien
menggunakan tongkat sebagai alat bantu berjalan

kekuatan otot :
5 5
5 5

6. Neurologi
N I olfaktorius : dapat membedakan bau
N II optikus :
Visus : dapat melihat dengan jelas pada jarak 30cm, normal
Lapang pandang : normal
Pemeriksaan fundus : normal, tidak ada pembesaran
N III, N IV, N VI (okulomotorius, troklearis, abdusen)
Gerakan bola mata : normal
Kelopak mata : normal
Pupil : diameter 3mm, isokor
Refleks cahaya : positif
N V trigeminus
Fungsi motorik : koordinasi otot tidak normal, lidah simetris
Fungsi sensorik : normal
Refleks trigemininal : refleks masseter normal, refleks kornea : baik
N VII fasialis
 Wajah : simetris
Rasa kecap : normal, dapat membedakan rasa
N VIII vestibulokoklearis
Pendengaran : normal
Fungsi vestibular : seimbang
N IX, X (glasofaringeus, vagus)
Proses menelan : normal
Pengecapan : normal
N XI
Otot sternokleidomasstoideus : normal
Otot trapezius : normal
N XII
Lidah : simetris
Pergerakan : bebas
Ektremitas atas : bentuk simetris kanan kiri, gerak ROM ada, dapat membedakan
sensasi panas, dingin, halus, tajam, tidak ada kontraktur, refleks tendon (+).
Ekstremitas bawah : bentuk asimetris kanan kiri, gerak ROM ada, dapat
membedakan sensasi panas, dingin, halus, tajam, terdapat tonjolan tulang pada
kaki kiri, kaki kanan beengkok, refleks patella (+).
7. Urogenital
Pasien tidak terpasang kateter, BAK melalui pispot. Tidak terdapat lesi
8. Integumen
pasien memiliki kulit yang bersih, tidak terdapat luka terbuka

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CT lumbosacral NK
- Spondylisis vertebra lumbalis
- Sponyloarthrosis vertebra L2-3
- Curve skoliosis vertebra lumbalis

E. TERAPI
- Ranitidine 50mg 2x1 (IV)
- Methylerednisolone 4x250 (IV)
- Tramadol 2x100gr
- Omeprazol 2x40gr
 - Ceftiaxon 2x1gr
- Paracetamol 4x500gr
- Acetazolamin 3x500gr

F. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : pasien mengatakan Spinal cord injury  Anxietas
tidak mau melakukan penatalaksaan operasi
tindakan operasi ansietas
Do :
- TD : 140/90
- HR : 60x/menit
- RR : 21x/menit
- Pasien terlihat cemas
dan mengeluarkan
airmata saat membahas
operasi
Ds : pasien mengeluh Spinal cord injury  reaksi Nyeri
nyeri dengan skala 2 peradangan  agen-agen
Do : peradangan (bradikinin) 
- TD : 140/90 sensasi nyeri  nyeri akut
- HR : 60x/menit
- RR : 21x/menit
- Pasien dapat miring
kanan dan kiri, terlihat
kesakitan saat mencoba
untuk setengah duduk

Ds : pasien mengatakan Spinal cord injury  Gangguan mobilitas fisik

tidak bisa duduk herniasi saraf  kerusakan
Do : saraf lumbalis L2-L5
- Spondylisis vertebra paraplegia, paralisis 
lumbalis penurunan fungsi gerak 
- Spondyartherosis gangguan mobilitas fisik
vertebra L2-3
- Curve skoliosis vertebra
lumbalis

Ds : pasien mengatakan Spinal cord injury  Resiko jatuh

tidak bisa duduk dan herniasi saraf  kerusakan
sebelum sakit saraf lumbalis L2-L5
membutuhkan tongkat paraplegia, paralisis 
untuk membantu penurunan fungsi gerak 
beraktifitas kerusakan mobilitas fisik
Do :  resiko jatuh
- Pasien lansia berusia 71
tahun
 - Kaki asimetris
- Memiliki osteoporosis
- Spondylisis vertebra
lumbalis
- Spondyartherosis
vertebra L2-3
- Curve skoliosis vertebra
lumbalis
Ds : pasien mengeluh tidak Spinal cord injury  konstipasi
bisa BAB semenjak masuk herniasi saraf  lesi S1-S5-
rumah sakit  kerusakan saraf motorik
Do : bawah  kehilangan
- Distensi abdomen sensasi anal  konstipasi
- Perkusi lambung
terdengar hipertimpani
- Bising usus 10x/menit

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Ansietas berhubungan Dalam 3 x 24 - Gunakan pendekatan - Dengan
dengan tindakan jam terjadi yang menenangkan pendekatan yang
operasi yang akan penurunan menenangkan,
dilakukan kecemasan pasien akan lebih
percaya dan
merasa lebih
dekat
- Pahami perspektif - Pemahaman
pasien terhadap situasi perspektif dapat
stres memudahkan
dalam melakukan
intervensi yang
tepat untuk
pasien
- Identifikasi tingkat - Untuk
kecemasan menentukan
intervnsi yang
tepat untuk
pasien
- Dengarkan dengan - Membuat pasien
penuh perhatian saat merasa
pasien berbicara didengarkan dan
dperhatikan

- Dorong pasien untuk - Menurukan

mengungkapkan kecemasan
perasaan, ketakutan,
dan persepsi
- Jelaskan semua - Pasien
 prosedur dan apa yang memahami dan
dirasakan selama mengehal yang
prosedur terjadi pada
- Instruksikan pasien dirinya
menggunakan teknik
relaksasi

Nyeri berhubungan Dalam 3 x 24 - Posisikan / sandarkan - Memaksimalkan

dengan agen cedera jam nyeri klien dengan memberi ventilasi.
yang 2 bantal pada kepala.
dirasakan - Posisikan klien - Memaksimalkan
berkurang semifowler ventilasi.
- Ajarkan teknik - Mengurangi nyeri
relaksasi nafas dalam secara non
farmakologis
- Matikan lampu ruangan - Mengurangi
saat tidak ada aktivitas stimulus nyeri
tindakan medis atau akibat
keperawatan pencahayaan
- Dekatkan segala - Mengurangi
keperluan klien stimulus nyeri
disekitar tempat tidur akibat mobilisasi
(makanan, mnuman,
buku, handphone dll)
- Berikan obat analgetik - Mengurangi nyeri
sesuai indikasi dokter secara
farmakologis
Gangguan mobilitas Dalam 3 x 24 - Monitor TTV Melatih pasien
fisik berhubungan jam pasien sebelum/setelah latihan melakukan
dengan ketidakstabilan dapat mobilisasi dan catat pemenuhan ADL
postur tubuh melakukan respon dan mobilisasi
mobilisasi - Latih pasien dalam secara mandiri
secara pemenuhan ADL membatu pasien
secara mandiri sesuai memenuhi melatih
kemampuan kemandirian
- Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL pasien
- Ajarkan pasien
bagaimana meerubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Resiko jatuh Dalam 1x24 - Mengidentifikasi defisit - Untuk menentukan
berhubungan dengan jam pasien kognitif atau fisik intervensi yang
penurunan kekuatan tidak pasien yang dapat tepat dilakukan
ekstremitas mengalami meningkatkan potensi pada pasien
jatuh jatuh dalam lingkungan
tertentu
 - Mengidentifikasi
perilaku dan faktor
yang memengaruhi
resiko jatuh
- Mengidentifikasi faktor - Mencegah klien
lingkungan yang dapat terjatuh
meningkatkan potensi
untuk jatuh (misalnya
lantai yang licin dan
tangga terbuka)
- Kunci roda dari kursi
roda, tempat tidur, dan
branker selama transfer
pasien - Mencegah
- Gunakan teknik yang penurunan kaki
tepat untuk mentransfer secara tiba-tiba
pasien ke dan dari kursi saat akan turun
roda, tempat tidur, dari ranjang
toilet, dsb. - Mengurangi
- Gunakan rel sisi potensial cedera
panjang yang sesuai
dan tinggi untuk
mencegah jatuh dari
tempat tidur - Memaksimalkan
- Memberikan pencahayaan saat
pencahayaan yang pasien berktifitas
memadai - Agar pasien dapat
- Menyediakan lampu beristirahat dengan
malam disamping nyaman
tempat tidur
- Menyediakan pegangan
tangan yang terlihat
- Memberikan - Meminimalkan
pendidikan kesehatan potensial resiko
untuk keluarga tentang jatuh yang
faktor resiko yang mungkin dapat
berkontribusi terhadap terjadi di rumah
jatuh dan bagaimana
mereka dapat
menurunkan resiko
tersebut
- Sarankan adaptasi
rumah untuk
keselamatan

Konstipasi Dalam 2x24 - Monitor bising usus - Memeriksa

berhubungan dengan jam pasien kesiapan usus
dapat BAB dalam menerima
dengan lancar suatu makanan
- Konsultasikan dengan - Kebutuhan akan
 dokter tentang penanganan lebih
penurunan dan lanjut
peningkatan bising
usus
- Identifikasi faktor - Pencegahan
penyebab dan konstipasi lanjut
kontribusi konstipasi
- Kolaborasi pemberian - Untuk melunakan
laksatif feses yang
mengeras
- Evaluasi pemberian - Mengevaluasi
obat untuk efek kemungkinan efek
gastrointestinal pemberian obat
pada kejadian
konstipasi
- Anjurkan - Evaluasi keluaran
pasien/keluarga untuk feses
mencatat warna,
volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
- Ajarkan - Pemelihan menu
pasien/keluarga diet seimbang
bagaimana pola makan untuk pencegahan
pasien konstipasi
- Anjurkan
pasien/keluarga untuk
diet tinggi serat

H. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. W ruangan : kemuning 2 wing B
No. Medrec : 0001178404 nama mahasiswa : Devita Alifiyanti

Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Respon paraf

Ansietas 14 maret - Melakukan Pasien
berhubungan dengan 2018/ jam pendekatan yang kooperatif
tindakan operasi 13.00 menenangkan pada
yang akan dilakukan pasien
- memahami perspektif Pasien
pasien terhadap kooperatif dan
situasi stres menceritakan
- mendengarkan kejadian
dengan penuh kecelakaan
perhatian saat pasien
berbicara

14 maret - Mendorong pasien Pasien mulai

2018/ jam untuk menitikan air
 13.15 mengungkapkan mata saat
perasaan, ketakutan, mengungkapkan
dan persepsi kecemasannya
terhadap
tindakan operasi

14 maret - Menginstruksikan Pasien

2018/ jam pasien menggunakan kooperatif dan
13.30 teknik relaksasi mengikuti
instruksi
Nyeri berhubungan 14 maret - Memberikan Pasien
dengan agen cedera 2018/ jam paracetamol kooperatif
08.00

14 maret - Mengajarkan teknik Pasien

2018/ jam relaksasi napas dalam kooperatif dan
13.45 saat terjadi nyeri mengikuti
instruksi yang
diberikan
15 maret - Pemberian tramadol Pasien
2018/jam kooperatif
08.00
Resiko jatuh 14 maret - Mengidentifikasi Pasien dan
berhubungan dengan 2018/jam perilaku dan faktor keluarga
penurunan kekuatan 13.40 yang memengaruhi kooperatif
ekstremitas resiko jatuh mengikuti
- Mengidentifikasi instruksi yang
faktor lingkungan diberikan
yang dapat
meningkatkan potensi
untuk jatuh (misalnya
lantai yang licin dan
tangga terbuka)
- Memastikan bed
plank selalu terpasang
untuk mencegah jatuh
dari tempat tidur
- Memberikan
pencahayaan yang
memadai
- Memberikan
pendidikan kesehatan
untuk keluarga
tentang faktor resiko
yang berkontribusi
terhadap jatuh dan
bagaimana mereka
dapat menurunkan
resiko tersebut
 15 maret - Mengunci roda dari Pasien dan
2018/jam kursi keluarga
13.30 roda, tempat tidur, koopertif
dan branker selama
transfer pasien

I. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : Ny. W ruangan : kemuning 2 wing B
No. Medrec : 0001178404 nama mahasiswa : Devita Alifiyanti

Diagnosa Tanggal/jam SOAP Paraf

Ansietas berhubungan 15 Maret S : Pasien mengatakan jika
dengan tindakan 2018/jam cemasnya sedikit berkurang
operasi yang akan 10.00 WIB O : pasien terlihat lebih tenang
dilakukan dari hari pengkajian pertama
A : masalah cemas teratasi
sebagian, perlu intervensi
selanjutnya
P : lanjut intervensi dan
kolaborasi dengan dokter untuk
menjelaskan tindakan selanjutnya
yang harus dijalani pasien

Nyeri berhubungan 15 maret S : pasien mengatakan jika

dengan agen cedera 2018/jam nyerinya sudah berkurang ke
10.30 skala 1
O : pasien mulai berlatih untuk
setengah duduk
A : masalah nyeri teratasi
sebagian, perlu intervensi
selanjutnya
P : lanjutkan intervensi
Resiko jatuh 10 Maret S : keluarga mengatakan pasien
berhubungan dengan 2018/jam menghabiskan makanan yang
penurunan kekuatan 14.00 WIB disediakan
ekstremitas O : makanan dimeja pasien habis
A : nafsu makan belum berubah,
bising usus 7x/menit
P : lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunnert & Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah ed 8 vol 3. Jakarta. EGC
Nanda internasional Inc. Diagnosis keperawatan : definisi, klasifikasi (2015-2017).
Jakarta. EGC
Nurafif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Nanda (North America Nursing Diagnosis Association)
NIC.NOC. Yogyakarta. Mediaction Publishing