PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………………...................................

NIM : …………………………………...................................
Kelompok : Kelompok G
Tgl praktik/minggu ke : 9 s/d 14 Juli 2018

Tanggal/jam pengkajian : …………………………………...................................

Tanggal /jam MRS : …………………………………...................................

Identitas Pasien :
Nama : Ny. y Agama :Islam
Umur : 49 tahun. Status Perkawinan : menikah
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Veteran Banjarmasin` No. Rekam Medik : 1-39-49-xx
Pendidikan terakhir :.SMA Diagnosa Medis : CKD
Suku : Banjar.
Keadaan Umum :
klien tampak lemah, sakit sedang
Keluhan Utama :
sesak napas, bengkak pada kaki

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan

Alasan masuk rumah sakit
sesak napas,
Riwayat penyakit sekarang
klien sudah mengetahui menderita diabetes sejak 9 tahun yang lalu, tetapi klien tidak pernah
memeriksakan dirinya. sekitar 2 bulan yang lalu saat berada di rumah, kliem merasa pusing, dan
dirawat karena klien mengalami hipoglikemi, klien dirawat selama 10 hari. kemudian 3 hari sebelum
masuk Rumah Sakit, klien mulai merasakan sesak napas saat beraktivitas dirumah,klien bernapas
dengan pernapasan bibir
Riwayat penyakit dahulu
klien menderita Diabetes Mellitus, dan Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga
klien mengatakan bahwa ayah klien menderita Diabetes Melliuts dan Hipertensi. Ibu dan Kakak klien
juga menderita Diabetes Melitus
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan : tidak pernah  Sebelumnya
 Dirawat : di RS Ansari Saleh karena klien mengetahui dirinya menderita
Hipoglikemi Diabetes dan HT namun tidak pernah
 Operasi : tidak pernah berobat karena tidak ada keluhan
 Alergi : tidak ada  Saat ini
 Penyakit DM dan HT klien teratur minum obat yang diberikan
 Lain-lain  Persepsi klien tentang kesehatan
……………………………………………...... klien akan mengikuti program pengobatan
……………………………………………...... yang disarankan
……………………………………………......
……………………………………………......
……………………………………………......
……………………………………………......
……………………………………………......
Diagnosa Keperawatan:
- ketidakefektifan manajemen kesehatan

- risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

2. Pola Nutrisi – Metabolik

Intake Nutrisi sebelum dan saat sakit
 Makanan
Sebelum : klien makan teratur 3x sehari dengan menu nasi, lauk pauk, sayur, namun tidak
melakukan pantangan/ diet makanan yang mengandung gula dan makanan berlemak
saat sakit : klien mulai berpantang makanan yang mengandung gula dan makanan yang
berlemak. klien makan 3x sehari, makan makanan yang disediakan dari RS, klien hanyea
menghabiskan setengah porsi dari makanan yang disediakan dari RS
 Minuman
Sebelum sakit : klien mengatakan minum air putih, kadang teh hangat manis, klien
minum sebanyak lebih kurang 1-2 Liter/ hari
Saat Sakit : klien minum lebih kurang 800 ml, air mineral
 Nafsu makan
Sebelum sakit : nafsu makan klien tidak ada masalah
Saat sakit : selama sakit, nafsu makan klien berkurang.
 Muntah
Klien tidak ada muntah sebelum dan saat sakit, namun merasakan mual saat saki
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisi
klien mengatakan sakit saat menelean makanan.
 Perawatan kulit, rambut dan kuku
klien tidak memiliki masalah perawatan kulit, rambut dan kuku baik sebelum maupun
saat sakit.
BB :35kg sebelum sakit : 45 kg TB : Suhu : 36,8 C
 Kelembaban kulit: lembab Warna kulit : kuning Turgor : kembali <2 detik
 Kondisi kulit :kulit klien agak kotor, terdapat bercak-bercak di bagian lengan
 Kuku : kuku klien bersih dan pendek
 Rambut dan kepala :rambut klien agak kusam dan kusut, bentuk kepala normocephali,
tidak ada benjolan
 Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
 JVP ……………………………………………………………………………………...
 Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk
 Mukosa bibir :mukosa bibir klien lembab
 Kebersihan mulut : bersih, tidak ada peradangan
 Peradangan tonsil : tidak ada
 Gigi : gigi klien bagian geraham kanan tanggal
 Penggunaan NGT :
 Terapi intravena / parenteral …………………………………………………………….
 Lain-lain …………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan:
ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir: 11 Juli 2018 pukul 21.00
 Frekuensi defekasi 1 kali sehari Konsistensi Lembek, Warna kuning kecoklatan
 Masalah defekasi tidak ada
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot) tidak ada
 Bising usus : 8x/ menit
 Struktur abdomen : Simetris.
 Distensi : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Lain-lain …………………………………………………………………………………

 Frekuensi berkemih : tidak tau selama dirawat. Jumlah : 1500 ml Warna : kuning jernih
 Penggunaan alat bantu berkemih : menggunakan DC
 Keluhan /masalah berkemih : tidak ada
 Sakit pinggang : tidak ada
 Palpasi ginjal :
 Kondisi blast :tidak teraba
 Lain-lain………………………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
4. Pola Aktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 0
Eliminasi/toileting 0 3
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2
Naik tangga 0 4
Berbelanja 0 4
Memasak 0 4
Pemeliharaan rumah 0 4
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 2  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : 5  /mgg
 Potong kuku : 1  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 1  /hr
 Gosok gigi : 1  /hr
 Keramas : ....................  /mgg
 Potong kuku : ....................  /mgg

Pernapasan
 Frekuensi napas : 24x/ menit Kedalaman : Irama : reguler
 Bunyi napas : vesikuler
 Riwayat merokok : tidak ada
 Riwayat asma/bronchitis/emfisema : tidak ada
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada
 Suara napas tambahan : tidak ada
 Adanya sputum : tidak ada
 Lain-lain ………………….………………….………………….………………………..
Sirkulasi
 Frekuensi nadi : 89x/ menit irama : reguler TDm: 170/90 mmHg
 Perkusi dada……………………………. Nyeri dada : tidak ada
 Capillary refill time :< 2 detik
 Edema : terdapat edema pada ekstremitas bawah kiri dan kanan
 Palpitasi : tidak ada
 Suhu ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : tidak ada
Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan : jalan-jalan di sekitar rumah, melakukan pekerjaan rumah
tangga
 Aktivitas di waktu luang : bersantai, menonton TV sejak sakit : aktivitas hanya ditempat tidur
 Rentang gerak : bebas . Skala kekuatan otot : 5555 5555
4444 4444
 Keseimbangan dan cara jalan : tidak ada masalah, bentuk tulang belakang : normal, tidak ada
kelainan seperti lordosis, kiposis, skoliosis.
 Genggaman tangan/reflex : baik
 Penggunaan
Diagnosa tongkat/walker/prostese…………….………………………………………….
Keperawatan:
 Persendian:
intoleransi Nyeri…………kekakuan……………edema……………deformitas………….
aktivitas
risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
 Lain-lain ……………………………..…………………………….………………………..
ketidakefektifan pola napas

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Waktu tidur : sebelum sakit :7-8 jam sehari, saat sakit 5-6 jam sehari
 Keluhan yang mempengaruhi tidur : suara berisik keluarga pasien lain yang datan berkunjung,
jam suntik saat klien mulai tertidur, kondisi ruangan yang terasa panas
 Keluhan letih : tidak bisa berdiri/ berjalan lama
 Lingkaran gelap di mata : tidak ada
 Penggunaan hipnotik / sedasi : tidak ada
 Kegiatan
Diagnosa yang biasa dilakukan sebelum tidur:..........................................................................
Keperawatan:
 Lain-lain
gangguan pola tidur
…………………………………………….
6. Pola Kognitif – Persepsi
 Fungsi penglihatan : klien mengalami gangguan refraksi, mata klien minus pada kedua mata
namun klien tidak tahu berapa besar.
 Posisi bola mata : tidak ada kelainan, posisi normal
 Gerakan mata : klien bisa menggerakan mata ke segala arah
 Konjungtiva : tampak anemis
 Kornea :
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : isokor, refleks cahaya baik
 Pemakaian alat bantu penglihatan………………….………………….………………….…..
 Fungsi pendengaran : baik
 Struktur luar telinga : normal
 Cairan dari telinga : tidak ada/ normal
 Perasaan penuh dalam telinga : tidak ada
 Tinnitus : tidak ada
 Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada
 Fungsi penciuman : baik
 Kondisi hidung : normal, tidak ada kelainan
 Cairan dari hidung : tidak ada
 Vertigo : tidak ada Pusing : tidak ada
 Tingkat kesadaran : compos mentis GCS : E4 V6 M5
 Kemampuan mengambil keputusan : dilakukan dengan berdiskusi dengan keluarga
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
 Nyeri: karakteristik nyeri PQRST : tidak ada
 Pengalaman nyeri sebelumnya : saat melahirkan
 Tindakan untuk mengatasi nyeri : minum obat dan istirahat

Diagnosa Keperawatan:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya : sakit karena pola makan dan gaya hidup yang kurang
sehat
 Harapan setelah dirawat : bisa sehat dan panjang umur
 Persepsi klien tentang diri : ingin memperbaiki pola makan dan gaya hidup menjadi lebih baik
 Ekspresi afek/emosi : stabil.
 Isyarat non verbal perubahan harga diri : saat ditanyakan tentang “harapan setelah dirawat”,
ekspresi klien tampak tersenyum dengan menjawab ingin sehat dan panjang umur
 Lain-lain
Diagnosa ………………………………………………………………………………………..
Keperawatan:
kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan

8. Pola Seksualitas – Reproduksi

 Dampak sakit terhadap seksualitas : tidak dilakukan pengkajian
 Riwayat haid : siklus haid teratur, saat ini sudah tidak ada haid lagi
 Pemeriksaan payudara sendiri : tidak dilakukan
 Keluhan mengenai keturunan : tidak ada
 Tindakan pengendalian kelahiran : tidak ada
 Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
 Keluhan gatal-gatal : tidak ada
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Keperawatan:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

9. Pola Koping – Toleransi Stres

 Cara pengambilan keputusan klien : berdiskusi dengan keluarga
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : ketidaktahuan dengan kondisi penyakit dan biaya untuk
berobat
 Koping yang biasa digunakan : berdoa dan berharap Tuhan akan menyembuhkan sakit
 Pengobatan untuk mengatasi stress : tidak ada
 Kecemasan : saat sesak napas dirumah, rasanya seperti akan meninggal
 Sistem pendukung : keluarga
 Perilaku yang ditunjukkan klien : baik
 Lain-lain ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………