Website: www.css-creative.

com
www.ngeweb.id

Web Creative (PAKET ONLINE STORE) Email: andi@ css-creative.com

SMS: (+62) 877-2127-8554

Formulir Pemesanan Toko Online

INFORMASI PELANGGAN
Nama
Alamat
Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon / Fax
Handphone
Email
INFORMASI PERUSAHAAN / BADAN USAHA
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Sekilas mengenai
Perusahaan Anda
Alamat Perusahaan
Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon / Fax
INFORMASI PEMESANAN
Paket (Professional / Gold )*
Domain
Kode Template
Design Header ( Ya / Tidak )*
Teks pada Header
Metode Pembayaran Transfer Bank (BCA)*
Tanggal Pemesanan
Pesan

Dengan ini saya menyatakan telah membaca dan menyetujui syarat & ketentuan layanan yang berlaku.
Yang Bertanda Tangan di bawah ini,

( )

* ) Coret yang tidak perlu