KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telp. 0341- 551312
Website : http://www.dpm.um.ac.id

Pamekasan, 18 Maret 2018

Kepada
Yth. Dosen Pengampu Matakuliah Kimia OFF I 2017
Universitas Negeri Malang

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wijdinia Warda Zain

NIM : 170332614504

Program Studi : S1 KIMIA

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Dosen pengampu Matakuliah Kimia
untuk memberikan izin kuliah, dikarenakan meninggalnya orang tua laki-laki saya.

Demikian permohonan ini, atas perhatian Bapak/Ibu Dosen diucapkan terima kasih.

Pamekasan, 18 Maret 2018

Mengetahui Pemohonan,
Dosen PA Orang Tua /Wali

Dr. Fariati, M.Sc Dra. Indah Yati Wijdinia Warda Zain

195503151980032002 170332614504