PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)

Nomor Dokumen: No. Dokumen Halaman :

Unit: 1/3

RUMAH SAKIT
TK. IV 02.07.02 LAHAT

Ditetapkan,
Kepala Rumah Sakit

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO) 2016
dr. Teguh Ismanto, Sp.An
Mayor Ckm NRP. 1102000391071

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien ataukeluarga
PENGERTIAN terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar

tidak terjadi tindakan medis diluar persetujuan
TUJUAN yang telah disepakati.
2. Memberikan perlindungan terhadap dokter, tenaga
kesehatan.

1. Persetujuan Tindakan Kedokteran ini dimaksudkan

sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan pasien di Rumah Sakit TK IV 02.07.02
Lahat
KEBIJAKAN
2. Persetujuan Tindakan Kedokteran ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari ketentuan
Kepala Rumah Sakit
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

Nomor Dokumen: No. Dokumen Halaman :

Unit: 2/3

RUMAH SAKIT
TK. IV 02.07.02 LAHAT

1. Tim Dokter memperkenalkan diri kepada pasien dan

keluarganya bahwa dokter adalah orang yang akan
melakukan tindakan operasi.
2. Dokter sebelum memberikan penjelasan tentang
tindakan kedokteran yang telah direncanakan; memberi
penjelasan bahwa untuk persetujuan tertulis dibutuhkan
2 (dua) orang saksi yaitu dari pihak keluarga dan dari
pihak rumah sakit
3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran, sekurang
kurangnya mencakup :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
b. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
c. Prognosa tentang hidup-matinya.
d. Prognosa tentang fungsinya.
PROSEDUR
e. Prognosa tentang kesembuhan
f. Keuntungan tindakan kedokteran yang dilakukan.
g. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran
h. Masalah yang mungkin terjadi selama masa
pemulihan.
i. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran tidak
dilakukan.
j. Alternatif tindakan lain dan risikonya
k. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi
pengetahuan umum
- Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi
atau yang dampaknya sangat ringan
- Risiko dan komplikasi yang tidak dapat
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

Nomor Dokumen: No. Dokumen Halaman :

Unit: 3/3

RUMAH SAKIT
TK. IV 02.07.02 LAHAT

dibayangkan.
l. Perkiraan pembiayaan
4. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti atau dengan cara lain
agar dapat mempermudah pemahaman.
5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau
mendapat penjelasan ulang dari dokter
6. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh
pasien/keluarga terdekat setelah mendapat informasi
dan memahami tentang rencana tindakan yang akan
dilakukan dengan segala konsekuensinya serta
menyetujuinya.
- pasien/keluarga mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan kedokteran
- para saksi membubuhkan tandatangan dilembar
persetujuan yang telah ditandatangani oleh
pasien/keluarga terdekatnya
- dokter membubuhkan tandatangan
7. Formulir yang sudah ditandatangi dimasukkan kedalam
berkas Rekam Medik pasien.
8. Dokter mencatat di dokumentasikan dalam berkas
rekam medis dengan mencantumkan tanggal, waktu,
nama dan tandatangan pemberi & penerima penjelasan
.
1. UGD
UNIT TERKAIT 2. Unit Rawat Inap
3. Ruang Tindakan