PERMISSION AND RELEASE FORM / FORMULIR IZIN DAN PELEPASAN

IN CONSIDERATION of the right of the individuals whose names are printed below MEMPERTIMBANGKAN hak dari individu-individu yang nama-namanya tercantum di bawah
(including my child or ward) (the “Participant”) to participate in the basketball (termasuk anak saya atau yang di bawah perwalian saya) ("Peserta") untuk berpartisipasi dalam
game(s), event(s) and other activit(y/ies) scheduled to take place in connection with pertandingan-pertandingan basket, acara-acara dan kegiatan-kegiatan lain yang dijadwalkan untuk
the 2018 Jr. NBA program (collectively, the “Events”), I hereby (a) agree on behalf of dilaksanakan sehubungan dengan 2018Jr. NBA Program selanjutnya secara bersama-sama akan
myself, or for my child or ward, to participate in the Events and (b) on behalf of disebut "Acara"), dengan ini Saya (a) menyetujui atas nama Saya sendiri, atau untuk anak Saya
myself, the Participant and the Participant Representatives (as defined below): atau yang di bawah perwalian Saya, untuk berpartisipasi dalam Acara dan (b) atas nama Saya
sendiri, Peserta dan Perwakilan Peserta (sebagaimana didefinisikan di bawah):
1. grant permission to each of the Released Entities (as defined below) to utilize 1. Memberikan izin kepada tiap Badan yang dibebaskan (Released Entities) (sebagaimana
Participant’s name, voice, statements, photograph, image, likeness, actions at the didefinisikan di bawah) untuk menggunakan nama, suara, pernyataan, foto, gambar, potret,
Events and/or Participant’s biographical data in any live or recorded form (including, tindakan Peserta pada saat Acara dan/atau data biografi Peserta dalam setiap bentuk siaran
but not limited to, any form of video display or other transmission or reproduction), in langsung maupun rekaman (termasuk, tetapi tidak terbatas pada, setiap bentuk tayangan video
whole or in part, for promotional, commercial or any other purpose, in perpetuity atau transmisi atau reproduksi lain), baik secara keseluruhan maupun sebagian, untuk kegunaan
worldwide in any media whether now known or hereafter created without any promosi dan komersil, secara berkelanjutan di seluruh dunia di media manapun baik yang sudah
additional consideration; diketahui sekarang maupun yang akan diciptakan selanjutnya tanpa imbalan tambahan apapun;
2. (a) acknowledge that the Participant’s participation in the Events involves risk of 2. (a) mengakui bahwa partisipasi Peserta dalam Acara memiliki risiko cidera serius pada tubuh,
serious bodily injury, death, property damage and/or other harm which might result kematian, kerusakan properti dan/atau kerusakan lain yang mungkin terjadi tidak hanya dari
not only from the Participant’s actions, inactions, or negligence, but also from the tindakan Peserta, tidak adanya tindakan, atau kelalaian, tetapi juga dari tindakan, tidak adanya
actions, inactions or negligence of others, the conditions of the premises or of any tindakan atau kelalaian orang lain, kondisi dari lokasi atau dari setiap peralatan yang digunakan dan
equipment used and that there may be other risks not known or reasonably akan ada risiko lain yang tidak diketahui atau dapat diperkirakan secara wajar pada saat ini; dan (b)
foreseeable at this time; and (b) accept sole responsibility for all of the hazards and menerima tanggung jawab sepenuhnya untuk semua bahaya dan risiko atas Peserta dan properti
risks to Participant and Participant’s property associated with or related to Peserta yang diasosiasikan dengan atau berhubungan dengan partisipasi Peserta dalam Acara dan
Participant’s participation in the Events and for any damage or injury that Participant untuk kerugian apapun atau cidera yang dapat disebabkan oleh Peserta terhadap orang lain;
may cause to others;
3. (a) release, waive and forever discharge any and all claims of damages or causes 3. (a) melepaskan, menyampingkan dan selamanya membebaskan setiap dan semua tuntutan atas
of action, including but not limited to, death, personal injury or loss or damage to kerugian atau sebab tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kematian, cidera pribadi atau
property, which I, the Participant or any of the Participant’s representatives, heirs, kerugian atau kerusakan pada properti, yang mana Saya, Peserta atau Perwakilan Peserta, ahli
next of kin or assignees (“Participant Representatives”) may have or which may waris, sanak saudara atau penerima hak ("Perwakilan Peserta") mungkin memiliki atau yang
hereinafter accrue to me, the Participant or the Participant Representatives as a mungkin dengan selanjutnya diperoleh Saya, Peserta dan Perwakilan Peserta sebagai hasil dari
result of Participant’s participation in the Events or otherwise and which may be partisipasi Peserta dalam Acara atau sebaliknya dan yang dapat dituntut oleh Saya, Peserta atau
asserted by me, the Participant or the Participant Representatives against NBA Asia Perwakilan Peserta terhadap NBA Asia Limited, WNBA Enterprises, LLC, Women's National
Limited, WNBA Enterprises, LLC, the Women’s National Basketball Association and Basketball Association dan anggota timnya, NBA Entertainment, divisi dari NBA Properties, Inc.
its member teams, NBA Entertainment, a division of NBA Properties, Inc. (“NBAE”), (“NBAE”), NBA Properties, Inc., (NBAP), the National Basketball Association dan anggota timnya,
NBA Properties, Inc. (“NBAP”), the National Basketball Association and its member NBA Development League, LLC dan timnya, dan setiap afiliasi, administrator, agen, pelatih,
teams, the NBA Development League, LLC and its teams, and each of their petugas, direktur dan karyawan, peserta lain, agen sponsor, sponsor, pembuat iklan, pendesain,
respective affiliates, administrators, agents, coaches, officers, directors and pemegang izin dan apabila ada, pemilik dan penyewa dari tempat yang digunakan sehubungan
employees, other participants, sponsoring agencies, sponsors, advertisers, dengan Acara (bersama-sama disebut "Badan yang dibebaskan (Released Entities)"), baik
designees, licensees and if applicable, owners and lessees of premises used in disebabkan oleh tindakan, kealpaan, kelalaian dari Badan yang dibebaskan (Released Entities)
connection with the Events (collectively, the “Released Entities”), whether caused by atau oleh orang atau badan lain dan (b) setuju untuk menjamin dan mengecualikan dan
the acts, omissions or negligence of the Released Entities or by any other person or membebaskan Badan yang dibebaskan (Released Entities) dan setiap dari mereka dari setiap
entity and (b) agree to indemnify and save and hold harmless the Released Entities kerugian, tanggung jawab, kerusakan atau biaya yang dapat timbul dari partisipasi Peserta dalam
and each of them from any loss, liability, damage or cost they may incur due to atau yang berhubungan dengan Acara, baik disebabkan oleh kelalaian dari Badan yang dibebaskan
Participant’s participation in or otherwise in connection with the Events, whether (Released Entities) manapun atau sebaliknya;
caused by the negligence of any of the Released Entities or otherwise;
4. understands and agrees that (a) Participant’s refusal to accept any prize from any 4. Mengerti dan setuju bahwa (a) penolakan Peserta untuk menerima hadiah apapun dari Acara
Event or other activity shall constitute a forfeiture of that prize and shall release the atau kegiatan lain berarti melepaskan hadiah tersebut dan harus membebaskan Badan
Released Entities from any and all obligations in connection with such prize; (b) yangdibebaskan (Released Entities) dari setiap dan semua kewajiban yang berhubungan dengan
Participant is responsible for and shall pay all state and federal or other taxes as hadiah tersebut; (b) Peserta bertanggung jawab dan harus membayar semua pajak Negara dan
required for by applicable law on any and all cash and/or prizes Participant wins; (c) pajak lain sebagaimana diharuskan oleh undang-undang yang berlaku atas setiap dan semua uang
Participant agrees and acknowledges that the Released Entities reserve the right to dan/atau hadiah yang Peserta menangkan; (c) Peserta setuju dan mengetahui bahwa Badan yang
withhold any payable taxes from any and all cash or prizes Participant wins to make Dibebaskan mereservasi hak untuk memotong pajak-pajak apapun yang harus dibayarkan dari
payments to the relevant tax authorities as required by applicable law from time to setiap dan semua uang tunai atau hadiah yang Peserta menangkan untuk melakukan pembayaran
time; (d) Participant will indemnify and hold the Released Entities harmless against kepada petugas-petugas pajak yang bersangkutan sebagaimana diharuskan oleh undang-undang
any liability for any such taxes and agree that any of the Released Entities may yang berlaku dari waktu ke waktu; (d) Peserta akan menjamin dan membebaskan Badan yang
deduct or require payment of any such tax before delivery of a prize; and (e) any dibebaskan (Released Entities) terhadap setiap tanggung jawab atas pajak-pajak tersebut dan
travel undertaken by Participant in connection with Participant’s acceptance or use setuju bahwa setiap Badan yang dibebaskan (Released Entities) dapat mengurangi atau meminta
of any prize shall be taken at Participant’s sole risk. FURTHERMORE, pembayaran atas setiap pajak tersebut sebelum pemberian suatu hadiah; dan (d) setiap perjalanan
PARTICIPANT FULLY ACKNOWLEDGES, APPRECIATES AND UNDERSTANDS yang dilakukan oleh Peserta yang berhubungan dengan penerimaan Peserta dan penggunaan
THE RISK THAT PARTICIPANT’S PARTICIPATION IN ANY CONTEST, setiap hadiah harus dilakukan atas risiko Peserta sendiri. SELANJUTNYA, PESERTA
ACCEPTANCE OF ANY PRIZES AND/OR NBAP’S USE OF THE MATERIALS SEPENUHNYA MENGAKUI, MENGHARGAI DAN MENGERTI RISIKO DARI PARTISIPASI
COULD AFFECT ANY HIGH SCHOOL OR INTERCOLLEGIATE ATHLETIC PESERTA DALAM SETIAP KONTES, PENERIMAAN SETIAP HADIAH DAN/ATAU PENGGUNAAN
ELIGIBILITY THAT PARTICIPANT MAY HAVE, AND PARTICIPANT FULLY MATERI OLEH NBAP DAPAT MEMPENGARUHI SETIAP KELAYAKAN ATLETIK PADA TINGKAT
ASSUMES SUCH RISK AND RELEASES THE RELEASED ENTITIES FROM ANY SEKOLAH MENENGAH ATAS ATAU ANTAR PERGURUAN TINGGI YANG PESERTA MILIKI,
LIABILITY IN CONNECTION WITH ANY SUCH FAILURE TO BE ELIGIBLE FOR DAN PESERTA SEPENUHNYA MENANGGUNG RISIKO TERSEBUT DAN MELEPASKAN BADAN
HIGH SCHOOL OR INTERCOLLEGIATE ATHLETIC COMPETITION; YANG DIBEBASKAN (RELEASED ENTITIES) DARI SEMUA TANGGUNG JAWAB YANG
BERHUBUNGAN DENGAN SETIAP KEGAGALAN UNTUK KELAYAKAN PADA KOMPETISI
ATLETIK PADA SEKOLAH MENENGAH ATAS ATAU ANTAR PERGURUAN TINGGI.
5. acknowledge that the Released Entities are relying on the grant of rights 5. Mengakui bahwa Badan yang dibebaskan (Released Entities) mengandalkan pemberian hak
contained herein; yang disebutkan di sini;
6. expressly agree that this Permission and Release Form is intended to be as 6. Dengan jelas menyetujui bahwa Formulir Izin dan Pelepasan ini dimaksudkan untuk seluasnya
broad and inclusive as is permitted by all applicable laws and that if any portion dan mencakup semua yang diizinkan oleh semua undang-undang yang berlaku dan apabila bagian
hereof is held invalid, it is agreed that the balance shall nonetheless continue in full manapun di sini menjadi tidak berlaku, telah disetujui bahwa selebihnya harus terus berlaku dan
legal force and effect; memberikan efek hukum sepenuhnya.
7. agrees that this Permission and Release Form is governed by, and shall be
construed and enforced in accordance with, the laws of the State of New York,
United States of America, excluding its choice of law principles. For the avoidance of
doubt, the parties agree that the Civil Code of Indonesia does not apply to this form.
Any claim arising out of, relating to, or in connection with this form, including any
question regarding its existence, validity, or termination, and any question as to
whether a particular dispute is arbitrable hereunder, shall be referred to and finally
resolved by binding arbitration administered by the International Court of Arbitration
in accordance with its International Arbitration Rules by three arbitrators appointed in
accordance with such Rules, with the two co-arbitrators having 30 days from the
appointment of the second arbitrator to nominate the chair. The place of arbitration
shall be New York County, New York, and the language to be used in the arbitral
proceedings shall be English. The arbitrators shall award to the prevailing party its
costs, including its attorneys’ fees, incurred in connection with the arbitration.
Judgment upon the award may be entered by any court having jurisdiction thereof.
The parties waive irrevocably their right to any form of appeal, review or recourse to
any judicial authority, insofar as such waiver may be validly made, with respect to
any award of the arbitrators, including interim or partial awards, and including with
respect to questions of law. Participant hereby waives in any such arbitration and in
any Ancillary Proceedings (as defined below) any defense of lack of personal
jurisdiction or forum non conveniens or other similar doctrine. The parties hereby
consent to the jurisdiction of the courts sitting in New York County, New York, in
connection with any legal proceedings concerning or arising out of any such
arbitration (including proceedings to compel arbitration, stay litigation, issue interim
measures of protection including attachments, confirm, recognize or enforce an
arbitral award, or enforce a court judgment issued on an arbitral award) (“Ancillary
Proceedings”) and agree that such courts shall award to the prevailing party its
costs, including its attorneys’ fees, incurred in connection with such Ancillary
Proceeding; and
8. this document is written in the Indonesian language and in the English language;
and in the event of any discrepancy between the two versions, the Indonesian
version shall prevail where the document is submitted to an Indonesian court in any
proceeding or dispute; but when the document is submitted to any court outside
Indonesia in any proceeding or dispute, the English version shall prevail in the event
discrepancy between the English and Indonesian version.
I HAVE READ AND VOLUNTARILY SIGN THIS PERMISSION AND RELEASE SAYA TELAH MEMBACA DAN SECARA SUKARELA MENANDATANGANI FORMULIR IZIN DAN
FORM, and further agree that no oral representations, statements or inducement PELEPASAN INI, dan selanjutnya menyetujuinya bahwa tidak ada keterangan, pernyataan atau
contrary to anything contained herein have been made by NBAE or any of its bujukan lisan yang berlawanan dengan yang disebutkan di sini telah dibuat oleh NBAE atau
employees or agents.
AGREED TO AND ACCEPTED / MENYETUJUI DAN MENERIMA:
Indicate (check the box) if Participant is a: menyatakan (centang kotak) apabila Peserta adalah :☐Coach / Pelatih or ☐Player / Pemain
7. setuju bahwa Formulir Izin dan Pelepasan ini tunduk pada, dan wajib ditafsirkan dan ditegakkan
sesuai dengan, undang-undang Negara Bagian New York, Amerika Serikat, mengecualikan prinsip
pilihan hukumnya. Untuk menghindari keragu-raguan, para pihak setuju bahwa Kitab Undang-
Undang Hukum Perdatatidak berlaku terhadap formulir ini. Semua perselisihan yang timbul dari,
atau berkaitan dengan, atau yang berhubungan dengan formulir ini, termasuk pertanyaan apapun
mengenai keberadaannya, keabsahannya, atau pengakhirannya, dan pertanyaan apapun atas
apakah suatu perselisihan dapat diselesaikan melalui arbitrase berdasarkan formulir ini, wajib
dirujuk ke dan akhirnya diselesaikan oleh arbitrase yang mengikat yang dikelola oleh International
Court Arbitration sesuai dengan International Arbitration Rules (Peraturan Arbitrase Internasional)
oleh tiga arbiter yang ditunjuk sesuai dengan Peraturan tersebut, dengan dua co-arbiter memiliki 30
hari dari sejak penunjukan arbiter kedua untuk menominasikan kursinya. Kedudukan arbitrase yaitu
New York County, New York, dan bahasa yang akan digunakan dalam persidangan arbitrase
adalah Bahasa Inggris. Para arbiter wajib memberikan kepada pihak yang menang biaya-biayanya,
termasuk biaya pengacara, yang timbul sehubungan dengan arbitrase. Keputusan atas putusan
dapat dimasukkan oleh pengadilan apapun yang memiliki jurisdiksi atasnya. Para pihak
menyampingkan tanpa dapat dicabut kembali hak mereka untuk mengajukan banding, peninjauan
atau melakukan tindakan lain dalam bentuk apapun ke otoritas peradilan apapun, sejauh
penyampingan tersebut dapat dengan sah dibuat, sehubungan dengan putusan apapun dari para
arbiter, termasuk putusan sela atau sebagian, dan termasuk sehubungan dengan pertanyaan
tentang hukum. Peserta dengan ini menyampingkan dalam arbitrase tersebut apapun dan dalam
Proses Hukum Tambahan apapun (sebagaimana didefinisikan di bawah ini) pembelaan apapun
atas tidak adanya jurisdiksi pribadi atau forum non conveniens atau doktrin lain yang serupa. Para
pihak dengan ini setuju atas jurisdiksi dari pengadilan yang berada di New York County, New York,
sehubungan dengan proses hukum apapun tentang atau yang muncul dari arbitrase tersebut
apapun (termasuk proses untuk memaksakan arbitrase, menunda litigasi, mengeluarkan upaya
sementara untuk perlindungan termasuk sita, konfirmasi, mengakui atau menegakkan suatu
putusan arbitrase, atau menegakkan suatu putusan pengadilan yang dikeluarkan atas suatu
putusan arbitrase) (“Proses Hukum Tambahan”) dan setuju bahwa pengadilan tersebut wajib
memberikan kepada pihak yang menang atas biaya-biayanya, termasuk biaya pengacara, yang
muncul sehubungan dengan Proses Hukum Tambahan tersebut; dan
8. Dokumen ini ditulis dalam Bahasa Indonesia dan dalam Bahasa Inggris; dan jika ada perbedaan
diantara dua versi tersebut, versi Bahasa Indonesia akan berlaku pada saat dokumen ini diajukan
pada Pengadilan di Indonesia dalam setiap proses atau sengketa, namun ketika dokumen ini
diajukan di pengadilan manapun di luar Indonesia pada proses atau sengketa apapun, versi Bahasa
Inggris akan berlaku jika terjadi perbedaan antara versi Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia.
karyawan atau agennya.

Full Name of Participant / Nama Peserta: ____________________________________ Date of Birth / Tanggal Lahir:___________________ Sex / Jenis Kelamin: ☐Laki-Laki ☐
Perempuan

Mobile No of Participant / No. HP Peserta: ________________________________ Email Address of Participant / Alamat Email Peserta: ____________________________

*required if Participant is a minor / diharuskan apabila Peserta di bawah umur.

Country / Negara:___________ Postal/ZIP Code / Kode Pos:________________ Participant School /Nama Sekolah Peserta::___________________ Kota__________________

I confirm and represent to NBA Properties, Inc. that I am the parent or legal guardian Saya menegaskan dan menyatakan kepada NBA Properties, Inc. bahwa saya adalah orang tua
exercising parental authority over the Participant and I freely and willingly AGREE atau wali yang sah untuk menjalankan kewajiban sebagai orang tua atas Peserta dan Saya dengan
and ACCEPT the terms and conditions of the Permission and Release Form for and bebas dan sukarela MENYETUJUI dan MENERIMA syarat dan kondisi pada Formulir Izin dan
on behalf of the Participant. Pelepasan untuk dan atas nama Peserta.

Signature of Participant/Participant’s Parent or Guardian / Tandatangan Peserta/Orang tua atau Wali Peserta: Date / Tangagal:

________________________________________________________________________________

FOR NBAE USE ONLY

NAME OF EVENT: __________________________________

Signature of NBA Properties, Inc. on behalf of the Released Entities

Name: ________________________________________________ Position/Title: __________________________________________