FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :

Tanggal Praktek :

Data Demografi

Nama klien : nama suami :

Umur klien :

Alamat :

Status perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Diagnosa medik :

Tgl. Masuk RS :

No. RM :

Tgl. Pengkajian :

Keluhan utama saat ini

Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit berat sebelumnya sampai harus
mendapatkan pertolongan khusus dari tim medis)

Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini

Lama persalinan :

Posisi fetus :

Tipe kelahiran :

Penggunaan analgesik dan anastesi :

Masalah selama persalinan :

Data bayi saat ini

Keadaan psikologis ibu

(bagaimana perasaan ibu saat ini? Penyesuaian diri ibu terhada kehadiran bayi?)

Riwayat penyakit keluarga

(apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit menurun atau menular? Dapat pula
dilengkapi dengan genogram)

Riwayat ginekologi

NO JENIS KELAMIN CARA TEMPAT BB KOMPLIKASI KEADAAN UMUR

LAHIR PERSALINAN LAHIR SELAMA SAAT INI
DAN PROSES
PENOLONG PERSALINAN
Review of system dan pemeriksaan fisik

Penampilan umum :

BB :

TB :

TTV :

Komponen Review of system Pemeriksaan fisik

Kulit, rambut, kuku

Kepala dan leher

Telinga
Mulut, tenggorokan, hidung

Thoraks dan paru-paru

Payudara

Jantung

Abdomen

Genitalia

Anus dan rektum

Muskuloskeletal

Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola persepsi kesehatan-pemeliharaan
kesehatan

Pola nutrisi-metabolisme
 Pola eliminasi

Pola aktivitas-latihan

Pola istirahat-tidur

Pola persepsi-kognitif

Pola persepsi terhadap diri

Pola hubungan peran

Pola seksualitas-reproduksi

Pola stres-koping

Pola kepercayaan-nilai-nilai

Profil keluarga

Pendudung keluarga :

Jumlah anak :

Tipe rumah dan komunitas :

Pekerjaan :

Tingkat pendidikan :

Tingkat sosial ekonomi :

Riwayat dan rencana Keluarga Berencana

Pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan diagnostik lainnya

Tanggal dan jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan dan nilai Interpretasi

normal

Terapi medis yang diberikan

Tanggal Jenis terapi Rute terapi dosis Indikasi terapi

Analisis data

Data Kemungkinan penyebab Masalah

Diagnosa keperawatan

1.
2.
3.
4.
5.

Rencana, implementasi, evaluasi

Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

keperawatan

Rencana pendidikan kesehatan

No Area Rencana tindakan

1 Kerja
2 Istirahat
3 Latihan
4 Hygiene
5 Koitus
6 Kontrasepsi
7 Follow-up
8 Lain-lain