Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Tamponade jantung adalah sindrom klinik dimana terjadi penekanan
yang cepat atau lambat terhadap jantung akibat akumulasi cairan, nanah, darah,
bekuan darah, atau gas di perikardium, sebagai akibat adanya efusi, trauma,
atau ruptur jantung.12 Tamponade jantung selalu merupakan life threatening
dan hampir selalu membutuhkan intervensi terapi yang tepat dan cepat.12
Insidens tamponade jantung di Amerika Serikat adalah 2 kasus per
10.000 populasi. Lebih sering pada anak laki-laki (7:3) sedangkan pada dewasa
tidak ada perbedaan bermakna (laki-laki:perempuan – 1,25:1). Morbiditas dan
mortalitas sangat tergantung dari kecepatan diagnosis, penatalaksanaan yang
tepat dan penyebab.8
Tamponade jantung terjadi bila rongga perikardial terisi dengan
cairan dalam waktu yang lebih cepat daripada kemampuan kantong perikardial
untuk meregang. Apabila jumlah cairan meningkat secara pelan (contohnya
pada hipotiroidisme), kantong perikardial dapat melebar dan berisi satu liter
cairan atau lebih sebelum terjadinya tamponade. Apabila jumlah cairan
meningkat secara cepat (contohnya pada trauma atau ruptur miokardial),
jumlah cairan sebanyak 100 mL dapat menyebabkan tamponade.12
Tamponade jantung dapat terjadi karena aortic aneurysm dissection,
kanker paru end-stage, miokard infark akut, pembedahan jantung, perikarditis
yang disebabkan infeksi bakteri atau virus, dan wound to the heart. Sebab lain
yang potensial menyebabkan tamponade jantung meliputi tumor jantung,
hipotiroidisme, gagal ginjal, terapi radiasi di dada, prosedur invasif pada
jantung, open heart surgery, dan systemic lupus erythematosus.12
Diagnosis tamponade jantung dapat ditegakkan dengan Beck’s triad
dan temuan klinis lainnya. Beck’s triad meliputi hipotensi, suara jantung
menjauh, peningkatan tekanan vena sentral. Temuan klinis lain meliputi tanda
Kussmaul (peningkatan inspirasi atau turunnya JVP), oligouria, takikardi,
1
takipneu, pulsus paradoxus, kompleks EKG yang low-voltage, dan ECG
electrical alternans. Pada rontgen dada, tampak bayangan jantung yang
membesar dengan gambaran paru yang bersih.13
Tamponade jantung adalah kondisi darurat yang membutuhkan
hospitalisasi. Cairan di sekitar jantung harus dialirkan. Pericardiocentesis
adalah prosedur yang menggunakan jarum untuk memindahkan cairan dari
kantong perikardial. Prosedur untuk memotong dan memindahkan bagian dari
perikardium (surgical pericardiectomy atau pericardial window) juga bisa
dilakukan. Cairan diberikan untuk menjaga tekanan darah normal sampai
pericardiocentesis dapat dilakukan. Obat-obat yang meningkatkan tekanan
darah juga dapat membantu menjaga kelangsungan hidup pasien sampai cairan
dapat dialirkan. Pasien juga diberikan oksigen. Pemberian oksigen mengurangi
beban kerja jantung dengan mengurangi kebutuhan aliran darah di jaringan.
Sebab dari tamponade jantung harus diidentifikasi dan diatasi.4
Tamponade jantung merupakan keadaan yang membahayakan jiwa
bila tidak diatasi. Hasil akhir dari tamponade jantung biasanya baik bila
kondisinya diatasi dengan baik. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah gagal
jantung, edema paru, dan kematian.4
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Tamponade jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh akumulasi
cairan dalam ruang pericardial. Jumlah normal cairan perikardium 15-50 ml,
disekresi oleh sel mesotelial. Akumulasi abnormal cairan dalam ruangan
perikardium dapat menimbulkan efusi perikardium. Selanjutnya akumulasi
tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan perikardium, penurunan
cardiac output dan hipotensi (tamponade jantung). Akumulasi cairan yang
sangat cepat sehingga pengisian ventrikel berkurang dan akan mempengaruhi
hemodinamik.. Kondisi ini adalah keadaan darurat medis, komplikasi yang
meliputi edema paru, syok, dan kematian. 11,14
3
Gambar 1. letak jantung3
4
Miokardium terdiri dari dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan
sinsitium ventrikel. Setiap serabut otot dipisahkan diskus interkalaris yang
berfungsi mempercepat hantaran impuls pada setiap sel otot jantung. Antara
sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel terdapat lubang yang dinamakan
anoulus fibrosus yang merupakan tempat masuknya serabut internodal dari
atrium ke ventrikel. Lapisan endokardium merupakan lapisan yang membentuk
bagian dalam jantung dan merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk
membantu aliran darah.
Jantung terdiri dari empat ruang, atrium kanan , atrium kiri, ventrikel kanan
dan ventrikel kiri. Belahan kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.
1. Atrium
Atrium kanan. Darah vena mengalir ke dalam jantung melalui vena kava
superior dan inferior masuk ke dalam artrium kanan, yang tertampung
selama fase sistol ventrikel. Secara anatomis permukaan endocardium
artrium kanan tidak sama pada posterior , septal licin dan rata, tetapi
daerah lateral dan aurikel permukaannya kasar dan tersusun dari serabut
5
otot yang berjalan parallel yang disebut otot pektinatus. Tebal rata-rata
dinding artrium kanan adalah 2mm.8
Atrium kiri. Atrium kiri menerima darah dari empat vena pulmonal yang
bermuara pada dinding postero-superior atau postero lateral, masing-
masing sepasang vena kanan dan kiri. Letak atrium kiri adalah dipostero
superior dari ruang jantung lain . tebal dindingnya 3mm sedikit lebih tebal
dari artrium kanan. Endokardiumnya licin dan otot pektinatus hanya pada
aurikelnya.8
2. Ventrikel
Ventrikel kanan. Letak ruang ini paling depan didalam rongga dada yaitu
tepat dibawah manubrium sterni. Sebagaian besar ventrikel kanan berada di
kanan depan ventrikel kiri dan di medial atrium kiri. Ventrikel kanan
berdinding tipis dengan ketebalan 4-5 mm.
Ventrikel kiri. Berbentuk lonjong seperti telur, dimana dengan ujung yang
mengarah ke anterior –inferior kiri menjadi apeks kordis. Bagian dasar
ventrikel tersebut adalah annulus mitral. Tebal dinding ventrikel kiri adalah
2-3 kali lipat dinding ventrikel kanan, sehingga menempati 75 % massa otot
jantung secara keseluruhan . tebal ventrikel kiri saat diastole adalah 8-12
mm.8
6
Gambar 3. Ruang-Ruang Jantung 3
2.3 Epidemiologi
Kejadian di Amerika Serikat
Insiden tamponade jantung adalah 2 kasus per 10.000 penduduk di
Amerika Serikat. Sekitar 2% dari luka tembus dilaporkan mengakibatkan
tamponade jantung.14
Sex-dan yang berkaitan dengan usia demografi
Pada anak-anak, tamponade jantung lebih sering terjadi pada anak
laki-laki dari pada anak perempuan, dengan rasio laki-laki-ke-perempuan
7:3. Pada orang dewasa, tamponade jantung tampaknya menjadi sedikit
lebih umum pada pria dibandingkan pada wanita. Sebuah rasio laki-ke-
perempuan 1,25:1 diamati berdasarkan International Classification of
Diseases (ICD) kode 423,9. Namun, rasio laki-laki-ke-perempuan 1.7:1
diamati di pusat trauma tingkat 1 yang lain.14
Tamponade jantung yang berhubungan dengan trauma atau HIV lebih
sering terjadi pada dewasa muda, sedangkan tamponade akibat keganasan
dan / atau gagal ginjal lebih sering terjadi pada orang tua.
2.4 Etiologi
Penyebab dari tamponade sebenarnya termasuk dari penyebab pericardial
effusion ataun pendarahan dalam pericardium. Penelitian yang heterogen,
terutama karena diagnosis yang berbeda teknik. Pada serangkaian penilitian
dari 106 pasien rawat inap untuk efusi perikardial yang besar, didefinisikan
7
oleh ketebalan lebih besar dari atau sama dengan 20 mm di diastole, dengan
atau tanpa sindrom jantung tamponade, ditemukan penyebab kanker adalah
(36%), idiopatik (30%), infeksi (21%), myxedema (8%), penyakit autoimun,
dan vaskulitis (5%). Penyakit yang mendasarinya adalah didiagnosis
sebelum timbulnya efusi dalam 46% dari pasien.2,10,14
Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun
demikian, cedera tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi
darah, baik dari jantung , pembuluh darah besar maupun dari pembuluh
dari perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang
kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah bisa
menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung.1
Dalam situasi darurat, terjadinya hemopericardium sering dijumpai
dan berhubungan dengan ascending aorta diseksi. Setelah operasi jantung,
kadang-kadang sulit untuk mendiagnosa dan sering menjadi penyebab
yang tak terduga adalah hematoma perikardial yang terletak tepat di
belakang atrium.2
8
Gambar 4. Table Penyebab cardiac tamponade13
9
Komplikasi bedah di persimpangan esophagogastric - Misalnya, operasi
antireflux
Pneumopericardium - Karena ventilasi mekanis atau fistula
gastropericardial
Hypothyroidism
Duchenne distrofi otot
Tipe A diseksi aorta
10
Salah satu penyebab dari pericarditis adalah Perikardium yang
terinfeksi mikobakterium TB secara hematogen, limfogen ataupun penyebaran
langsung Perikarditis TB sering terjadi tanpa TB paru maupun TB di luar paru
lain. Penyebaran tersering karena infeksi di nodus mediastinum, secara
langsung masuk ke perikardium, terutama di sekitar percabangan
trakeobronkial. Protein antigen mikobakterium TB menginduksi delayed
hypersensitive response dan merangsang limfosit untuk mengeluarkan limfokin
yang mengaktifasi makrofag dan mempengaruhi pembentukan granuloma. 5,6,7
11
menumpuk di ruang antara miokardium (otot jantung) dan perikardium
(kantung jantung).
12
cardiac output, sedangkan 1000 mL cairan dapat terakumulasi sdalam periode
yang lebih lama tanpa efek signifikan terhadap pengisian diastolik jantung. Hal
ini disebabkan adaptasi dari peregangan perikardium dari waktu ke waktu. Jika
compliance perikardium lebih besar dapat memungkinkan akumulasi cairan
13
yang lebih banyak selama periode yang lebih lama tanpa terjadinya perubahan
hemodinamik.
2.6 Diagnosis
14
Dalam sebuah penelitian retrospektif pasien dengan tamponade
jantung, gejala yang paling umum dicatat adalah dyspnea, takikardia, dan
tekanan vena jugularis tinggi. Takikardia, takipnea, dan hepatomegali yang
diamati dalam lebih dari 50% pasien dengan tamponade jantung, dan suara
jantung berkurang dan perikardial friction rub yang hadir di sekitar sepertiga
dari pasien. Beberapa pasien mungkin ada gejala pusing, mengantuk, atau
palpitasi. Dingin, kulit lembab dan dingin, dan pulsa lemah karena hipotensi
juga diamati pada pasien dengan tamponade. Ada pun gejala dari tamponade
jantung14 :
Beck triad1,2,4,5,9,10,12,13
Dijelaskan pada tahun 1935, ini kompleks temuan fisik, juga disebut triad
kompresi akut, mengacu pada :
Temuan ini hasil dari akumulasi cepat cairan perikardial. Ini triad klasik
biasanya diamati pada pasien dengan tamponade jantung akut. Diagnosis
tamponade jantung tidak mudah , diagnosis klasik adanya trias Beck yang kadang
sulit karena penilaian suara jantung menjauh sulit ditemukan jika dalam keadaan
berisik , distensi vena leher tidak ditemukan karena penderita hipovolemia , dan
hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia.
Pulsus paradoksus1,2,4,5,9,10,12,13
15
Untuk mengukur paradoksus pulsus, pasien sering ditempatkan dalam posisi
miring, respirasi harus normal. Manset tekanan darah meningkat untuk setidaknya
Hg 20mm di atas tekanan sistolik dan perlahan-lahan mengempis sampai
Korotkoff pertama suara yang terdengar hanya selama ekspirasi. Pada pembacaan
tekanan, jika manset tidak lebih kempes dan paradoksus pulsus tampak, suara
Korotkoff pertama tidak terdengar selama inspirasi. Seperti manset kempes lebih
lanjut, titik di mana suara Korotkoff pertama terdengar selama kedua inspirasi dan
ekspirasi dicatat.
Jika perbedaan antara pengukuran pertama dan kedua lebih besar dari 12
mm Hg, tanda pulsus paradoksus normal akan tampak . Paradoksnya adalah
bahwa sambil mendengarkan suara jantung selama inspirasi, denyut nadi melemah
atau tidak dapat diraba saat detak jantung tertentu, sementara S 1 terdengar dengan
semua detak jantung.
Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg , maka ini merupakan tanda
lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu
ditemukan , lagi pula sulit mendeteksi dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi
jika terjadi tension pnuemothorak , terutama sisi kiri , maka akan sangat mirip
dengan tamponade jantung. Sebuah pulsus paradoksus mungkin tidak ada pada
pasien dengan tekanan diastolik LV nyata meningkat, defek septum atrium,
hipertensi paru, regurgitasi aorta, tekanan rendah tamponade, atau tamponade
jantung kanan.
16
Gambar 6. Table kondisi yang menyebabkan tidak tampak adanya pulsus
paradoksus di tamponade jantung12
2. 7 Pemeriksaan penunjang
17
Gambar 7. Rontgen dada anteroposterior-view menunjukkan massive , bottle
–shaped heart dan tidak adanya kongesti vaskular paru. 14
CT scan
Kompresi sinus koroner seperti yang diamati melalui CT scan sebagai penanda
awal untuk tamponade jantung pada 46% pasien. 14
Echocardiography
18
Ruang bebas –echo, posterior dan anterior ventrikel kiri dan belakang atrium
kiri - Setelah operasi jantung, terlokalisasi, terkumpul cairan posterior tanpa efusi
anterior yang signifikan dapat terjadi dan mungkin menekan cardiac output.
19
Gambar 9. Collapse Diastolik Akhir Atrium Kanan (tampilan subkostal). 14
20
Sebuah augmentasi lebih besar dari 40% meningkat relatif inspirasi pada aliran
sisi kanan
Sebuah penurunan lebih besar dari 25% menurun relative inspirasi dalam aliran
melintasi katup mitral
Laboratorium14
21
petunjuk untuk penyakit predisposisi jaringan ikat untuk mengetahui
efusi perikardial.
Tes HIV - Sekitar 24% dari semua efusi perikardial dilaporkan dikaitkan
dengan infeksi HIV
Test Purified protein derivatif - ini digunakan untuk mendiagnosis
tuberkulosis, yang merupakan penyebab penting dan penyebab tidak
jarang dari efusi perikardial dan tamponade.
Elektrokardiografi14
Sinus tachycardia
Tegangan rendah QRS kompleks
Listrik alternans - Juga diamati selama takikardia supraventrikuler dan
ventrikel
PR segmen depresi
22
Gambar 11. 12-lead elektrokardiogram menunjukkan sinus takikardia
dengan listrik alternans. 14
Listrik alternans14
Gambar 12. Tipe A. tidak ada efusi, Tipe B. pemisahan epicardium dan
perikardium (3-16 ml ¼ 1-3 mm), Tipe C 1. sistolik dan diastolik dari pemisahan
epicardium dan perikardium (efusi kecil> 15 ml >1 mm saat Diastole), Tipe C 2.
sistolik dan diastolik dari pemisahan epicardium dan perikardium dengan gerak
lemah perikardial, Type D. pemisahan epicardium dan perikardium dengan ruang
bebas Echo yang besar, Tipe E. penebalan perikardial (> 4 mm). 5
Pulse oximetry14
23
tamponade, penelitian mencatat peningkatan variabilitas pernafasan pada pulsa-
oksimetri gelombang pada semua pasien. Temuan ini menimbulkan kecurigaan
untuk compromise hemodinamik. Pada pasien dengan atrial fibrilasi, pulse-
oksimetri dapat membantu dalam mendeteksi adanya tanda pulsus paradoksus.
2.8 Penatalaksanaan
Tamponade jantung dapat timbul perlahan , sehingga memungkinkan
evaluasi yang lebih teliti , atau timbul cepat sehingga memerlukan diagnosis
yang dilakukan dan terapi yang cepat pula. Bila FAST menunjukan cairan
intaperikardial , maka dapat dilakukan perikardiosentes untuk menstabilkan
sementara hemodinamik penderita sambil menunggu tranportasi ke kamar
operasi , dimana dapat dilakukan torakotomi dan perikardiotomi untuk
memeriksa cedera di jantungnya. Perikordiosentesis akan bersifat diagnostic
maupun terapeutik , namun bukan terapi definitif untuk tamponade jantung .1,13
Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita
dengan shock hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan
mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan dan tidak boleh
diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan.
Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan itu adalah
perikardiosenstesis , kecurigaan tinggi adanya tamponade jantung pada
penderita yang tidak memberikan respon terhadap tindakan resusitasi ,
merupakan tindakan perikardiosentesis melalui metode subksifoid . tindakan
alternatif lainnya melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan
perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini lebih baik dilakukan
diruang operasi jika penderita memungkinkan.1,4,9,10,13
Walaupun kecurigaan besar adanya tamponade jantung, tetap dilakukan
pemberiaan infus awal karena akan meningkatkan tekanan vena dan
meningkatkan cardiac output untuk sementara , sambil melakukan persiapan
untuk tindakan perikardiosentesis melalui subskifoid. Pada tindakan ini
penggunaan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik Seldinger
24
merupakan cara paling baik , tetapi dalam keadaan yang lebih gawat prioritas
adalah aspirasi darah dari kantung perikard.
Monitoring Elektrokardiografi dapat menunjukan tertusuknya miokard (
peningkatan voltase dari gelombang T, ketika jarum perikardiosentesis
menyentuh epikardium) atau terjadi disaritmia. Karena luka jantung mungkin
menutup sendiri perikardiosentesis akan memperbaiki gejala untuk sementara.
Namun semua penderita positif tamponade jantung memerlukan torakotomi
atau median sternotomi, untuk pemeriksaan dan perbaikan cedera jantungnya.
Perikardiosentesis mungkin negatif karena darah dalam rongga pericardium
beku. Perikardiotomi adalah operasi yang bisa menyelamatkan nyawa
dikerjakan oleh ahli bedah yang berpengalaman.
25
Torakotomi resusitasi1
Pijatan jantung tertutup untuk henti jantung atau PEA kurang efektif
pada keadaan penderita yang hipovolemia . penderita dengan luka tembus
thorak yang sampai rumah sakit tidak teraba denyut nadinya tetapi masih ada
aktivitas elektrik dari miokard harus dilakukan torakotomi resusitasi
secepatnya.
Torakotomi antero lateral kiri dilakukan untuk mendapatkan akses langsung ke
jantung ,sambil meneruskan resusitasi cairan . intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik mutlak harus dikerjakan . tindakan terapi efektif yang dapat
dikerjakan selama torakotomi adalah :
1. evakuasi darah di perikard yang menyebabkan tamponade jantung
26
Gambar 14 . A. Emergency thoracotomy dilakukan melalui ruang interkostal
kelima menggunakan pendekatan secara anterolateral.
B dan C. perikardium dibuka anterior ke arah saraf frenikus, dan jantung diputar
keluar untuk perbaikan.
D. jantung pijat terbuka harus dilakukan dengan bergantung , gerakan menepuk
tangan , dengan penutupan berurutan dari telapak tangan ke jari. Teknik dua
27
tangan sangat dianjurkan karena teknik pijat satu tangan menimbulkan risiko
perforasi miokard dengan jempol.4
PERIKARDIOSENTESIS1
A. monitor tanda vital penderita, CVP dan EKG , sebelum, selama dan
sesudah prosedur
D. gunakan #16#18 gauge , 6 inchi (15 cm) atau kateter jarum yang lebih
panjang , terpasang pada tabung jarum yang kosong 35 ml dengan 3 way
stopcock.
H. Jika jarum terdorong terlalu jauh (ke otot ventricular ) pola cedera
(misalnya perubahan ekstrim gelombang ST-T atau melebar dan
membesarnya kompleks QRS ) muncul pada monitor EKG. Pola ini
mengindikasikan jarum perikardiosentesis harus ditarik sampai pola EKG
sebelumnya muncul kembali, kontaksi ventricular premature dapat terjadi
juga, sekunder terhadap iritasi pada miokard ventrikel
I. Ketika ujung jarum memasuki perikard yang terisi darah , hisap sebanyak
mungkin
28
J. Selama inspirasi, epikardium kembali mendekat dengan permukaan dalam
perikard , juga mendekati ujung jarum, akibatnya pola cedera pada EKG
muncul kembali. Hal ini menandakan jarum perikardiosentesis harus
ditarik sedikit . jika pola cedera ini persisten , tarik seluruh jarum keluar.
29
pericardial yang tidak membeku mencegah iskemia subendocardial dan
menstabilkan pasien untuk dibawa masuk ke ruang operasi.4
Gambar 16. Gambaran ECG - pada saat Jarum Perikardiosentesis mengenai otot
jantung3
2.9 Komplikasi
1. Lacerasi Ventrikel Epikard/Miokard
2. Lacerasi Arteri /Vena Coroner
3. hemoprikardium baru, sekunder terhadap lacerasi arteri / vena coroner dan
atau ventrikel epikard/miokard
4. Fibrilasi Ventrikel
5. Edema Paru
6. Gagal Jantung
2.10 Prognosis
30
Risiko kematian tergantung pada kecepatan diagnosis, pengobatan yang
diberikan dan penyebab yang mendasari tamponade tersebut.
Diagnosis dini dan pengobatan sangat penting untuk mengurangi morbiditas
dan mortalitas.
31
DAFTAR PUSTAKA
3. Cardiac . 2012. Cardiac picture. Google image search- website The heart
disease & heart healty woman. United State of America
32
9. Pampilio, Guilio et al. 2010. Deteminants of pericardial drainage for
cardiac tamponade following cardiac surgery. European jurnal of cardio-
thoracic surgery 39 (2011) e107-e133.elsevier B.V.Italy
10. Roy, Christopher L. 2008. Does this patient with a pericardial effusion
have a cardiac tamponade. JAMA 2007;297:1810-1818. Eastern Virginia
Med College. American
12. Spodick, David H. 2003. Acute Cardiac Tamponade. The New England
journal of medicine 2003;349:648-90.Massachusetts Medical
Society.England
33