KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

Jl. Majapahit No. 40, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : 28/VRH/IV/2017/Renkim

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 06
Desember 2017, Nomor Polisi: 28/VRH/IV/2017/Renkim Semarang yang ditanda tangani oleh
Angga Agustinus, Pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP. 83097668, dan diterima hari Rabu
tanggal 06 Desember 2017, Jam 10.00, maka dengan ini saya dr. Nadia Shenia Ingrid Sp.F,
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bidang Dokkes Polda
Jateng menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal 06 Desember 2017, Jam 10.30 WIB, di
Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat
tersebut diatas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Muhammad Faeruza
berusia dua puluh tiga tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan Pegawai Swasta, alamat Jalan
Gemah Tengah Nomor Dua Belas Kota Semarang Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan,
orang tersebut diduga telah mengalami tindak penganiayaan.

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan , ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :----------------

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN ---------------------------------------------------------------------

tanggal : enam desember dua ribu tujuh belas ----------------------------------------------------

1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun.-------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus enam puluh lima sentimeter------------------------------------------------
d. Berat badan : lima puluh lima kilogram-------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, lurus, pendek --------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : cukup, indeks masa tubuh dua puluh koma dua ----------------------------------

2. Identitas Khusus:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : Kemeja lengan pendek, bahan katun, motif kotak-kotak besar warna putih merek
“CARDINAL” ukuran M, celana jeans selutut berwarna biru muda dengan merek
“LEVI’S” ukuran tiga puluh dua ---------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri – ciri lain : Tidak ada..----------------------------------------------------------------------------
1
B. Keadaan Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : sadar penuh ------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus lima belas kali per menit-----------------------------------------------------
c. Pernafasan : sembilan belas kali per menit---------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat selsius -----------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-
-
-
- Daerah berambut : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
- Dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------------------------------
Terdapat dua buah luka pada lengan bawah kanan bagian depan. Luka pertama bentuk
tidak teratur dengan ukuran panjang sepuluh sentimeter lebar delapan sentimeter, batas
tidak tegas, tepi tidak rata, warna merah kehitaman, sebagian kulit yang terkelupas
dengan dasar warna kemerahan. Luka kedua berupa luka lepuh bentuk gelembung,
dengan diameter lima sentimeter, batas tegas, warna kemerahan, isi cairan jernih, dasar
luka warna kemerahan.
- Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
Tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
o Bulu mata : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
o Selaput biji mata : sebelah kanan dan kiri berwarna putih-----------------------------------
o Selaput bening mata : sebelah kanan dan kiri bening-----------------------------------------
o Manik mata : sebelah kanan dan kiri diameter nol koma tiga sentimeter-----------------
o Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman-------------------------

2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang Hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------

3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
2
 o Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------

4. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
o Bibir bawah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
o Lidah : berwarna merah --------------------------------------------------------------------------
o Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan kiri--------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham tiga kanan dan kiri--------
o Langit – langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang saya dapatkan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia antara tujuh belas sampai dua puluh
lima tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup, dalam kesadaran sadar penuh.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar pada orang tersebut didapatkan dua buah luka bakar dengan
luas empat koma lima persen di lengan bawah kanan depan yang diakibatkan oleh benda
bersuhu tinggi. Luka ini tidak menimbulkan halangan untuk menjalankan pekerjaan----------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter -----------------------------------------------------------------

Semarang, 06 Desember 2017

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Nadia Shenia Ingrid, Sp.F

NIP. 19790108 2015 10 1 018