PERSYARATAN KLAIM

Klaim Persalinan dan RITP :

1. Rekap data kolektif yang bertandatangan serta stempel pimpinan klinik

2. FPK luaran PCare yang bertandatangan serta stempel pimpinan klinik
3. Surat pengantar permohonan pengajuan klaim dari faskes
4. Kuitansi bermaterai cukup, bertanda tangan dan stempel pimpinan klinik
5. Kelengkapan berkas :
a) Identitas peserta (KTP, Kartu BPJS/JPK/Askes)
b) Kartu keluarga (untuk peserta PBI)
c) Bukti layanan : surat tanda bukti menerima layanan yang ditandatangan klinik
dan pasien, patograf/resume medis, surat kelahiran (untuk persalinan).

Klaim ANC/PNC & Pemasangan KB :

1. Untuk bidan/RB yang tidak satu atap dengan faskes induk, dimana pelayanan juga
dilakukan di luar atap faskes induk
2. Rekap data kolektif
3. FPK luaran PCare yang bertandatangan serta stempel pimpinan klinik
4. Surat pengantar permohonan pengajuan klaim dari faskes
5. Kuitansi bermaterai cukup bertanda tangan dan stempel pimpinan klinik
6. Kelengkapan berkas :
 Identitas peserta (KTP, Kartu BPJS/JPK/Askes)
 Kartu keluarga (untuk peserta PBI)
 Bukti layanan : surat tanda bukti menerima layanan yang ditandatangan klinik
dan pasien, resume medis / buku kontrol, fotokopi buku KIA dan bukti
kunjungan, tanda bukti pemasangan KB.
7. ANC = 4 x, PNC = 3x
8. Sebaiknya ANC/PNC diklaimkan sekaligus dengan persalinan pasien tersebut.

Klaim Pra Rujukan Kebidanan :

1. Sudah dilakukan tindakan pertama di faskes tk I.
2. Melampirkan surat rujukan
3. Resume medis yg menyatakan tindakan yg telah dilakukan dan diagnose
4. Kelengkapan berkas :
 Identitas peserta (KTP, Kartu BPJS/JPK/Askes)
 Kartu keluarga (untuk peserta PBI)
  Bukti layanan : surat tanda bukti menerima layanan yang ditandatangan klinik
dan pasien
5. Surat pengantar permohonan pengajuan klaim dari faskes
6. Form Pengajuan Klaim (FPK) luaran PCare yang ditanda tangan dan stempel
pimpinan klinik
7. Rekap data pasien yang ditanda tangan dan stempel pimpinan klinik
8. Kuitansi bermaterai cukup yang distempel dan tandatangan pimpinan klinik

Rekap Data berisi keterangan :

 Nama penderita
 Nomor identitas
 Alamat dan telepon pasien
 Tanggal pelayanan
 GPA (Gravid, Partus, dan Abortus) (untuk persalinan, ANC/PNC, pra rujukan)
 Jenis Pelayanan : Persalinan (tanpa penyulit/dgn penyulit), Pra Rujukan, ANC/PNC,
RITP
 Besaran tarif paket
 Total seluruh tagihan