BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan suatu yang harus dipenuhi untuk
meningkatkan derajat kesehatan. Menurut “Hierarki Maslow”, lima kebutuhan
dasar maslow disusun berdasarkan kebutuhan yang paling penting hingga tidak
yang terlalu penting, adapun kebutuhan yang dimaksud meliputi: kebutuhan
fisiologi, kebutuhan keamanan dan keselamatan, kebutuhan cinta dan memiliki,
kebutuhan harga diri, dan kebutuhan aktualisasi diri. Kebutuhan dasar secara
fisiologi merupakan kebutuhan yang harus terpenuhi dari paa kebutuhan yang
lain diantaranya yaitu kebutuhan oksigenasi (Andarmoyo, 2012).
Oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh.
Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam
setiap kali bernapas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh
interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologis. Adanya
kekurangan oksigen ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut
dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan
(Anggraini & Hafifah, 2014).
Gagal Jantung adalah ketidakmampuan jantung memompa darah yang
cukup ke seluruh tubuh yang ditandai dengan sesak nafas pada saat beraktifitas
dan/atau saat tidur terlentang tanpa bantal, dan/atau tungkai bawah membengkak.
Didefinisikan sebagai gagal jantung jika pernah didiagnosis menderita penyakit
gagal jantung (decompensatio cordis) oleh dokter atau belum pernah didiagnosis
menderita penyakit gagal jantung tetapi mengalami gejala atau riwayat yaitu
sesak nafas pada saat aktifitas dan sesak nafas saat tidur terlentang tanpa bantal
 dan kapasitas aktivitas fisik menurun/mudah lelah dan tungkai bawah bengkak.
(Menurut Riskesdas, 2013)
Pravelensi penyakit gagal jantung pada umur ≥ 15 tahun menurut provinsi,
Indonesia 2013. Berdasarkan pernah diagnosis dokter Indonesia yang tertinggi di
provinsi DI Yogyakarta (25 %), kemudian disusul oleh Jawa Timur (0,19 %) dan
di Kepulauan Riau (0,17%), lalu Banten sendiri sebesar (0.09 %) dan pravelensi
terendah terdapat di Maluku Utara (0,02%). Dan berdasarkan diagnosis dokter
atau gejala di Nusa Tenggara Timur (8 %), Lalu di susul oleh Sulawesi Tengah
(0,7%), Banten sendiri memiliki (0,2%) berdasarkan diagnosis dokter atau gejala.
Sedangkan pravelensi rendah berapada di Kalimantan Timur, Jambi, Bengkulu,
Lampung, dan Bangka Belitung (0,1%). (Menurut Riskesdas, 2013)

1.2. Tujuan
…………………………
1.3. Manfaat
Manfaat dari penulisan makalah ini yaitu :
1. Belajar memahami masalah dan mencari solusi.
2. Menambah wawasan dan ilmu bagi mahasiswa/I
3. Menerapkan ilmu pengetahuan yang telah dipelajari untuk diimplementasikan
di lapangan.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Oksigenasi

a. Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel
tubuh ( Tarwoto dan Wartonah, 2006).
b. Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas
berbagai organ atau sel ( Carpeniti-Moyet, 2006).
c. Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsure vital dalam
proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel
tubuh. Secara normal elemen ini iperoleh dengan cara menghirup udara
ruangan dalam setiap kali bernafas.

Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi system

respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Adanya kekurangan O2
ditandai dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan
kematian jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Klien dalam situasi
demikian mengharapkan kompetensi perawat dalaam mengenal keadaan
hipoksemia dengan segera untuk mengatasi masalah.
Pemberian terapi O2 dalam asuhan keperawatan, memerlukan dasar
pengetahuan tentang faktor-faktor yang mempengaruhi masuknya O2 dari
atmosfir hingga sampai ke tingkat sel melalui alveoli paru dalam proses respirasi.
Berdasarkan hal tersebut maka perawat harus memahami indikasi pemberian O2,
metode pemberian O2 dan bahaya-bahaya pemberian O2. Dari pengertian diatas
 dapat disimpulkan bahwa oksigen adalah suatu komponen gas yang merupakan
kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel.
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup
dan aktivitas berbagai organ atau sel. (Uliyah, Musrifatul. Hidayat, A. Azis
Alimul, 2008)

2.2 Pengkajian

Pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang

individu,keluarga,dan kelompok (Carpenito dan Moyet 2007).

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data
data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat
ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan asfek
biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien. Tujuan pengkajian adalah
untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Metode utama
yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara, observasi,
dan pemeriksaan fisik serta diagnostik (Asmadi, 2008). Pengkajian pada pasien
dengan gangguan oksigenasi meliputi:

a. Biodata pasien (umur, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik

secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

b. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

 Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time).

c. Riwayat perkembangan
1. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
2. Bayi : 44 x/mnt
3. Anak : 20 - 25 x/mnt
4. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
5. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

d. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang darah
lami masalah / penyakit yang sama.

e. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

f. Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
1. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya
2. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
3. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
4. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi
g. Riwayat spiritual
1. Pemeriksaan fisik
a) Hidung dan sinus
 Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa
(warna, bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
 Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
b) Faring
 Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
c) Trakhea
 Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan
jari tengah pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas,
ke bawah dan ke samping sehingga kedudukan trakhea dapat
diketahui.
d) Thoraks
 Inspeksi : Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah
pernapasan kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas.

Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi

pernapasan apakah pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan
normal dimana kecepatan 16 - 24 x/mnt, klien tenang, diam dan
tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau tachipnea yaitu
pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau
bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari
16 x/mnt, ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan.
Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi
yaitu bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai
dengan pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi
yaitu berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan
pernapasan yang lambat.
 Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan
pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan
pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan
yang ditandai dengan pengembangan perut.
Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal
adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan
cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi
lambat dan kadang diselingi apnea, atau pernapasan kusmaul yaitu
pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu
pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan
diselingi periode apnea.
Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea
yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak
terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila
dalam posisi duduk atau berdiri.
Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji
adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi
jalan napas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan
nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi
napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak
atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu
bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien
mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,
atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi,
ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.
Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut
nadi apakah takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt,
ataukah bradikhardi yaitu denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.
 Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu
tekanan darah arteri yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan
darah arteri yang rendah.
Juga perlu dikaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi
anoxia yaitu suatu keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah
kurang, atau hipoxia yaitu berkurangnya persediaan oksigen dalam
jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu
warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat
deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu
membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam
waktu yang lama.

 Palpasi : Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada,

nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil
vremitus.
Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui
sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara.
Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding
dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih
mudah terasa karena suara pria besar

2.3 Diagnosis

No Analisa Data Masalah Etiologi

1 Ds : Bersihan Jalan
- Pasien mengeluh sesak saat Napas Tidak Efektif
bernafas
- Pasien mengeluh batuk
tertahan
 - Pasien tidak mampu
mengeluarkan sekresi jalan
nafas
- Pasien merasa ada suara
nafas tambahan

Do :
- Pasien tampak tersengal-
sengal dan pernafasan
dangkal
- Terdapat bunyi nafas
tambahan
- -Pasien tampak bernafas
dengan mulut
- Penggunaan otot bantu
pernafasan dan nafas cuping
hidung
- Pasien tampak susah untuk
batuk

2 Ds : Pola Nafas Tidak

- Pasien mengatakan nafasnya Efektif
tersengal-sengal dan dangkal
- Pasien mengatakan berat saat
bernafas
Do :
- Irama nafas pasien tidak
 teratur
- Orthopnea
- Pernafasan disritmik
- Letargi
3 Ds : Gangguan
- Pasien mengeluh pusing dan Pernapasan Gas
nyeri kepala
- Pasien mengeluh susah tidur
- Pasien merasa lelah
- Pasien merasa gelisah

Do :
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lelah

Diagnosa :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. Ketidakefektifan pola napas
3. Gangguan pertukaran gas

2.4 Perencanaan

Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses
keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah
bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana,
kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam
menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang
terdekat perlu dilibatkan secara maksimal (Asmadi, 2008).
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Menunjukkan 1. Menunju 1. Auskultasi 1. Pernafasan mengi,

pembersihan jalan kkan dada untuk rochi, wheezing
nafas yang efektif jalan karakter menunjukkan
nafas bunyi nafas tertahannya secret
bersih dan adanya obstruksi jalan nafas
secret.
2. Suara Pantau TTV 2. Untuk memudahkan
nafas pernafasan dan
normal 2. Terapi membantu
tanpa inhalasi dan mengeluarkan secret
suara latihan
tambahan pernafasan 3. Disfungsi pernafasan
dalam dan adalah variable yang
3. Tidak ada batuk tergantung pada tahap
pengguna efektif proses kronis selain
an otot proses akut yang
bantu 3. Catat menimbulkan
nafas adanya perawatan di rumah
derajat sakit
4.Mampu dispnea,
melakukan geliasah, 4. Membantu
perbaikan distres mengencerkan secret
bersihan jalan pernafasan,
nafas dan
penggunaan 5. 5.Memungkinkan
otot bantu ekspansi paru
nafas maksimal
4. Anjurkan
 intake 6. 6.Kelembapan
cairan mempermudah
3000cc/hari pengeluaran dan
jika tidak mencegah
ada pembentukan mucus
kontraindika tebal pada bronkus dan
si membantu peroksigen
5. Beri posisi
yang
nyaman
seperti
posisi semi
fowler
6. Kolaborasi
humidikasi
tambahan (
nebulizer )
dan terapi
oksigen
2 1. Menunjukkan 1.Menunjukk 1. Kaji 1.Kecepatan pernafasan
pola nafas efektif kan pola frekuensi meningkatkan dispnea dan
nafas efektif kedalaman terjadi peningkatan kerja
2. menunjukkan dengan pernafasan dan nafas, kedalaman nafas
status pernafasan : frekuensi ekspansi dada. bervariasi tergantung
ventilasi tidak nafas 16-20 Catat upaya derajat gagal nafas.
terganggu kali/menit pernafasan Ekspansi dada
dan irama termasuk
3. Menunjukkan teratur penggunaan 2.Duduk tinggi
tidak adanya otot bantu memungkinkan ekpansi
gangguan status 2.Mampu paru dan memudahkan
pernapasan menunjukkan pernafasan
perilaku 2. Tinggikan
peningkatan kepala dan
fungsi paru bantu 3.Edukasi dapat member
mengubah pengetahuan pada pasien
posisi. tentang faktor yang terkait
Ambulasi dengan posisinya
pasien sesegera
mungkin 4.Pengobatan
mempercepat
3. Berikan penyembuhan dan
Edukasi tentang memperbaiki pola nafas
gaya hidup
sehat, teknik
bernafas, dan
relaksasi
 4. Delegatif
dalam
pemberian
pengobatan

3 1. Gangguan 1. Fungsi 1.Catat 1.Peningkatan kerja nafas

pertukaran gas akan paru dalam frekuensi, dapat menunjukkan
berkurang batas normal kedalaman, dan peningkatan konsumsi
kemudahan oksigen
2. Status pernapasan 2. Ekspansi dalam bernafas
: pertukaran gas paru yang 2.Dapat menunjukkan
tidak akan simetris 2.Kaji peningkatan hipoksia atau
terganggu kegelisahan dan komplikasi
3. Tidak perubahan
3. Status menggunaka mental atau 3.Memaksimalkan sediaan
pernapasan: n otot tingkat oksigen khususnya
Ventilasi tidak akan aksessoris kesadaran ventilasi menurun
terganggu untuk
bernafas 3.Berikan terapi
oksigen melalui
nasal, masker
parsial
2.4 Implementasi / Pelaksanaan

Implementasi yang merupakan komponen dari proses keperawatan adalah

katagori dari prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang dipekirakan dari asuhan keperawatan dilakukan
dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan keperawatan
mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Namun demikian, di
banyak lingkungan perawatan kesehatan, implementasi mungkin dimulai secara
langsung setelah pengkajian (Potter & Perry, 2005).

Implementasi keperawatan merupakan catatan tentang tindakan yang

diberikan kepada klien. Pencatatan ini mencakup tindakan keperawatan yang
diberikan baik secara mandiri maupun kolaboratif, serta pemenuhan kriteria hasil
terhadap tindakan yang diberikan kepada klien (Hutahaean,2010).

Impementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana

tindakan keperawatan.

a. Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan

bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan
b. Delegatif: tindakan keperawatan atas intruksi yang diberikan oleh petugas
kesehatan yang berwenang
c. Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana
didasarkan atas keputusan bersama.

1. Bersihan Jalan Nafas 2. Pola Nafas Tidak 3. Gangguan

Tidak Efektif Efektif Pertukaran Gas

- Pembersihan jalan - Atur posisi pasien - Atur posisi pasien

nafas ( semi fowler ) ( posisi fowler )
- Latihan batuk - Pemberian - Pemberian oksigen
efektif oksigen - Pengisapan lender
 - Pengisapan lender - Teknik bernafas
- Jalan nafas buatan dan relaksasi

2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan dan merupakan tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa
jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaanya sudah berhasil
dicapai. Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan umpan balik yang relevan
dengan cara membandingkannya dengan kriteria hasil. Hasil evaluasi
menggambarkan tentang perbandingan tujuan perbandingan tujuan yang hendak
dicapai dengan hasil yang diperoleh (Hutahaean,2010).

Evaluasi terhadap masalah kebutuhan oksigen secara umum dapat dinilai dari
adanya kemampuan dalam :

1. Mempertahankan jalan nafas secara efekif yang ditunjukkan dengan adanya

kemampuan untuk bernafas, jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan, frekuensi , irama,
dan kedalaman nafas normal, serta tidak ditemukan adanya hipoksia

2. Mempertahankan pola napas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya

kemampuan untuk bernapas, frekuensi, irama, dan kedalaman napas normal, tidak
ditemukan adanya hipoksia, serta kemampuan paru berkembang dengan baik.

3. Mempertahankan pertukaran gas secara efektif yang ditunjukkan dengan adanya

kemampuan untuk bernapas , tidak ditemukan dipsnea pada usaha napas, inspirasi
dan ekspirasi dalam batas normal, serta saturasi O2 dan pCO2 dalam keadaan normal.
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Pengkajian
A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun / 8-04-1963
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Munjul Permai Blok D 12A/20 RT
004 / RW 004 Munjul, Solear
Ruangan/Kamar : Kenanga
Tanggal Masuk RS : 16 Oktober 2017
No. Register : 1710150081
No. Rekam Medis : 00148198
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2017
Diagnosa Medis : Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF)

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. U
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Munjul Permai Blok D 12A/20 RT 004
/ RW 004 Munjul, Solear
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas disertai nyeri dada yang telah dialami
pasien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan meningkat dalam
2 hari terakhir sebelum pasien masuk ke RSUD Kabupaten Tangerang.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn.E mengatakan nyeri dada dan sesak napas yang disebabkan oleh
aktivitasnya yang terlalu banyak karena Tn.E bekerja sebagai buruh.
Tn.E mengatakan nyeri dada dan sesak napas akan berkurang jika
beristirahat sejenak, namun beberapa menit kemudian nyeri dan sesak
napasnya akan kembali lagi dirasakan oleh Tn.E.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn.E mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit ini
sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn.E mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti Tn.E. Orang tua Tn.E pun tidak mempunyai riwayat
penyakit ini.

D. Riwayat Keadaan Psikososial

1. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Pasien mengatakan penyakitnya tidak akan parah dan tidak perlu
dilakukan oprasi, Pasien hanya merasa kurang istirahat saja.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
 b. Ideal diri : Pasien berharap tetap bisa menjadi suami
serta ayah yang baik bagi istri dan anaknya.
c. Harga diri : Pasien adalah seorang ayah yang baik bagi
anak – anaknya.
d. Peran diri : Pasien adalah kepala keluarga dan pengambil
keputusan dalam keluarga.
e. Identitas : Pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3
orang anaknya.
3. Keadaan Emosi Pasien masih mampu mengendalikan emosinya
dengan baik.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien berkeyakinan seorang islami.
b. Kegiatan ibadah : Pasien sering berdzikir di atas tempat
tidur dan terkadang juga solat.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
Pasien tampak lemas, sesak napas, kesulitan dalam bernapas,
batuk, suara serak, terdengar adanya sekret dijalan napas, meringis
ketika nyeri dada, dan terlihat lingkaran hitam di bawah mata,
serta sering menguap.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu tubuh : 36.0 oC
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 35 x/menit
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 75 kg
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala Bulat, simetris tidak ada benjolan atau
pembengkakan. Kulit kepala bersih, tidak ada iritasi. Warna
rambut hitam sedikit beruban, penyebarannya merata dan tidak
mudah ronto
b. Wajah
Bentuk wajah simetris dan tidak ada kelainan.
c. Mata
Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil normal dan pasien tidak
mengalami gangguan penglihatan jarak jauh.
d. Hidung
Hidung terdapat sekret
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, telinga bersih tidak ada serumen,
pendengaran tidak ada kelainan.
f. Mulut
Keadaan bibir pecah pecah dan berwarna hitam. Keadaan gigi
sedikit kotor terdapat karies.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Terdapat pembesaran vena
jugularis
h. Toraks/dada
Terdengar bunyi wheezing
i. Abdomen
Tidak ada lesi, saat di perkusi bunyi tympani, terdengar peristaltic
bising usus, tidak ada nyeri tekanan
 j. Ekstermitas
Ekstermitas normal tidak ada edema dan piting edema, turgor kulit
bagian bawah baik.
k. Genetalia
Klien menggunakan kateter.

VI. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Pola Makan Dan Minum

- Frekuensi makan/hari : makan 3 x sehari
- Nafsu/selera makan : nafsu dan selera makan menurun.
- Nyeri ulu hati : tidak ada.
- Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
- Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah.
- Waktu pemberian makan : pagi 08.00, siang 12.00, malam 20.00
- Jumlah dan jenis makan : jumlah dan porsi makan berkurang.
- Waktu pemberian cairan/minum : ketika haus pasien akan minum,
pasien mudah haus.
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah makan dan minum.
2. Perawatan Diri/Personal Higine
- Kebersihan tubuh : tubuh bersih, pasien mandi dan di lap dengan
waslap 2x sehari dengan bantuan keluarga pasien.
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih, sikat gigi 2x
sehari.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan akan
dipotong ketika panjang.

VII. Pola Eliminasi

1) BAB
− Pola BAB : normal
− Karakter feses : kuning dan lembek.
 − Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan
− BAB terakhir : 16 Oktober 2017
− Diare : tidak diare
− Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif.
2) BAK
− Pola BAK : normal.
− Karakter urine : kekuningan dan tidak keruh.
− Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
− Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretic.
− Upaya mengatasi masalah : tidak ada masalah.

VIII Hasil Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

 EKG
 EKG
 AGD

IX Terapi Obat – Obatan

1. Obat oral : Ramipril 2x2,5 mg
2. Spironolactone 1x25 mg
3. CPG 1x45 mg
4. Lacsix
5. seftriaxsone

3.2. Diagnosa
Analisa Data
No. Data Senjang Etiologi Masalah Keperawatan
1 Ds: klien Tekanan vena Ketidakefektifan bersihan
mengatakan sesak pulmonalis jalan napas
dan sakit di bagian
dada, susah untuk Tekanan kapiler paru
 bernafas
Edema paru
Do: RR 35 x\menit
P2O2 :65 mmHg Ronkhi Basah
Klien terlihat
memegangi dadanya Iritasi mukosa paru
Klien terlihat batuk,
terdapat bunyi Reflex batuk
wheezing
Penumpukan secret

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
2 Do: klien Tekanan diastolik Ketidakefetifan pola nafas
mengatakan lelah
dansesak nafas terus Bendungan atrium kanan
menerus
Bendungan vena sistemik

Lien
Ds : klien terlihat
sesak, nafas dangkal Splenomegali
dan cepat.
Mendesak diafragma

Sesak nafas

Ketidakefetifan pola
nafas
3 Do:klien Tekanan vena Gangguan Pertukaran Gas
 mengatakan saat pulmonalis
bernafas terasa berat
Tekanan kapiler paru
Ds: RR 35x/menit
klien kesulitan Edema paru
bernafas

Gangguan Pertukaran
Gas

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d akumulasi secret yang berlebih

ditandai dengan sesak napas, adanya secret dijalan napas, secret sulit
dikeluarkan.
2. Ketidakefektifan pola napas b/d gangguan sistem transport oksigen
akibat penyakit gagal jantung akut
3. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai O2 akibat perubahan
struktur alveoli d/d gelisah

3.3. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Kep
1. Ketidakefektif 1. Mempertaha 1. Menunjukan 1. Auskultasi 1. Pernapasan
an bersihan nkan/mempe jalan napas bunyi napas bising,
jalan napas rbaiki sistem yang paten dan adanya ronkhi, dan
b/d akumulasi pernapasan. 2. Mendemonst secret. mengi
secret yang 2. Oksigenasi/ rasikan 2. Bantu dengan menunjukan
berlebih ventilasi batuk instruksikan tertahannya
 ditandai adekuat efektif, dan untuk napas sekret atau
dengan sesak memenuhi suara napas dalam dan obstruksi
napas, adanya kebutuhan yang bersih, batuk efektif. jalan napas
secret dijalan aktivitas pernapasan 3. Berikan O2 2. Posisi duduk
napas, secret klien tidak bising. dengan memungkinka
sulit 3. Cairan menggunakan n ekspansi
dikeluarkan. secret/ nasal kanul paru
mudah maksimal dan
dikeluarkan penekanan.
3. Memberikan
O2 membantu
penghilangan/
pengenceran
secret untuk
meningkatkan
pengeluaran.
2. Ketidakefektif
an pola nafas
b.d gangguan
sistem
transport
oksigen akibat
penyakit gagal
jantung akut
3. Gangguan 1. Menunjukan 1. Mendemonst 1. Catat frekuensi, 1. M………????
pertukaran gas perbaikan rasikan kedalaman dan 2. Memaksimalk
b/d gangguan ventilasi peningkatan kemudahan an ekspansi
suplai O2 jaringan ventilasi dan pernapasan. paru dan
akibat yang oksigenasi Observasi drainase
perubahan adekuat dan yang penggunaan secret.
struktur pertukaran adekuat otot bantu 3. Mengumpulk
alveoli d/d gas yang 2. Tanda-tanda napas, napas an dan
gelisah efektif vital dalam bibir, menganalisis
rentang perubahan data
normal. kulit/membrane kardiovaskule
3. Tidak mukosa pucat r, pernapasan
bingung dan atau sianosis. dan suhu
gelisah. 2. Ubah posisi tubuh untuk
dengan sering, mengetahui
atur posisi dan
fowler/ semi mencegah
fowler. komplikasi.
3. Kaji tanda vital 4. Memaksimalk
secara berkala an sediaan
4. Kolaborasi oksigen,
pemberian khususnya
oksigen sesuai bila ventilasi
indikasi menurun
depresi nyeri.
 3.4. Pelaksanaan
No. Diagnosa Hari/Tangg Implementasi Paraf
Keperawatan al
1. Ketidakefektifan Selasa  Melakukan auskultasi bunyi
bersihan jalan napas 17 Oktober napas dan adanya secret.
b/d akumulasi secret 2017  Membantu dengan
yang berlebih menginstruksikan klien untuk
ditandai dengan napas dalam dan batuk efektif.
sesak napas, adanya  Memberikan O2 dengan
secret dijalan napas, menggunakan nasal kanul
secret sulit sebanyak 3 lt.
dikeluarkan.
2. Ketidakefektifan Selasa
pola nafas b/d 17 Oktober
gangguan sistem 2017
transport oksigen
akibat penyakit
gagal jantung akut
3. Gangguan Selasa  Mencatat frekuensi, kedalaman
pertukaran gas b/d 17 Oktober dan kemudahan pernapasan.
gangguan suplai O2 2017  Mengobservasi penggunaan otot
akibat perubahan bantu napas, napas bibir,
struktur alveoli d/d perubahan kulit/membrane
gelisah mukosa pucat atau sianosis.
 Mengubah posisi dengan sering,
atur posisi fowler/ semi fowler.
 Mengkaji TTV secara berkala
 Memberikan O2 Sebanyak 10 liter
3.1. Evaluasi
No. Diagnosa Hari/ Evaluasi Paraf
Keperawatan Tanggal
1. Ketidakefektifan Selasa S : Tn. E mengatakan bahwa
bersihan jalan 17 Oktober nafas sudah lebih baik
napas b/d 2017 O : Sesak napas berkurang
akumulasi secret A : Masalah teratasi sebagian
yang berlebih P : Lanjutkan intervensi 2 dan
ditandai dengan 3
sesak napas,
adanya secret
dijalan napas,
secret sulit
dikeluarkan.
Ketidakefektifan Selasa S:
pola nafas b/d 17 Oktober O:
gangguan sistem 2017 A:
transport P:
oksigen akibat
penyakit gagal
jantung akut
Gangguan Selasa 17 S : Tn. E mengatakan sudah
pertukaran gas Oktober merasa tidak sesak
b/d gangguan 2017 O : Pernafasan menjadi lebih
suplai O2 akibat baik dan teratur
perubahan A : Masalah teratasi sebagian
struktur alveoli P : Lanjutkan intervensi 2, 3
d/d gelisah dan 4
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Kemenentrian Kesehatan

Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS.
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202
013.pdf (Diakses 23 Oktober 2017)

Taketelide, Febriyanti., Lucky T., Reginus T. 2017. Pengaruh Terapi

Oksigenasi Nasal Prong Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pasien Cedera
Kepala Di Instalasi Gawat Darurat RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado.
Manado : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Sam Ratulangi Manado. https://media.neliti.com (Diakses 29 Oktober 2017)

Anggraini & Hafifah. (2014). Hubungan Antara Oksigenasi Dan Tingkat

Kesadaran Pada Pasien Cedera Kepala Non Trauma Di ICU RSU Ulin
Banjarmasin. Semarang : Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro. www.keperawatan.undip.ac.id (Diakses
23 Oktober 2017)