KEMENTERIAN KESEHATA

DIREKTORAT JENDERAL K
PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PE
PROVINSI :
KABUPATEN KOTA :

STATUS WILAYAH KERJA

PERALATAN

JUMLAH SD
SANITARIAN KIT

JML PUSTU

JMLH SMP

PONTREN
PERAWATAN

JML SMA
No NAMA PKM PERAWATAN JUMLAH JUMLAH / AKSES

JML
NON
DS/
TT BOR (%) PENDUDUK RUMAH KK AM JAGA ODF ADA BAIK RUSAK
KEL
1 PUSKESMAS SENYERANG 0 0 √ 7 23,925 4,201 4,773 10 2434 1769 0 25 12 7 0 0 0 0

KOMPILASI - - 7 7 23,925 4,201 4,773 10 2,434 1,769 - 25 12 7 - - - -

RERATA

catatan :
jika ada perubahan data/ada yang tidak sesuai
untuk menginformasikan ke dinkes kab kota/
Provinsi Jambi melalui email Pl_Prov.jambi@yahoo.com/
sdr. Susilawati ( 082174121005
beserta bukti-buktinya
TERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
ORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT
AN INFORMASI PENGELOLAAN LIMBAH B3 FASYANKES 2017

JML TIMBULAN
ORGANISASI PENGELOLAAN LIMBAH PADAT PENGELOLAAN LIMBAH B3 MANDIRI
RERATA/HARI

DOMESTIK (kg)
JML PETUGAS

PROTAP PEMILAHAN LBH NON

Izin TPS
PENGELOLAAN MEDIS DAN NON- KERJASAMA PIHAK KE 3 INCINERASI INCINERASI
UNIT
DOXLINK(AMDAL, LIMBAH (SPO) PADAT MEDIS3 (Nomor :... (SEBUTKAN)
UKL/UPL/DPLH/DELH) MEDIS CAIR (m3) IZIN (NOMOR)
KHUSUS
NOMOR : (kg)
ADA TDK YA TDK YA TDK YA TDK MOU YA TDK YA TDK

1 √ 2 5 √ √ √ √ √

1 - - 2 5 - - - - - - - - - - - -
1.0 2.0 5 #DIV/0!
 PENGELOLAAN LIMBAH CAIR

SEMUA
IZIN PEMBUANGAN
PARAMETER
LIMBAH CAIR
MEMENUHI BAKU
(Nomor)
MUTU
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas : SENYERANG PKM DTP
2 Alamat Puskesmas : JL. AHMAD ADAM KEL SENYERANG JML PP
3 Kabupaten/Kota : TANJUNG JABUNG BARAT Hasil IK :
4 Nama Pimpinan : dr. LENNI EVI KRISTINA N Kualifikasi :
5 Tanggal Penilaian : 17 MEI 2018
6 Nama Penilai : MULYADI

VARIABEL UPAYA STANDA

No. BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
KESLING RD
1 2 3 4 5 5
I. BANGUNAN LUAR
Adanya pagar lingkungan yang membatasi
a 3 0
masyarakat dengan bangunan Puskesmas.

b Pagar kuat dan bersih 3 0

1 Pagar 1
c Tidak ada bagian pagar yang rusak 2 0

d Adanya pintu masuk/keluar 2 0

a Adanya taman 2 2
b Adanya tempat parkir 1 1
Halaman (taman, Halaman, taman, dan tempat parkir tampak
2 jalan dan tempat 1 c 2 2
bersih
parkir)
d Taman dipelihara dan tertata rapi 3 2
e Tersedia tempat sampah 2 2
a Teras lantai tidak retak 3 3
b Bersih 3 3
3 Teras 2
c Kedap air 2 1
d Mudah dibersihkan 2 2
a Tidak retak 3 2
Dinding luar b Permukaan rata 2 2
4 4
bangunan c Berwarna terang (putih/krem) 3 2
d Bersih daari noda/coretan 2 2
a Atap tidak bocor 3 3
b Tinggi langit-2 min. 2,5 m dari lantai 2 2
Atap dan langit-
5 4 c Mudah dibersihkan 2 2
langit
d Tidak retak 2 1
e Cat tidak mengelupas 1 1
a Kondisi sarana baik 4 2
Saluran buangan air
6 4 b Tidak tergenang air 3 2
hujan/riol
c Disalurkan melalui saluran tertutup 3 2

II SARANA FASILITAS SANITASI

 Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup
a 3 3
(1,5-1,8 M3)
b Memenuhi syarat kualitas air bersih 3 2
1 Penyediaan air 10 c Distribusi air menggunakan perpipaan 1 1
Tersedianya bak cuci tangan pada unit
d pelayanan pemeriksaan KIA-KB ruang gigi, 3 3
laboratorium
Tersedianya kamar mandi dan wc untuk
a 2 2
karyawan (1:10)
Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan
b 1 1
wanita terpisah
Tersedianya kamar mandi dan kakus
Jamban/kamar c 1 1
2 9 pengunjung
mandi
d Bersih, tidak bau 2 2
Saluran pembuangan air limbah dibuang ke
e 2 2
septic tank
Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat
f 2 1
tidur (1:5) (khusus puskesmas perawatan)
a Adanya saluran SPAL 2 0
b Berfungsi 2 0
Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-
3 SPAL 8 c 2 0
ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL
d Saluran air limbah tertutup 2 0
e Dan kedap air 2 0
Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang
a 2 2
pelayanan
b Tempat sampah kedap air 2 2
Adanya pemisahan sampah infeksius dan non
c 3 1
4 Sampah 10 infeksius
Pengosongan sampah setiap hari(1 kali 24
d 2 1
jam)
Penanganan sampah infeksius menggunakan
e 1 0
panas tinggi
a Tersedianya wastafel 2 2
b Berfungsi dengan baik 2 2
Tersedia pada pelayanan KIA-KB,
5 Wastafel 6 c 2 2
laboratorium, poli Gigi/R Perawatan
d Tersedia zat anti septik 2 2
e Ada lap pengering 2 2

III MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

a Adanya organisasi Pokja PPBT 2 1

b Ada pedoman PPBT 2 1
c Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1 0
d Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1 0
1 Pengelolaan PPBT 10 Ada arsip laporan PPBT dari Dinas
e 1 0
Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan
Ada pembinaan PPBT dari Dinas Kesehatan
f 2 0
Kota/Kab
Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban
g 1 1
puskesmas
a Penampilan rapi dan bersih 2 1
Penampilan
2 Petugas 4
 Penampilan b Pakaian seragam 3 2
2 Petugas 4
c Memakai atribut lengkap 3 2
d Bersikap ramah 2 1
a Adanya buku tamu 1 1
b Adanya daftar hadir pagi dan sore 2 2
3 Disiplin Petugas 4
c Ada uraian tugas setiap petugas 4 4
d Hadir dan pulang tepat waktu 3 3
a Alur unit pelayanan teratur 2 2
b Ada papan nama puskesmas 2 2
4 Ketertiban 4
c Ada papan nama ruang di inti masuk 2 2

d Ada petugas piket 4 4

IV RUANG TAMBAHAN
a Adanya ruang rapat tersendiri 4 2
4 b Adanya mushola 4 0
c Ada ruang/tempat kegiatan olah raga 2 0

TOTAL BOBOT 85

Skore hasil penilaian :

a. Tidak sehat, apabila memiliki skore < 400
b. Sehat, apabila memiliki skore 400 – 850
AN

: .......TT
: .......
552
Sehat

SKORE

0
2
1
2

2
2
6
6
2
4
8
8
8
8
12
8
8
4
4
8

8
8
30

20
10

30

18

18

18

0
0

0
0

20

20

10

10

12
12

12

12
12

10
10
0
0

10

4
 8
8
4
4
8
16
12
8
8

16

8
0
0

552