Certificate Number / Nombor Sijil Form Dated / Tarikh Borang

Day / Hari Month / Bulan Year /Tahun

NOMINATION FORM (Please complete in CAPITAL LETTERS using BLACK ink only)
BORANG PENAMAAN (Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan dakwat HITAM sahaja)
SECTION A: IMPORTANT NOTES FOR NOMINATION / SEKSYEN A: NOTA PENTING UNTUK PENAMAAN
1. You have the right to deal with, modify or terminate the coverage under the Takaful Certificate without the consent of any nominee.
Anda mempunyai hak untuk berurusan, mengubahsuai atau menamatkan perlindungan di bawah Sijil Takaful tersebut tanpa persetujuan mana-mana penama.
2. From time to time, you are advised to examine if the nomination with this form remains relevant to your specific circumstance and to terminate or replace if necessary.
Dari masa ke semasa, anda hendaklah memeriksa sama ada penamaan yang dibuat menurut borang ini masih sesuai dengan keadaan khusus anda, dan
menamatkannya atau menggantikannya sekiranya ia tidak lagi sesuai.
3. If only one nominee is named, such a nominee would receive the entire amount of certificate monies. If two or more nominees are named, the certificate owner
may specify the percentage of the certificate monies that is intended for each nominee and if no percentage is stated, all the nominees will receive in equal shares.
Jika hanya satu penamaan dibuat, penama tersebut akan menerima keseluruhan jumlah wang sijil. Sekiranya dua atau lebih penamaan dibuat, peserta boleh
menyatakan peratusan dari jumlah wang sijil untuk dibayar kepada setiap penama dan jika tiada peratusan dinyatakan, semua penama akan menerima bahagian
yang sama rata.
4. Please tick (√ ) one ONLY / Sila tandakan ( √ ) satu SAHAJA.
Wasi (Executor) / Pelaksana
The nominee shall be assigned to receive the certificate monies under the Takaful Certificate as a Wasi (Executor) and shall distribute the certificate monies in
accordance to the Islamic Law of Inheritance (Faraidh) or Probate and Administration Act 1959 [Act 97], whichever is applicable.
Penama akan menerima wang sijil di bawah Sijil Takaful ini sebagai Wasi (Pelaksana) dan hendaklah mengagihkan wang sijil mengikut Undang-undang Islam
Pusaka (Faraidh) atau Akta Probet dan Pentadbiran 1959 [Akta 97], yang mana berkenaan.
Beneficiary under Conditional Hibah (Gift) / Benefisiari di bawah Hibah Bersyarat
The nominee shall receive the certificate monies under the Takaful Certificate as a beneficiary under conditional hibah and shall be entitled to the certificate
monies in accordance with the percentage given.
Penama akan menerima wang sijil di bawah Sijil Takaful ini sebagai benefisiari di bawah hibah bersyarat dan berhak ke atas wang sijil mengikut peratusan
yang diberikan.
If the nominee has not attained the age of 18 years, or who is certified by a medical practitioner fully registered under the Medical Act 1971 [Act 50] to be of
unsound mind, please fill in Section C.
Note: If no or incomplete nomination, we will give the certificate monies to Amanah Raya Berhad.
Jika penama itu belum mencapai umur 18 tahun, atau yang tidak waras yang telah diperakui oleh pengamal perubatan yang berdaftar di bawah Akta Perubatan
1971 [Akta 50], sila isi maklumat di Seksyen C.
Nota: Jika tiada penamaan atau penamaan tidak lengkap, kami akan menyerahkan wang sijil kepada Amanah Raya Berhad.
5. For participants who have Badal Hajj benefit, upon Death or Total Permanent Disability this benefit shall be paid to the Badal Hajj nominee. It is the duty of the
nominee to ensure that the money is used to perform Hajj on behalf of the participant. If the nominee is not physically fit or qualified to perform Hajj, he/she has to
appoint a qualified person or party to perform it on his/her behalf. However, if there is no Badal Hajj nomination made, this benefit will be payable together with the
Death or Total Permanent Disability Benefit.
Bagi peserta yang mempunyai manfaat Badal Haji, jika berlaku Kematian atau mengalami Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh manfaat ini akan dibayar kepada
penama Badal Haji. Adalah menjadi tanggungjawab penama tersebut untuk memastikan wang manfaat digunakan untuk menunaikan Haji bagi pihak peserta.
Sekiranya penama tidak berupaya secara fizikal atau tidak berkelayakan untuk menunaikan Haji, dia bertanggungjawab untuk melantik individu atau pihak yang
berkelayakan untuk menunaikan Haji bagi pihaknya. Sekiranya tiada penamaan Badal Haji dibuat, manfaat ini akan dibayar bersama Manfaat Kematian atau
Hilang Upaya Kekal dan Menyeluruh.
6. You are advised to inform your nominee about the Takaful Certificate and the nomination under this form.
Anda dinasihatkan untuk memaklumkan penama anda tentang Sijil Takaful dan penamaan selepas borang ini di lengkapkan.
7. Prudential BSN Takaful Berhad (hereinafter referred as “We”, “Us”, “Our”) will be discharge from all liabilities once the certificate monies is paid to the nominees,
Public Trustee or Trust Company.
Prudential BSN Takaful Berhad (dirujuk sebagai “Kami”) akan bebas daripada semua liabiliti setelah wang sijil dibayar kepada penama, Amanah Awam atau
Syarikat Pemegang Amanah.
PRIVACY NOTICE / NOTIS PRIVASI
We will process the personal data provided by you in this form and it is obligatory for you to provide the personal data required herein. If you fail to provide such data,
we will not be able to process your application. We will process the personal data for the purposes of processing, assessing and determining your application or
carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out our duties as a takaful operator.
Kami akan memproses data peribadi yang diberikan oleh anda dalam borang ini dan ia adalah wajib untuk anda memberi data peribadi yang dikehendaki kepada kami.
Jika anda gagal berbuat demikian, kami tidak akan dapat memproses permohonan anda. Kami akan memproses data peribadi bagi tujuan pemprosesan,
penilaian dan menentukan permohonan anda atau menjalankan sebarang aktiviti yang berkaitan dengan operasi kami sebagai pengendali takaful.
We may share the data with our related, associated or affiliated companies (this includes entity within the Prudential Group of Companies or Bank Simpanan Nasional
Group of Companies), service providers under contract who help with our business operations (including those overseas); any person, who is under a duty of confidentiality
and who has undertaken to keep such data confidential; and any person consented by you or to whom we are under an obligation to make disclosure under the
requirements of any law, rules, regulations, court order, codes of practice or guidelines binding on us including, without limitation, any applicable regulators, governmental
bodies, or industry recognised bodies such as the Life Insurance Association of Malaysia and Malaysian Takaful Association, and where otherwise required by law.
Kami mungkin akan berkongsi data tersebut dengan syarikat berkaitan, sekutu atau gabungan kami (termasuk entiti dalam Syarikat Kumpulan Prudential atau Syarikat
Kumpulan Bank Simpanan Nasional), pembekal perkhidmatan di bawah kontrak yang membantu operasi perniagaan kami (termasuk yang di luar negara); mana-mana
individu, yang bertanggungjawab memegang kerahsiaan dan telah berjanji untuk menyimpan data tersebut secara sulit; dan mana-mana individu yang dibenarkan
oleh anda atau kepada sesiapa yang mana kami mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan yang dikehendaki oleh mana-mana undang-undang, peraturan,
perintah mahkamah, kod praktis atau garis panduan yang kami terikat dengannya termasuk, tanpa terhad, mana-mana pegawai selia yang berkaitan, badan kerajaan
atau badan yang diiktiraf oleh industri seperti Persatuan Insurans Hayat Malaysia dan Persatuan Takaful Malaysia, dan jika dikehendaki oleh undang-undang.
We reserve the right to disclose your personal data if required to do so by law, or in the good faith believe that such action is reasonably necessary to comply with the
legal process, respond to claims, or to protect the rights, property or safety of our company, our employees, customers, or the public. If we are merged or acquired by
another entity, personally identifiable information may be transferred to such entity as part of the merger or acquisition.If you are supplying personal data of other parties
such as your family members, legal guardians, nominees, directors, shareholders or officers, please do ensure that you have obtained their consent and bring
this notice to their attention.
Kami berhak mendedahkan data peribadi anda sekiranya dikehendaki berbuat demikian oleh undang-undang, atau secara jujur percaya bahawa tindakan tersebut
adalah perlu dan munasabah bagi mematuhi proses undang-undang, menjawab tuntutan, atau untuk melindungi hak, harta atau keselamatan syarikat kami, pekerja
kami, pelanggan, atau orang awam. Jika kami bergabung atau diambil alih oleh entiti yang lain, maklumat peribadi anda yang dikenal pasti mungkin dipindahkan kepada
entiti tersebut sebagai sebahagian daripada gabungan atau pengambilalihan. Jika anda membekalkan data peribadi pihak-pihak lain seperti ahli keluarga, penjaga sah,
penama, pengarah, pemegang saham atau pengawai, sila pastikan anda telah mendapat keizinan mereka dan membawa notis ini untuk perhatian mereka.
Where you elect to limit our right to process the personal data, you may contact us. For avoidance of doubt, the withdrawal or limitation does not include processing of
mandatory personal data.This notice shall be read together with our Privacy Policy on our website, www.prubsn.com.my and our Privacy Notice in our Proposal Form.
If you have any question about this notice, please contact:-
Customer Service Officer, E-mail: customer@prubsn.com.my | Telephone: 03 2053 7188 | Fax: 03 2725 8585
Jika anda memilih untuk menghadkan hak kami untuk memproses data peribadi, anda boleh berbuat demikian secara bertulis kepada kami. Untuk mengelakkan
keraguan, penarikan balik atau pembatasan tidak termasuk memproses data peribadi yang wajib. Notis ini hendaklah dibaca bersama Polisi Privasi di laman web
kami, www.prubsn.com.my dan Notis Privasi kami di dalam Borang Cadangan. Jika anda mempunyai sebarang soalan mengenai notis ini, sila hubungi:-
Pegawai Khidmat Pelanggan, E-mel: customer@prubsn.com.my | Telefon: 03 2053 7188 | Faks: 03 2725 8585

Nomination CES/Version/Versi 4.5/ Dec 2015/Page/Mukasurat 1 of 3

Form ID 61301006
SECTION B : DETAILS OF NOMINEE(S) / SEKSYEN B: BUTIRAN PENAMA(-PENAMA)
I hereby authorise you to pay the certificate monies entitled under the Takaful Certificate (if any) to my nominee(s) as provided below and in accordance
to Schedule 10 [Section 142] of the Islamic Financial Services Act 2013.
Saya dengan ini membenarkan anda untuk membayar wang sijil (jika ada) kepada penama(-penama) seperti yang tertera di bawah dan mengikut
Jadual 10 [Seksyen 142] Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013.

Please tick (√ ) below box if you have more than 3 nominees / Sila tandakan ( √ ) pada kotak di bawah jika anda mempunyai lebih daripada 3 penama.

Yes, please refer to the additional copy of Nomination Form / Ya, sila rujuk kepada salinan Borang Penamaan tambahan.

First Nominee / Penama Pertama

Name
Nama

Indentification No. Date of Birth Share

No. Pengenalan Diri Tarikh Lahir Perkongsian %

Occupation Nature of Business Name of Employer / Company

Pekerjaan Bidang Perniagaan Nama Majikan / Perniagaan
Contact Number / Nombor Telefon Relationship / Hubungan Nationality / Warganegara

Correspondance Address
Alamat Surat-menyurat Postcode State Country
Poskod Negeri Negara

Residential Address
Alamat Rumah Postcode State Country
Poskod Negeri Negara

Second Nominee / Penama Kedua

Name
Nama

Indentification No. Date of Birth Share

No. Pengenalan Diri Tarikh Lahir Perkongsian %

Occupation Nature of Business Name of Employer / Company

Pekerjaan Bidang Perniagaan Nama Majikan / Perniagaan
Contact Number / Nombor Telefon Relationship / Hubungan Nationality / Warganegara

Correspondance Address
Alamat Surat-menyurat Postcode State Country
Poskod Negeri Negara

Residential Address
Alamat Rumah Postcode State Country
Poskod Negeri Negara

Third Nominee / Penama Ketiga

Name
Nama

Indentification No. Date of Birth Share

No. Pengenalan Diri Tarikh Lahir Perkongsian %

Occupation Nature of Business Name of Employer / Company

Pekerjaan Bidang Perniagaan Nama Majikan / Perniagaan
Contact Number / Nombor Telefon Relationship / Hubungan Nationality / Warganegara

Correspondance Address
Alamat Surat-menyurat Postcode State Country
Poskod Negeri Negara

Residential Address
Alamat Rumah Postcode State Country
Poskod Negeri Negara

Note: *Identification No.refers to NRIC / Old IC No., Army / Police ID,Birth Certificate No. or Passport No.
Nota: *No. Pengenalan Diri merujuk kepada No.KP Baru / Lama,No.PengenalanTentera / Polis, No.Sijil Beranak atau Pasport.

Nomination CES/Version/Versi 4.5/ Dec 2015/Page/Mukasurat 2 of 3

 Certificate Number / Nombor Sijil

SECTION C: DETAILS OF PUBLIC TRUSTEE / TRUST COMPANY / SEKSYEN C: BUTIRAN PEMEGANG AMANAH
AWAM / SYARIKAT PEMEGANG AMANAH
Public Trustee/Trust Company / Pemegang Amanah Awam/Syarikat Pemegang Amanah
Name / Nama Company registration number /
Nombor pendaftaran syarikat

Company registered address /

Alamat berdaftar syarikat

SECTION D : BADAL HAJJ** (For PruBSN Ummah, PruBSN UmmahLink, PruBSN Platinum, Giro Takaful Hajj and Giro Takaful Premier only) /
SEKSYEN D: BADAL HAJI** (Untuk PruBSN Ummah, PruBSN UmmahLink, PruBSN Platinum, Giro Takaful Hajj dan Giro Takaful Premier sahaja)
I hereby nominate the following nominee to receive the Badal Hajj benefit. Upon my demise or Total Permanent Disability, the nominee or party appointed by
the nominee will perform Hajj on my behalf.
Saya dengan ini menamakan penama di bawah sebagai penerima manfaat Badal Haji. Sekiranya saya meninggal dunia atau mengalami Hilang Upaya
Kekal dan Menyeluruh, penama atau pihak berkelayakan yang dilantik oleh penama tersebut akan menunaikan Haji bagi pihak saya.
Please choose either A or B as your nominee. / Sila pilih A atau B sebagai penama anda.

A. Tabung Haji Travel and Services

Next of kin (It is preferable that you nominate your next of kin who has attained age18 years old)
B.
Waris terdekat (Adalah lebih baik untuk anda menamakan waris terdekat anda yang telah mencapai umur 18 tahun)

Identification No.* / Date of Birth / Relationship /

No Name / Nama Address / Alamat
No. Pengenalan Diri* Tarikh Lahir Hubungan

SECTION E : STATEMENT AND AUTHORISATION OF PARTICIPANT / SEKSYEN E: KENYATAAN DAN

KEBENARAN PESERTA
I have read and hereby understand the content of the Privacy Notice provided along with this form.
I hereby declare all my statement are true and complete, and hereby authorise you to process the information for the purpose of nomination herein.
Saya telah baca dan dengan ini memahami kandungan Notis Privasi yang diberikan bersama borang ini.
Saya dengan ini mengesahkan semua kenyataan di atas adalah benar dan lengkap, serta membenarkan anda untuk memproses butiran un tuk tujuan
penamaan ini.

Signature of Certificate Owner : Name / Nama :

Tandatangan Pemilik Sijil : Identification No.* / No. Pengenalan Diri* :
Address / Alamat :

SECTION F : STATEMENT OF WITNESS / SEKSYEN F: KENYATAAN SAKSI

I hereby witness the above nomination and certify that the above signature(s) was/were made in my presence and that to my own personal knowledge it is the
signature of the Proposer as mentioned above.
Note: The witness must be sound of mind, attained age 18 years old and other than Person A or named of nominee(s).

Saya dengan ini menjadi saksi kepada penamaan di atas dan megesahkan bahawa tandatangan di atas telah dibuat di hadapan saya dan sepanjang
pengetahuan saya tandatangan tersebut ialah tandatangan Pencadang seperti yang tersebut di atas.
Nota: Saksi mestilah waras, telah mencapai umur 18 tahun dan selain dari Individu A atau penama(-penama) yang telah dilantik.

Signature of Witness / Tandatangan Saksi: Name / Nama :

Identification No.* / No. Pengenalan Diri* :
Address / Alamat :

Nomination CES/Version/Versi 4.5/ Dec 2015/Page/Mukasurat 3 of 3

Form ID 61301006 Prudential BSN Takaful Berhad (740651-H)
Level 8A, Menara Pruden al, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur
Customer Service: 03 2053 7188 Fax: 03 2725 8585 E-mail: customer@prubsn.com.my
www.prubsn.com.my