GUÍA DE ESTUDIO DE DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL

Digestivo y Cirugía General representa la asignatura teórica más extensa para la

preparación del examen y se disputa año a año el primer puesto de la más preguntada con
Estadística y Epidemiología. A pesar de la aparente desventaja que puede representar la
extensión del Manual, hay ventajas indudables que demos remarcar, como lo son la casi
innecesaria utilización de recursos mnemotécnicos, la escasa lista farmacológica, y la
posibilidad de que un estudio sistematizado, ordenado e integral de la misma nos dan el
dominio necesario para hacer frente al grueso de las preguntas que presumiblemente caerán
en sucesivas convocatorias. Otra de las ventajas que no debemos pasar por alto es que, como
en muchas de las asignaturas del examen, se suele merodear por ciertos temas que son los
más importantes y rentables, los conceptos de los distintos apartados suelen ser preguntados
de forma similar. Nos interesa, por tanto, que el alumno pueda encarar de forma rentable y
productiva el estudio de esta asignatura, pilar fundamental del examen.
En el aspecto práctico, te recomendamos que te olvides de la separación de clases y
semanas en Digestivo y en Cirugía general y te estudies los temas como aquí te decimos, sin
mirar si es Médico o Quirúrgico ya que, a la hora de la verdad, la mayoría de temas tocan
ambos aspectos de modo que en la clase de Digestivo te harán más hincapié en los aspectos
médicos y en Cirugía general incidirán más en los quirúrgicos, pero tú debes lograr una visión
amplia e integrada tanto de cada tema como de toda la asignatura.
Otra recomendación es que consideres menos importantes la mayoría de los temas a partir
del 47 (a los que llegarás bastante cansado!!) ya que son menos preguntados, menos rentables
de estudiar al ser más ambiguos y difusos y en los que te deberás basar en los Desgloses aún
más que en el resto de temas.
Mucho ánimo con esta mega-asignatura, con sistemática y día a día te harás con ella.

DÍA 1

- TEMAS 7-12: PATOLOGÍA GÁSTRICA:

Es con diferencia el conjunto de temas más preguntado de toda la asignatura, con algo
más de 60 preguntas en total en los últimos 10 años!!. No todos los temas de este grupo tienen
la misma importancia, por lo que no merecen todos el mismo tiempo de estudio y dedicación.
Dentro de cada uno hay que puntualizar ciertos aspectos, como leerás a continuación.

Mañana:

• 9.00-9.45 h:

- Tema 7: Regulación de la secreción ácida y pepsinas:

Es un tema corto y secundario en cuanto a preguntas directas acerca de la fisiología de la

secreción gástrica; pero es interesante que conozcas sobre todo la regulación de la secreción
ácida (el apartado más importante del capítulo es el 7.1), para luego entender bien la
fisiopatología de la úlcera péptica (que es el tema más preguntado de la patología gástrica).

Es por tanto un tema menos importante que los próximos a estudiar pero, como siempre,
estudiar primero la fisiología te ayudará a entender mejor la patología. Léelo, razónalo y pasa al
siguiente tema (es probable que necesites incluso menos tiempo del que te sugerimos en la
guía!!).
 • 9.45-10.30 h:

- Tema 8: Infección por Helicobacter pylori:

Tampoco es un tema largo de estudiar, pero sí clave de cara al examen. Además, como el
anterior, te servirá para comprender mejor la etiopatogenia y el manejo diagnóstico y
terapéutico de la enfermedad ulcerosa!!! (además de que vas a ver que va a aparecer en todos
los temas de patología gástrica por uno u otro motivo!!). Así que presta atención!!.

Si bien han preguntado desde aspectos microbiológicos hasta epidemiológicos referentes a

esta bacteria, sin duda su aspecto más importante es como factor etiopatogénico en la
patología gastroduodenal (fíjate en los diferentes cuadros clínicos que puede ocasionar:
apartado 8.3 y tabla 5), no solo en la úlcera péptica, sino también en la gastritis, dispepsia,
carcinoma, y linfoma.

Debes manejar las técnicas diagnósticas (apartado 8.4 y tabla 6), con la rentabilidad de
cada una de ellas, las pautas de tratamiento erradicador (apartado 8.5), el control de la
erradicación, y el seguimiento post-erradicación según se trate de una úlcera gástrica o
duodenal. ¡¡¡¡Novedad!!!!!, de la que ya os hablarán en clase, que apareció en una de las
preguntas del MIR pasado: se está viendo que ante el fracaso de un primer tratamiento con
triple terapia OCA (omeprazol, claritromicina, amoxicilina), es efectivo sustituir la claritromicina
por levofloxacino!!!.

• 10.30-12.00 h:

- Tema 9: Gastritis aguda y crónica. Formas especiales:

El apartado más preguntado es el 9.2: Gastritis crónicas. Hay que conocer las diferencias
entre las gastritis tipo A (autoinmune, afecta más al fundus y asocia anemia perniciosa e
hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!!) y B (asociada a H.Pylori, afecta más al antro y
por igual a todas las células de la mucosa gástrica, con gastrinemia normal o baja a pesar de
hipoclorhidria), así como las principales formas de presentación clínico-radiológicas de la
enfermedad de Ménètrier (apartado 9.3, lo siguiente más preguntado del tema. En realidad no
es una gastritis porque no hay infiltrado inflamatorio en la pared…).

Del resto, recuerda del apartado 9.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecreción
de ácido, asociada a hipertensión intracraneal (HTIC). En neurología te encontrarás la tríada de
Cushing, también asociada a HTIC = bradicardia, bradipnea e HTA), que es más probable que
te la pregunten en simulacros que en el MIR… pero así ya la conoces). Y no olvides que en las
gastritis por agentes corrosivos sólo se pueden intentar diluir los ácidos (como intentes diluir
la lejía dejarás la pared del estómago bien bien limpita.. sin rastro de mucosa!!. Y no queremos
eso…), y NUNCA deben neutralizarse ni los ácidos ni las bases!!!!.

• 12.00-14.00 h:

- Tema 10: Úlcera péptica y por AINEs:

Lo más importante es el esquema diagnóstico-terapéutico. Hay que conocer los diferentes

enfoques según se trate de una:

- Úlcera duodenal (apartado 10.2): asociada con tanta frecuencia a H.pylori (que ya has
estudiado) que si te preguntaran la actitud más eficiente ante su sospecha➠
directamente tratamiento erradicador!!! e inhibidores de la bomba de protones (IBP)
hasta completar 4 semanas. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es
tan efectivo, para ser aún más eficientes y ahorrarnos los test de confirmación de
erradicación, asumimos que se ha erradicado salvo: síntomas persistentes o que se
trate de úlcera complicada al diagnóstico.
 - Úlcera gástrica (apartado 10.3): de tres tipos, las de tipo II y III más parecidas a las
duodenales tanto en su etiopatogenia como en su manejo. Imprescindible de recordar:
biopsiar SIEMPRE las úlceras gástricas!!!!, incluso si tienen aspecto benigno en la
endoscopia, porque los cánceres gástricos pueden ser “feos” sólo por el hecho de estar
ulcerados… mejor si los pillamos no crees??).

El tratamiento presenta dos vertientes: la médica (expuesta sobre todo dentro del apartado
10.2, con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos); y la quirúrgica.

No dominarás este tema si no conoces bien las complicaciones de las úlceras pépticas
(apartado 10.1 y tabla 7) y su manejo (también tabla 8). Recuerda que las úlceras duodenales
se perforan más que las gástricas, mientras que las gástricas sangran más que las
duodenales… aunque como la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica, la
causa más frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la úlcera duodenal!!. Para
contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opción terapéutica según la
clínica presentada y el carácter urgente o no de la intervención.

Para estudiar las complicaciones de la cirugía (apartado 10.5) puedes hacerte un cuadro
donde se simplifique la clínica más característica de cada una y a qué técnica está asociada.
Es importante que sepas cómo diferenciar las distintas causas de úlcera recurrente tras cirugía
(tabla 9), entre las cuales está el síndrome de Zollinger-Ellison, que estudiarás dentro de poco.

Échale un vistazo a los apartados 10.6 (úlceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos
factores de riesgo que hacen imperativa la indicación de gastroprotección, mejor con IBPs;
recuerda que el tratamiento con corticoides por sí solos no precisan gastroprotección. Sólo se
necesita si se están tomando AINEs al mismo tiempo!!!) y 10.7 (dispepsia), no tan preguntados,
pero que merecen una lectura comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de nuevo en
próximas vueltas.

Tarde:

• 16.00-16.30 h:

- Tema 11: Síndrome de Zollinger-Ellison:

Tema cortito y de poca importancia, que ya conoces del diagnóstico diferencial de úlceras
recurrentes tras cirugía!!. La sospecha clínica es fundamental: úlceras recurrentes, múltiples,
en localizaciones atípicas, resistentes a la terapéutica convencional, acompañadas muchas
veces de cuadros diarreicos. Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyección de
secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta!!!.

• 16.30-18.00 h:

- Tema 12: Tumores gástricos:

- Adenocarcinoma gástrico (apartado 12.2): Estudia los factores de riesgo, trastornos

precursores, diferencias clínico-epidemiológicas de los dos tipos cáncer:

o el proximal: está asociado a esófago de Barrett, está aumentando su

incidencia y tiene peor pronóstico que el distal.

o dentro de los distales (cuya incidencia está disminuyendo):

❧ el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en

mayores de 50 años, se asocia a H. pylori, es exofítico, se ulcera y da
metástasis hepáticas en LOEs.
 ❧ el difuso es de peor pronóstico, se da en jóvenes, es endofítico y
asocia gastritis A, grupo sanguíneo A, produce linitis plástica de la
pared gástrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e
infiltración difusa del hígado.

Ten claras algunas nociones básicas de técnica quirúrgica (sobre todo, extensión de
resección: tabla 22).

- Linfoma no Hodgkin gástrico (apartado 12.3): recuerda que el linfoma MALT gástrico de
bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H.pylori !!

• 18.00-18.30 h:

- TEMAS 1-6: PATOLOGÍA ESOFÁGICA:

En conjunto, es el segundo grupo de temas más preguntado en el MIR en los últimos diez
años, pero al igual que ocurría con la patología gástrica, la patología esofágica se reparte en
varios temas, debiendo reconocer entre ellos los que nos permitirán resolver el mayor número
de preguntas, para dedicarles más tiempo y ganas.

- Tema 1: Estructura del esófago. Síntomas esofágicos, anomalías del desarrollo:

Es un tema totalmente secundario en cuanto a número de preguntas referentes a él de

forma directa, pero cuyos conceptos es necesario que comprendas para el estudio de los
siguientes capítulos. Haz hincapié en el concepto de disfagia lusoria (igual que los
lusotrópicos negativos en cardiología dificultaban la relajación del músculo cardiaco durante la
diástole, los vasos aberrantes en este caso impiden la relajación del esófago para dejar pasar
el bolo.. provocando disfagia!!).

• 18.30-19.00 h:

- Tema 2: Disfagia:

Menos importante que el tema 3, pero léetelo antes porque te ayudará a entenderlo, ya que
los trastornos motores son parte del diagnóstico diferencial de la disfagia. Es muy útil la figura
2!!!!!. Vuelve a ella al estudiar el tema 3.

A partir de datos del caso clínico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia
orofaríngea o esofágica y si se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para sólidos
como para líquidos en la manometría) o mecánico (en un principio disfagia sólo para sólidos,
aunque si es de larga evolución una estenosis puede también llegar a impedir el paso de
líquidos!!. Se debe hacer endoscopia).

• 19.00-20.30 h: REPASO.
DÍA 2

Mañana:

• 9.00-10.00 h:

- Tema 3: Trastornos motores del esófago:

Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se

comparen las tres patologías más importantes según el comportamiento manométrico (tabla 1)
del esfínter esofágico inferior (EEI) y del cuerpo esofágico:

- Acalasia (apartado 3.3): la más preguntada, no relajación del EEI, aumento de su tono
basal y ondas de gran amplitud, propulsivas, disfagia de aparición SÓLO con
alimentos. Fíjate también en su tratamiento!! (dilatación con balón, miotomía de Heller
+ cirugía antirreflujo o antagonistas del calcio + nitritos).
- Espasmo esofágico difuso (apartado 3.4): ondas de gran amplitud aberrantes, NO
propulsivas, de aparición incluso sin alimentos!!. Parece el dolor de una angina o de un
infarto de miocardio!!.
- Esclerodermia (apartado 3.5): tono basal del EEI disminuido + disminución de amplitud
de ondas del tercio inferior del esófago.
• 10.00-12.30 h:

- Tema 4: Enfermedades inflamatorias del esófago:

Es el tema más importante de este grupo. El apartado más preguntado y que sin duda
debes dominar es el 4.1:

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE): Recuerda que el diagnóstico lo da la clínica

(pirosis)!!. Si no existen síntomas de alarma, se hace ensayo terapéutico con IBP (los anti
histamínicos H2 sólo se usan en la patología gástrica ulcerosa!!!). Si provoca disfagia o tiene
repercusiones generales (patología no digestiva, pérdida de peso, anemia….entonces se
considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetria (si no se visualizan
signos de esofagitis).

Se ha hecho mucho hincapié en las últimas convocatorias en las complicaciones y sobre

todo, en el esófago de Barrett. Debes manejar perfectamente las diferentes actitudes
terapéuticas dependiendo de las características anatomopatológicas de la metaplasia (figura 7):
sólo existe indicación de esofaguectomía cuando la displasia que se encuentra es severa y se
confirma por dos patólogos!!!!!.

Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por cáusticos (igual que las gastritis)
sólo pueden diluirse los ácidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de tórax,
pero que de hacerse endoscopia, ésta debe hacerse dentro de las primeras 24h!!!! Porque
más tarde el riesgo de perforación es excesivo.

• 12.30-13.00 h:

- Tema 5: Otros trastornos esofágicos:

Es un tema ya secundario, con gran variedad de patologías que deben sonarte pero no
quitarte el sueño. El apartado más importante es el 5.1: Membranas y anillos, fíjate en el
síndrome de Plummer-Vinson y su asociación con el cáncer de esófago.
 De los divertículos esofágicos (apartado 5.2) el más importante es el de Zenker (figura 10) y
de las hernias de hiato (apartado 5.3 y figura 11) tienes que manejar sobre todo las
manifestaciones clínicas y las complicaciones. La rotura de esófago (apartado 5.4) merece una
lectura rápida (causa de mediastinitis, que es un cuadro de urgencia vital!!!!!).

• 13.00-14.00 h:

- Tema 6: Tumores esofágicos:

El cáncer de esófago ha perdido importancia en el examen, aunque conviene que repases

la clínica, el diagnóstico, y el tratamiento del carcinoma epidermoide (apartado 6.2). El
adenocarcinoma de esófago (apartado 6.3) está estrechamente asociado con el esófago de
Barrett (que ya has estudiado). Recuerda: realizar ecoendoscopia para la estadificación y para
ver si existe infiltración o no de estructuras vecinas y para visualizar siempre el fundus!!.

- TEMAS 44-46: PATOLOGÍA PANCREÁTICA:

Tema muy preguntado año tras año y no muy extenso a la hora de estudiar lo que hace de
él un tema rentable y, por tanto, que no debes dejar de estudiar.

Tarde:

• 16.00-18.00 h:

- Tema 44: Pancreatitis aguda:

Es la parte más preguntada dentro de la patología pancreática, por lo que debes estudiarte
todo. Aprende las etiologías más comunes en nuestro medio (1º litiasis, 2º alcohol). Respecto al
diagnóstico debes saber que es clínico-bioquímico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o más
alta que los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnóstico (no hay
relación de sus niveles con la gravedad). Repasa la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay
que hacerla siempre!!). Es de vital relevancia dominar los factores pronósticos Ransom
(ingreso/48 horas). Sobre el tratamiento debes diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro
leve y uno grave (no siempre antibiótico!!) y que, si es de etiología litiásica, requiere una
papilotomía endoscópica por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). De las
complicaciones lo más importante es conocer el manejo del pseudoquiste (tratamiento
conservador salvo si lleva más de 6 semanas y tiene más de 6 cm).

• 18.00-20.00 h:

- Tema 45: Pancreatitis crónica:

La mayoría de las preguntas han ido dirigidas a la etiología (1º alcohol a diferencia de la
aguda), clínica (incluyendo su debut como pancreatitis aguda), diagnóstico radiológico (las
calcificaciones pancreáticas ya son diagnósticas, y tras su visualización, no se requieren más
pruebas exploratorias para el diagnóstico), y tratamiento (1º médico). Recuerda que amilasa y
lipasa suelen ser normales en esta patología. Las complicaciones no son demasiado
importantes para el examen, léetelas.
El tratamiento quirúrgico a elegir es simple: la técnica de elección depende de si existe o no
dilatación del Wirsung: - Dilatado → cirugía descompresiva/derivativa (Puestow…).
- No dilatado → cirugía resectiva.

- Tema 46: Tumores del páncreas exocrino:

 No muy preguntado, quédate con los aspectos típicos del carcinoma de páncreas como el
signo de Couvoisier-Terrier (vesícula dilatada), su alta letalidad, y el síndrome paraneoplásico
de tromboflebitis migratorias (Trousseau).
Recuerda la cirugía de Whipple como la indicada en toda lesión periampular resecable,
bastante preguntada.

DÍA 3

Mañana:

- TEMAS 30-43: PATOLOGÍA HEPÁTICA:

Bloque de temas extensísimo e importantísimo; agrupa muchos temas variados pero con
un denominador común: la afectación del hígado. Comienza con un tema de generalidades
muy importante y sigue con las diferentes patologías que afectan al hepatocito (ojo con las
hepatitis víricas!!), continuándose con el fin común a muchas de ellas, la cirrosis (ojo con las
complicaciones de la cirrosis!!). Pasando por la patología tumoral, los temas pasan a tratar
sobre la cara biliar del hígado estudiando las colestasis y las enfermedades de la vía biliar.
Muy extenso decimos, pero no debes desanimarte ya que dispones de bastante tiempo
para estudiarte este importante bloque en el que verás que, a medida que estudias los diversos
temas, vas adquiriendo una visión general de la compleja patología hepática que logra crearte
una sensación de satisfacción ya que te va a permitir contestar muchas preguntas en el
examen y, también, aunque ahora menos importante, manejarte en tu futura práctica clínica.
Intenta seguir las recomendaciones que te indicamos ya que te permitirán aprovechar al
máximo tanto tu valioso tiempo como tu valioso esfuerzo; los temas que no puedes dejar de
dominar son las hepatitis víricas, las complicaciones de la cirrosis y el hepatocarcinoma.

• 9.00-10.00 h:

- Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar:

Tema poco preguntado de forma directa y, por tanto, poco presente en las “Conclusiones”
pero en realidad este tema es bastante importante ya que, en ciertos aspectos, puede ayudarte
a fijar ciertos conceptos básicos. Basándote en una lectura en profundidad, estudia las pruebas
de función hepática (sobre todo la interpretación de las transaminasas), así como el estudio del
paciente con colestasis (échale un vistazo a la figura de la página 314).

• 10.00-11.00 h:

- Tema 31: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina:

Tema complicado y, ciertamente, poco importante de cara al examen. Céntrate en el

Síndrome de Gilbert (no olvides los Desgloses!!) y, si te sobra tiempo, mira también el Crigler-
Najar, el Dubin-Johnson y el Rotor.

• 11.00-13.00 h:

- Tema 32: Hepatitis víricas:

Uno de los clásicos del examen. No te desalientes al observar la extensión del tema, te
harás con él. Una lectura interesada del primer apartado te hará aprender conceptos generales
y comunes de todas las hepatitis.
 Los aspectos epidemiológicos de las hepatitis víricas, sobre todo lo referente al mecanismo
de transmisión y las profilaxis, son muy relevantes de cara al examen por lo que no debes
dejarlos de lado (tal vez esté bien leerse el capítulo correspondiente del Manual de Medicina
Preventiva). Sin embargo, no es recomendable perder tiempo memorizando datos virológicos y
genéticos.
Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (prepárate un buen algoritmo terapéutico con
las distintas alternativas de tratamiento, controles, predictores de buena respuesta…), tal vez lo
más importante del tema sea la complicada serología del VHB, que debes dominar
perfectamente. Debes saber el significado de los diferentes antígenos y anticuerpos (AgHBs:
presencia, AgHBc: contacto, AgHBe: replicación…), incluyendo las variantes “precore” y “de
escape”. Una tabla como ésta, puede considerarse casi fundamental, así como resolver
preguntas y más preguntas del Desglose.

HBs-Ag HBs-Ac HBc-Ac HBe-Ag HBe-Ac DNA-

VHB
Hepatitis B + - Ig M + - +
aguda
Hepatitis B - + IgG - + -
pasada
Vacunado - + - - - -
de VHB
Hepatitis B + - IgG - + -
crónica no
replicativa
Hepatitis B + - IgG + - +
crónica
replicativa
Cepa + - Ig M/Ig G - +/- +
precore
Cepa de + + Ig M/Ig G +/- +/- +/-
escape

• 13.00-14.00 h:

- Tema 33: Fármacos e hígado:

Típico tema en el que hay que estudiarse bastantes cosas pero en el que, si te lo estudias
entero (pese a no ser muy largo), puedes perder la cabeza y, con ella, tu tiempo y esfuerzo (y
recuerda que nuestro principal objetivo es evitar precisamente eso!!!). Pregunta: ¿qué hacer
entonces?, Respuesta: seguir estas indicaciones.
Lo más importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3:
centrolobulillar, antídoto: N-acetilcisteína, clínica: fase oligosintomática seguida de fase
asintomática y tras 3-4 días: necrosis hepática masiva). Para el resto, basta con que te hagas
una lista donde agrupes fármacos según la manifestación hepática que produzca: esteatosis
microvesicular (ácido valproico), esteatosis no alcohólica (amiodarona, esteroides), hepatitis
aguda (isoniacida, ketoconazol), granulomatosis (carbamacepina), colestasis (eritromicina) y
alergia (fenitoína). Tal vez merezca la pena que te detengas un poco más en la fibrosis por
metotrexato.

Tarde:

• 16.00-18.00 h:

- Tema 34: Hepatitis crónica:

 Para estudiar este corto tema, basta con que repases la clasificación anatomopatológica
(intenta retener el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crónica activa) y, de
las hepatitis autoinmunes, la serología (tipo 1 y ANA+AML; tipo 2 y anti-LKM 1).

- Tema 35: Hepatopatía alcohólica:

Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros

sucesivos, pudiendo aparecer hepatitis alcohólica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de
hígado graso. La anatomía patológica tiene cierta relevancia. También es esperable que en la
bioquímica especifiquen que GOT/GPT = o >2, dato crucial para resolver estas preguntas en
los Desgloses, como puedes observar.

- Tema 36: Cirrosis:

Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus “Complicaciones”. Quédate
con la definición anatomopatológica de cirrosis y sus 2 principales causas; recuerda que el
diagnóstico de cirrosis SÓLO es anatomopatológico y cuando el paciente está compensado no
tiene porqué presentar sintomatología alguna. Debes conocer la clasificación de Child-Pugh, al
menos conocer qué parámetros mide (regla mnemotécnica de BATEA: Bilirrubina, Ascitis,
Tiempo de protrombina, Encefalopatía, Albuminemia) y, si puedes, trata de aprender más o
menos la gradación de modo que pudieras conocer la severidad de una cirrosis mediante esos
parámetros.

• 18.00-20.00 h:

- Tema 37: Complicaciones de la cirrosis:

El manejo de las complicaciones es crucial para la preparación del examen. Es muy

recomendable que trates de entender la patogenia de cada complicación ya que te ayudará
mucho a la hora de estudiar las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las mismas.
Para el estudio de las varices esofágicas, básate en la figura de la página 333 que debes
aprender en casi todos sus aspectos, dejando un poco más de lado toda la lista de técnicas
quirúrgicas que aparecen en el Manual y que no tienen mucha relevancia. Del apartado de
ascitis vale la pena prácticamente todo: recuerda la importancia del valor del gradiente de
albúmina sérica-albúmina de líquido ascítico, y hazte un esquema terapéutico en el que
incluyas qué actuación es la adecuada ante ascitis a tensión, ascitis refractaria…
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es importantísima de cara al examen, y debes
saberte todo de ella, siendo imprescindible: factores de alto riesgo que indican profilaxis
antibiótica, diagnóstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento
empírico y su indicación. El síndrome hepatorrenal y la encefalopatía hepática son menos
importantes pero también debes trabajarlos; del primero fíjate en qué consiste y en el
diagnóstico diferencial con una insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, quédate
con el tratamiento.

DÍA 4

Mañana:

• 9.00-10.30 h:

- Tema 38: Colestasis crónicas:

Muy poco preguntadas, cuando caen lo hacen en forma de caso clínico. Basta con que te
construyas una pequeña tabla comparativa que recoja las características principales tanto de
CBP (Cirrosis biliar primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria), destacando la
serología (Antimitoconcriales (AMA) en la CBP y p-ANCAs en la CEP) y sus asociaciones a
otras enfermedades (muy importante la asociación de CEP a colitis ulcerosa).

- Tema 39: Enfermedades hepáticas de causa metabólica y cardíaca:

La Hemocromatosis primaria es un cuadro importante de cara al examen del que, por

haber caído en repetidas ocasiones, no puedes dejar de conocer sus particularidades genéticas
(tipo de herencia, cromosoma, gen), el cuadro clínico típico (debes pensar en ella ante la
asociación de diabetes, hepatopatía, miocardiopatía y pigmentación cutánea) y su tratamiento
(sangrías como primera opción). La enfermedad de Wilson es mucho menos importante:
conoce su patogenia (bajos niveles de ceruloplasmina), clínica típica (neurológica + psiquiátrica
+ hepática), y su tratamiento.

- Tema 40: Abscesos hepáticos: No prestes mucha atención, quédate con que el absceso
amebiano es de los únicos que puede tratarse solamente con antibióticos sin necesidad de
drenar.

• 10.30-12.00 h:

- Tema 41: Tumores hepatobiliares:

Lo realmente imprescindible es el carcinoma hepatocelular, especialmente preguntado en

los últimos años: enfermedades predisponentes, papel de la alfafetoproteína y la ecografía en
el screening-seguimiento (sólo screening en cirróticos), y tratamiento, para el que te
recomendamos la realización de un cuadro que especifique los diferentes abordajes
dependiendo de las características del tumor (número de lesiones, tamaño, extensión) y del
estado funcional del hígado que lo contiene (Child-Pugh). Resumen esencial: si < 5 cm ➠
cirugía, si hipertensión portal ➠ transplante.
De los tumores benignos debes conocer la relación entre el adenoma y los anticonceptivos
orales.
Por último, del Colangiocarcinoma: relación con Colangitis esclerosante primaria (CEP) e
imposibilidad de trasplante debido a la altísima tasa de recurrencia.
Los tumores periampulares estúdialos junto con el cáncer de páncreas.

• 12.00-14.00 h:

- Tema 42: Transplante hepático:

Basta con leerlo, como mucho quédate con las patologías que no recurren en el nuevo
hígado y recuerda que el colangiocarcionoma no es indicación de transplante ya que casi
siempre recurre.

- Tema 43: Enfermedades de las vías biliares.

Tema de moderada importancia, seguramente te sobre tiempo para estudiarlo; si es así

empléalo en repasar algunos aspectos de los temas principales de la patología hepática.
Léete los distintos tipos de cálculos y los factores de riesgo para su formación. Hay que
conocer las situaciones en las que un cuadro de litiasis vesicular asintomática puede legar a
tener indicación de colecistectomía. Si es sintomática = complicada y siempre está indicada
la colecistectomía.
Para poder manejar adecuadamente las complicaciones de la litiasis, te recomendamos
que hagas un esquema comparativo clínico-terapéutico de: colecistitis aguda, coledocolitiasis, y
colangitis. Debes tener claro el papel diagnóstico-terapéutico, así como las indicaciones de
CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) en la patología biliar. Un cuadro
básico sería uno como éste:

Clínica Patología Diagnóstico

Dolor HCD Cólico biliar Ecografía
Dolor HCD+ Fiebre + Murphy + Colecistitis Ecografía
Dolor HCD+ Ictericia Coledocolitiasis CPRE
(Dolor HCD+ ictericia + fiebre) * Colangitis CPRE + Hemocultivos
HCD: Hipocondrio derecho.
()*: Triada de Charcot.

Tarde:

- TEMAS 13-29: PATOLOGÍA INTESTINAL:

- Temas 27-29: Patología tumoral de colon y perianal:

• 16.00-17.30 h:

- Tema 27: Poliposis y cáncer hereditario de colon:

Tema bastante importante pese a no parecerlo en principio. Debes conocer los diferentes
tipos de pólipos que te puedes encontrar en el colon, hiperplásicos, inflamatorios y
adenomatosos, prestando especial atención a estos últimos ya que son preneoplásicos.
El resto del tema consiste en una retahíla de síndromes polipósicos de los que debes
quedarte con las características diferenciales de cada uno. Lo primero que debes hacer es
diferenciar cuáles son poliposis adenomatosas (van a requerir colectomía profiláctica) y cuáles
son poliposis hamartomatosas (no la van a requerir). Una vez sabido esto, debes saber
reconocer cada síndrome; ayúdate de estas indicaciones:
- Poliposis colónica familiar: debes saberte todo acerca de esta enfermedad.
- S. Gardner: pólipos + alteraciones en huesos/dientes.
- S. Turcot: pólipos + alteraciones SNC; el único de herencia autosómica recesiva.
- S. Muir-Torré: pólipos + alteraciones cutáneas.
- S. Peutz-Jeghers: pólipos + tumores gonadales + pigmentación mucocutánea.
- Enf. Cowden: pólipos + “aspecto de jorobado de Notre-Damme” (único que no requiere
screening al no tener riesgo de cáncer).
- S. Cronkhite-Canada: pólipos + “negro calvo sin uñas” (hiperpigmentación, alopecia,
onicopatía).
- Síndrome de Lynch: debes saberte todo.

• 17.30-18.45 h:

- Tema 28: Tumores malignos del intestino grueso:

Debes conocer muchas cosas acerca de los tumores de colon (recuerda que es uno de los
más frecuentes de todo el cuerpo). Debes dominar la epidemiología (factores de riesgo y
protectores), su localización (sobre todo izquierda) y su clínica, para la que es muy útil hacerse
el esquema mental de que el colon derecho es el que más frecuente sangra (clínica de anemia
crónica silente pero no clínica obstructiva, diagnóstico más tardío), el transverso se obstruye y
el izquierdo da síntomas rectales (tenesmo, hematoquecia…).
El diagnóstico es siempre anatomopatológico y debes conocer la Clasificación de Astler-
Coller que se resume en: B2 → más allá de muscular propia o sus sinónimos afecta a todas las
capas, sobrepasa la muscular, afecta a serosa. B2 es el punto en el que cambia el tratamiento,
haciendo necesaria la incorporación de tratamientos adyuvantes (radioterapia y quimioterapia
sobre todo con 5-Fluorouracilo). Respecto al tratamiento quirúrgico fíjate en que la técnica a
usar varía si se trata de un tumor en colon derecho (resección primaria con anastomosis en el
mismo acto quirúrgico) o de un tumor en colon izquierdo (operación de Hartmann, sin
anastomosis en el mismo tiempo quirúrgico). Presta atención a las variaciones en el tratamiento
quirúrgico del cáncer de recto dependiendo de la situación del tumor (amputación
abdominoperineal de Miles si está situado a menos de 5cm del ano).

• 18.45-19.00 h:

- Tema 29: Patología perianal → Apenas preguntado. Échale un vistazo a las hemorroides.

• 19.00-20.00 h:

- Tema 13: Fisiología intestinal:

Es suficiente con hagas una lectura del tema y te quedes con qué parte del intestino
delgado es la que se encarga de la absorción de cada componente de la dieta (figura de la
página 271, esto sí es importante!!).

- Tema 14: Diarrea:

Una lectura del tema no está de más, si bien su estudio es más completo en el Manual de
Infecciosas por lo que es mejor que las estudies cuando te toque esta asignatura. El denso
apartado “Examen de heces” es, además de desagradable, prescindible.

- Tema 15: Malabsorción:

El tema, sin duda, más importante de los que vas a estudiar esta tarde. Debes dominar
todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo, así como las
pruebas específicas según la topografía sospechada (la figura 28 de la página 281 es
realmente útil).
Una vez que sabes llegar al diagnóstico de qué cuadro está causando la malabsorción
debes conocer las características de los más importantes. Los cuadros más preguntados son:
sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologías asociadas,
manifestaciones clínicas características como la anemia megaloblástica por déficit de vitamina
B12) y la enfermedad celíaca (debes dominar: anatomía patológica, algoritmo diagnóstico,
importancia de la serología en el diagnóstico-seguimiento, causa principal del fracaso del
tratamiento, y trastornos asociados (las 3 D: dermatitis herpetiforme, diabetes, déficit de IgA)).
Del resto de patologías sólo hay que conocer las que presentan biopsia diagnóstica
(haciendo hincapié en la enfermedad de Whipple, con clínica sistémica y tratamiento
antibiótico).

DÍA 5

Mañana:

• 9.00-11.00 h:

- Tema 16: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII):

Tema de una importancia absoluta, uno de los clásicos del MIR, muy rentable, que les
gusta de verdad, por lo que debes dominarlo en su totalidad.
 Si bien todo el tema es rentable, lo es aún más el diagnóstico diferencial entre Colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn. Te recomendamos que te hagas una tabla (usa de base la
figura de la página 262, considérala imprescindible), centrándote en la anatomía patológica,
ciertos aspectos epidemiológicos, las complicaciones, y la evolución. Las manifestaciones
extraintestinales puedes organizarlas según su curso, dependiente o independiente de la
patología intestinal, y según su asociación con más frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la
enfermedad de Crohn. Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase
aguda y el de mantenimiento. Por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicación
de la ciclosporina y de las terapias biológicas como paso previo a la cirugía en los cuadros
cortico-resistentes (estate atento a las últimas novedades que te comunique tu profesor). Con
respecto a la cirugía en la EII, repasa las indicaciones y la técnica (más conservadora en el
Crohn, al no ser curativa).
En cuanto al síndrome de intestino irritable, debes conocer los criterios diagnósticos y
aquellos aspectos clínicos que deben orientarnos a patologías alternativas. Palabras clave de
síndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea que respeta las noches y, por supuesto,
normalidad de las pruebas exploratorias.

• 11.00-12.00 h:

- Tema 17: Enfermedad diverticular:

Tema apenas preguntado pero…. cayeron 2 preguntas en 2008!!!, lo que nos obliga a
estudiar más o menos en profundidad este tema.
El objetivo es diferenciar entre tres cuadros que, a primera vista, son difíciles de distinguir:
diverticulosis, diverticulitis y hemorragia diverticular.
1. Diverticulosis es simplemente la presencia de divertículos, muy frecuente, lado izquierdo,
asintomático, diagnóstico por enema opaco.
2. Diverticulitis es inflamación de un divertículo y el cuadro es el de una “apendicitis
izquierda”, no puede hacerse enema opaco ni colonoscopia en fase aguda, sino que debe
hacerse una TC.
3. Hemorragia diverticular es en lado derecho (recuerda del cáncer de colon que lo que
sangra está a la derecha!!).

• 12.00-14.00 h:

Se suceden ahora una serie de temas poco preguntados y de pocos aspectos teóricos a
conocer. Lo más recomendable es leerse el tema, aprender lo que te parezca atípico o curioso
y, sobre todo, dedicarse a los Desgloses ya que, de caer una pregunta de estos temas,
seguramente haya caído una parecida anteriormente ya que… “no hay mucho de donde sacar”.

- Tema 18: Abdomen agudo.

- Tema 19: Peritonitis.

- Tema 20: Apendicitis aguda.

- Tema 21: Íleos.

- Tema 23: Vólvulos de colon: recuerda la imagen radiográfica de “asa en omega o en grano de
café” que puede aparecer ante un vólvulo de sigma.

- Tema 22: Obstrucción intestinal:

Tema intercalado entre los anteriores pero que, sin embargo, tiene una importancia
bastante superior a sus vecinos. La idea principal a retener es que “la cirugía urgente sólo está
indicada si hay signos de estrangulación (fiebre alta, leucocitosis, MEG…)”. Es más frecuente
en intestino delgado (seguramente no lo hubieses dicho, ¿a qué no?). Quédate con las causas
más frecuentes tanto en ID como en IG, y recuerda que la técnica diagnóstica de elección es la
Rx de abdomen para detectar niveles hidroaéreos.

Tarde:

• 16.00-17.30 h:

- Tema 24: Enfermedades vasculares intestinales:

Este es un tema bastante importante, que puedes dominar con pocos conceptos. Debes
conocer los distintos cuadros posibles, sabiendo cómo está causado cada uno de ellos. La
clínica con la que suelen describir cada uno de los cuadros más preguntados (isquemia
mesentérica aguda (IMA), angina mesentérica o isquemia mesentérica crónica (IMC), y
colitis isquémica) suele repetirse y generalmente nos piden que tomemos una decisión
diagnóstico-terapéutica. Debes tener presente que mientras la arteriografía-embolectomía es el
binomio más requerido en los cuadros mesentéricos, la colonoscopia-tratamiento conservador
lo es en la colitis isquémica.
Palabras clave: IMA ➠ paciente con fibrilación auricular y dolor desproporcionado en
abdomen; IMC o angina intestinal ➠ dolor postprandial y miedo a comer; Colitis isquémica ➠
anciana con clínica de bajo gasto, ángulo esplénico, colonoscopia, tratamiento conservador.

- Tema 25: Aneurismas y angiodisplasia:

Suficiente con que sepas que el aneurisma visceral más frecuente es el esplénico (posible
complicación durante el embarazo) y que la angiodisplasia es causa de hemorragia digestiva
baja, se asocia a estenosis aórtica, y su principal diagnóstico diferencial es la hemorragia
diverticular.

- Tema 26: Tumores de intestino delgado ➠ prescindible.

• 17.30-19.00 h:

- Tema 47: Cicatrización ➠ Lo único que han preguntado de este tema es el cierre por tercera
intención (léete la técnica de Friedrich).

- Tema 48: Complicaciones postoperatorias:

Éste es un tema sin demasiada relevancia en el examen. Lo más importante son las
causas de fiebre post-quirúrgica, la infección de la herida quirúrgica, y la clasificación del tipo
de cirugía según su grado de contaminación.

- Tema 49: Quemaduras ➠ Léete la clasificación según la profundidad de la quemadura y la

definición de quemado crítico (es útil la regla del “9” que está en el Manual).

- Tema 55: Laparascopia ➠ prescindible.

- Tema 50: Pared abdominal:

Este tema sí merece que le prestes algo más de atención. Repasa las definiciones de los
distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc) y el cuadro comparativo
de los dos tipos de hernia inguinal (tabla página 366): fíjate que la hernia inDIrecta sale
meDIal a los vasos epigástricos y, por lo tanto, es más DIfícil que llegue a escroto o se
estrangule.
Si llegados a este punto te “sobra” un poco de tiempo, puedes aprovechar para repasar los
aspectos anatómicos mas sobresalientes de la región inguinal (conducto inguinal, ligamento
inguinal, ligamento de Hesselbach, etc.).

• 19.00-20.00

- Tema 51: Manejo inicial del politraumatizado:

Sí, el ABCDE, ya te lo sabes y “pasas” de recordarlo no?. Es absolutamente increíble que

año tras año pregunten lo mismo, con preguntas casi calcadas, acerca de las prioridades ante
un politraumatizado y siga habiendo gente que las falla por falta de atención. Dedica este
cuarto de hora no a estudiarte las fases I-IV del manejo (qué demonios es eso?), sino a
concienciarte de que el ABCDE es un mandamiento de la medicina.

- Temas 52-54: Traumatismos torácicos, abdominales y genitourinario:

A estas alturas del estudio de la asignatura seguramente te queden pocas ganas de

dedicarte a estudiar estos temas pero, no te preocupes demasiado, porque estos temas son
poco rentables. Lo más recomendable es centrarte en los Desgloses y echarle un vistazo a lo
que aquí te reflejamos:
Sobre los traumatismos abdominales léete cuál es la actitud correcta según se trate de un
traumatismo abierto o cerrado, o bien por arma de fuego, arma blanca o asta de toro. Léete
también las indicaciones de la laparotomía exploradora ante un trauma cerrado. De los
traumatismos torácicos importan el hemotórax, el neumotórax, y el volet costal (se tratan más
ampliamente en el Manual de Neumología). De los traumatismos genitourinarios, lo más
importante es saber cuándo sondar al paciente.

DIA 6

La asignatura de Digestivo es una asignatura muy larga, en la que hay que memorizar mucho
datos por eso este sexto día de estudio de la asignatura está planteado para que estudies
algún tema que no te haya dado tiempo a estudiar o a repasar algún tema que no te haya
quedado claro.

Por eso este día te debes organizar con tú quieras siguiendo tus necesidades.