BAB II

NURSING CARE PLAN

1. SKENARIO “Luka Bakar”

Seorang pria, 33 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD karena luka bakar akibat
terkena kompor yang meledak 2 jam yang lalu. Klien mengeluh kesakitan dengan suara
yang serak dan kalimat yang pendek. Terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut dan
hampir seluruh lengan kiri klien, Alis dan bulu hidung terbakar. Dari hasil pemeriksaan
fisik didapatkan data tanda-tanda vital, sebagai berikut : T : 37,7 0C, P : 110x/menit, R :
32x/menit, BP : 110/60 mmHg.
a. Data Subyektif :
Seorang pria 33 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD karena luka bakar akibat
terkena kompor yang meledak 3 jam yang lalu. Klien mengeluh kesakitan dengan suara
yang serak dan kalimat yang pendek.
b. Data Obyektif :
1) BB = 50 kg
2) Saturasi oksigen 94%
3) GCS = E:3, V:5, M:6
4) Terdapat beberapa bullae yang sudah pecah dan tampak kering di area dada dan
leher.
5) Terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut dan hampir seluruh lengan kiri klien.
Alis dan bulu hiddung terbakar.
6) TTV :
TD = 100/60 mmHg R = 32 x/menit
P = 110 x/menit T = 37,7c
7) Karakteristik nyeri
P = Luka bakar
Q = terasa panas
R = wajah, leher, dada, perut dan hampir seluruh lengan kiri
S = 3 (1-4)
T = terus menerus

2. ANALISA DATA

Symptom Etiologi Masalah

keperawatan
Ds : Spasme jalan napas Bersihan jalan napas
Pasien mengeluhkan, “suara tidak efektif
serak dan kalimat pendek”.

Do:

1
 1. Hasil pemeriksaan GCS =
E:3, V:5, M:6.
2. TTV : TD =100/60 mmHg,
R = 32 x/menit. P = 110
x/menit, T = 36,7c
3. luka bakar pada wajah,
leher, bulu hidung terbakar

Faktor resiko : Faktor resiko Resiko kekurangan

1. Hasil pemeriksaan GCS = volume cairan
E3V5M6
2. BB 50kg
3. TTV : TD =100/60 mmHg,
R = 32 x/menit. P = 110
x/menit, T = 36,7c
4. Terdapat beberapa bullae
yang sudah pecah dan
tampak kering di area dada
dan leher.

Ds: Agen cidera kimia Nyeri akut

1. Pasien mengeluhkan
kesakitan dan nyeri dirasakan
terus menerus.
2. Karakteristik nyeri = P: luka
bakar, Q : terasa panas, R:
wajah, leher, dada, perut dan
hampir seluruh lengan kiri, S:
3 (1-4), T : terus-menerus
Do :
1. Hasil pemeriksaan TTV :
TD =100/60 mmHg, R = 32
x/menit. P = 110 x/menit, T
= 36,7c.
2. Eritema pada area wajah,
leher, dada, perut dan
hampir seluruh lengan kiri
pasien.

Ds : Luka bakar Kerusakan integritas

Pria 33 tahun dibawa oleh kulit
keluarganya ke UGD karena
luka bakar akibat terkena
kompor yang meledak 3 jam

2
 yang lalu. Klien mengeluh
kesakitan dengan suara yang
serak dan kalimat yang pendek.
Do :
1. Hasil pemeriksaan terdapat
eritema pada wajah, leher,
dada, perut, dan hampir
seluruh lengan, tampak
bullae yang sudah pecah dan
tampak kering di area dada
dan leher.
2. Luka bakar grade II
3. Luas luka bakar 36%

3. NURSING DIAGNOSIS PRIORITY

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Spasme jalan napas yang
ditandai dengan hasil pemeriksaan GCS = E:3, V:5, M:6, TTV : TD =100/60 mmHg, R
= 32 x/menit. P = 110 x/menit, T = 36,7c, luka bakar pada wajah, leher, bulu hidung
terbakar, dan pasien mengeluhkan, “suara serak dan kalimat pendek”.
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor resiko
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera kimia yang ditandai dengan hasil
pemeriksaan TTV : TD =100/60 mmHg, R = 32 x/menit. P = 110 x/menit, T = 36,7 c,
dan pasien mengeluhkan kesakitan dan nyeri dirasakan terus menerus, eritema pada
area eritema pada wajah, leher, dada, perut dan hampir seluruh lengan kiri, karakteristik
nyeri : P : luka bakar Q : terasa panas, R : wajah, leher, dada, perut dan hampir seluruh
lengan kiri, S : 3 (1-4), T : terus – menerus.
d. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan hasil
pemeriksaan terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut, dan hampir seluruh
lengan, tampak bullae yang sudah pecah dan tampak kering di area dada dan leher.
Luka bakar grade II, luas luka bakar 36%, dan pasien dibawa oleh keluarganya ke
UGD karena luka bakar akibat terkena kompor yang meledak 3 jam yang lalu. Klien
mengeluh kesakitan dengan suara yang serak dan kalimat yang pendek.
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Diagnosa 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Spasme
jalan napas yang ditandai dengan hasil pemeriksaan GCS = E:3, V:5, M:6, TTV :
TD =100/60 mmHg, R = 32 x/menit. P = 110 x/menit, T = 36,7c, luka bakar pada
wajah, leher, bulu hidung terbakar, dan pasien mengeluhkan, “suara serak dan
kalimat pendek”.

3
 Tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Mandiri
keperawatan selama 1x30 a. Kaji pola napas a. Untuk memonitor
menit diharapkan pasien (auskultasi, suara nafas, kepatenan jalan
dapat mempertahankan fungsi pernapasan, dan napas.
pola pernafasan yang kecepatan pernapasan)
efektif dengan kriteria b. Ukur kebutuhan b. Untuk memenuhi
hasil : oksigenasi kebutuhan
1. Menunjukkan suara oksigen.
c. Atur posisi semi fowler
nafas yang paten (irama c. Untuk
nafas, frekuensi memaksimalkan
pernafasan dalam potensial
rentang normal, dan 2. Kolaborasi ventilasi.
tidak ada suara nafas a. kolaborasi dengan
yang abnormal) pemberian oksigen bila a. Meningkatkan
2. Dapat perlu. (menggunakan ventilasi dan
mendemonstrasikan face mask 4L/menit) asupan oksigen.
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih.
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
( tekanan darah, nadi,
pernafasan)

b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor resiko

Tujuan Intervensi Rasional

Selama masa perawatan 1. Mandiri
diharapkan kekurangan a. Monitor intake dan a. Membatu untuk
volume cairan tidak terjadi output cairan tubuh. menganalisa
dengan kreteria hasil : keseimbangan cairan
1. Mempertahankan urine dan derajat
output sesuai dengan kekurangan cairan.
usia dan BB b. Monitor tanda- b. Untuk mengetahui
2. Tekanan darah, nadi, tanda vital. keadaan umum
suhu tubuh dalam pasien.
batas normal. c. Kaji adanya tanda- c. Mengidentifikasi
3. Tidak adanya tanda- tanda syok perubahan-
tanda dehidrasi, hipovelomik. perubahan yang

4
 elastisitas turgor kulit terjadi pada keadaan
baik, membrane umum pasien
mukosa lembab, tidak terutama untuk
ada rasa haus yang mengetahui adakah
berlebihan. tanda-tanda syok
hipovolemik,
d. Anjurkan pasien d. Mengganti
untuk kehilangan cairan
meningkatkan yang berlebih.
intake cairan
setidaknya 8 gelas
sehari.

2. Kolaborasi
a. Pemberian cairan a. Membatu memenuhi
intravena. kebutuhan cairan
(RL 3.600 ml dalam tubuh.
8 jam pertama dan
3.600 ml dalam 16
jam berikutnya).

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera kimia yang ditandai dengan hasil
pemeriksaan TTV : TD =100/60 mmHg, R = 32 x/menit. P = 110 x/menit, T = 36,7c,
dan pasien mengeluhkan kesakitan dan nyeri dirasakan terus menerus, eritema pada area
eritema pada wajah, leher, dada, perut dan hampir seluruh lengan kiri, karakteristik nyeri : P :
luka bakar Q : terasa panas, R : wajah, leher, dada, perut dan hampir seluruh lengan kiri, S : 3
(1-4), T : terus - menerus.

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tndakan 1. Mandiri .
keperawatan selama 1x30 a. Kaji PQRST a. Untuk mengetahui
menit diharapkan rasa seberapa berat nyeri
nyeri dapat teratasi dengan yang dirasakan dan
kriteria hasil : dapat memberikan
1. Melaporkan bahwa intervensi yang
nyeri berkurang b. Ajarkan teknik tepat.
dengan menggunakan distraksi b. Untuk mengurangi

5
 manajemen nyeri.
2. Ekspresi wajah klien
tenang.
3. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang skala 2 (1-4)
4. Klien mampu
mempraktekkan teknik
distraksi (melakukan
c. Berikan posisi yang
kegiatan pengalihan
rasa nyeri seperti
mengajak orang lain
berbicara) dan tehnik
relaksasi (menarik
nafas dalam)
(melakukan rasa nyeri.
kegiatan pengalihan
rasa nyeri seperti
mengajak orang lain
berbicara dan tehnik
relaksasi (menarik
nafas dalam)
c menurunkan rasa
nyaman dan rentang tidak nyaman,
gerak pasif dan aktif gerakan dan latiahan
sesuai indikasi, menurunkan
kekakuan sendi dan
kelelahan otot tetapi
tipe latiahn
disesuaikan dengan
lokasi dan luas cidera
atau luka.

2. Kolaborasi
a. Berikan terapi a. Untuk mengurangi
analgetik sesuai rasa nyeri.
order.

b. Pertahankan suhu b. Untuk menghindari

ruangan 28,6- hipersensitivitas
31,5°c. Hipotermi/Hipertermi

d. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan luka bakar ditandai dengan hasil
pemeriksaan terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut, dan hampir seluruh
lengan, tampak bullae yang sudah pecah dan tampak kering di area dada dan leher.
Luka bakar grade II, luas luka bakar 36%, dan pasien dibawa oleh keluarganya ke
UGD karena luka bakar akibat terkena kompor yang meledak 3 jam yang lalu. Klien
mengeluh kesakitan dengan suara yang serak dan kalimat yang pendek.

Tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Mandiri

keperawatan selama 1x6
jam diharapkan kerusakan a. Kaji kerusakan a. Menjadi data dasar
integritas kulit dapat jaringan kulit yang untuk memberikan
terjadi pada pasien. informasi intervensi

6
teratasi dengan kriteria perawatan yang akan
hasil : digunakan.
b. Lakukan perawatan
1. integritas kulit yang luka dengan 6 C b. Perawatan luka
baik bisa dipertahankan (cloothing, cooling, dengan 6 C
(sensasi, elastisitas, cleaning, merupakan upaya
temperatur, hidrasi, dan chemoprophylaxis, untuk pertolongan
pigmentasi) covering, dan pertama pada
comforting) perwatan luka bakar.
2. Luka/lesi pada kulit
berkurang (mengalami c. Evaluasi kerusakan
penyembuhan). jaringan dan c. Apabila masih belum
perkembangan mencapai dari
3. Perfusi jaringan baik. pertumbuhan kriteria evaluasi
jaringan 3x24 jam, maka
4. Terdapat pertumbuhan
perlu dikaji ulang
jaringan baru.
faktor-faktor
5. Tidak terjadi tanda- menghambat
tanda infeksi. pertumbuhan dan
perbaikan dari lesi.