Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth :
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
di
Aro Suka

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep

Tempat/ Tgl. Lahir : Mandailing, 22 Maret 1990
Lulusan : Program Pendidikan DIII Keperawatan YPTK Solok
Nomor STR : 03 01 52 21 7- 1410695
Alamat : Mandahiliang Nagari Koto Laweh
Kecamatan Lembang Jaya Kabupaten Solok
Alamat Praktek : Puskesmas Bukit Sileh
Kecamatan Lembang Jaya Kabupaten Solok

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek

Perawat (SIPP), Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibuk, saya lampirkan bahan - bahan
sebagai berikut :
1. Legalisir Ijazah DIII
2. Legalisir STR yang masih berlaku
3. Surat Persetujuan Atasan Langsung
4. Surat Rekomendasi Pimpinan Puskesmas Wilayah Praktek
5. Rekomendasi dari PPNI
6. Pas foto ukuran 4 x 6 = 3 lembar
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat
Demikianlah permohonan ini saya buat, atas kemurahan hati Ibuk saya ucapkan
terima kasih.

Bukit Sileh, 23 Juli 2018

Yang Memohon,

Eki Cahyadi, Amd.Kep

 Bukit Sileh, 23 Juli 2018
Perihal : Permohonan Izin Praktek

Kepada Yth :
Kepala Puskesmas Bukit Sileh
di
Bukit Sileh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep

Tempat/ Tgl. Lahir : Mandailing, 22 Maret 1990
Lulusan : Program Pendidikan DIII Keperawatan YPTK Solok
Nomor STR :
Alamat : Mandahiliang Nagari Koto Laweh Kecamatan Lembang
Jaya Kabupaten Solok
Alamat Praktek : Puskesmas Bukit Sileh
Kecamatan Lembang Jaya Kabupaten Solok
Dengan ini mengajukan permohonan izin praktek Perawat di puskesmas Bukit
Sileh, Kecamatan Lembang Jaya, Kabupaten Solok wilayah kerja Puskesmas Bukit Sileh.

Demikianlah permohonan izin ini saya sampaikan dengan harapan semoga Ibu
dapat mengabulkannya dan atas izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Yang Memohon,

Eki Cahyadi, Amd.Kep

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
CABANG KABUPATEN SOLOK
Sekretariat : Seksi KIA Kantor Dinas Kesehatan Kabupten Solok
Komplek Pemda Aro Suka (Kayu Aro – Sukarami) Tlp. (0755) 31589

Nomor : /Sek–PPNI/ 2018 Aro Suka, 23 Juli 2018

Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi SIPP

Kepada Yth,
Ibuk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
di
Aro Suka

Dengan hormat,
Memenuhi permohonan saudara :

Nama : DEWI SASWITA, Amd.Kep

Tempat/ Tgl. Lahir : Bukit Sileh,24 agustus 1984
Tahun Lulus : 2006
Alamat : Jorong Pasar Nagari Salayo Tanang Bukit sileh
Kec Lembang Jaya Kabupaten Solok

Bahwa pada prinsip kami mendukung sepenuhnya permohonan yang bersangkutan

untuk mendapat izin melaksanakan Praktek Swasta Perorangan dengan catatan tidak
menyalahi ketentuan – ketentuan yang berlaku. Kemudian pada yang tersebut namanya
diatas diwajibkan selalu berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dan mematuhi ketentuan
dan kewajiban berorganisasi.

Demikianlah persetujuan ini kami berikan agar dapat membantu kelancaran proses
pengurusan izin yang di maksud, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

PENGURUS PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

CABANG KABUPATEN SOLOK

KETUA

ZULHENDRI S.KM, M.KES

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
RANTING KABUPATEN SOLOK
Sekretariat : Seksi KIA Kantor Dinas Kesehatan Kabupten Solok
Komplek Pemda Aro Suka (Kayu Aro – Sukarami) Tlp. (0755) 31589

Nomor : /Sek–PPNI/ 2018 Aro Suka, 23 Juli 2018

Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi SIPP

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
di
Aro Suka

Dengan hormat,

Memenuhi permohonan saudara :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep

Tempat tanggal lahir : Mandailing, 22 Maret 1990
Tahun Lulus : 2013
Alamat : Mandahiliang Nagari Koto Laweh Kecamatan Lembang
Jaya Kabupaten Solok

Bahwa pada prinsip kami mendukung sepenuhnya permohonan yang bersangkutan

untuk mendapat izin melaksanakan Praktek Swasta Perorangan dengan catatan tidak
menyalahi ketentuan – ketentuan yang berlaku. Kemudian pada yang tersebut namanya diatas
diwajibkan selalu berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dan mematuhi ketentuan dan
kewajiban berorganisasi.

Demikianlah persetujuan ini kami berikan agar dapat membantu kelancaran proses
pengurusan izin yang di maksud, atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

PENGURUS PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

RANTING KABUPATEN SOLOK

ERMAWATI, AMK
NIP.197811112006042013
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT SILEH
KECAMATAN LEMBANG JAYA
Jln.Pasar Bukit Sileh Telp. (0755) 365020

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / Tu-Kepeg /VII / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Salimah Dani

NIP : 19670712 2006 04 2006
Jabatan : Kepala Puskesmas Bukit Sileh Kab. Solok
Alamat : Komplek Puskesmas Bukit Sileh Kecamatan Lembang Jaya Kab. Solok

Dengan ini menerangkan Bahwa saya memberikan rekomendasi dan bersedia

menjadi penanggung jawab Praktek Swasta Perawat, dengan catatan tidak menyalahi ketentuan
ketentuan yang berlaku, kepada :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep

Tempat/ Tgl. Lahir : Mandailing, 22 Maret 1990
Lulusan : Program Pendidikan DIII Keperawatan YPTK Solok
Nomor STR :
Alamat : Mandahiliang Nagari Koto Laweh Kecamatan Lembang
Jaya Kabupaten Solok
Alamat Praktek : Puskesmas Bukit Sileh Kecamatan Lembang Jaya,
Kabupaten Solok

Demikianlah surat rekomendasi ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Bukit Sileh, 23 Juli 2018

Kepala Puskesmas Bukit Sileh

Dr. Salimah Dani

NIP. 19670712 200604 2006
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT SILEH
KECAMATAN LEMBANG JAYA
Jln.Pasar Bukit Sileh Telp. (0755) 365020

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : / Tu-Kepeg/VII / 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Salimah Dani
NIP : 19670712 2006 04 2006
Jabatan : Kepala Puskesmas Bukit sileh Kab. Solok
Alamat : Komplek Puskesmas Bukit Sileh
Kecamatan Lembang Jaya Kab. Solok

Dengan ini saya memberikan izin untuk melaksanakan praktek Swasta Perawat,
dengan catatan tidak mengganggu tugas dan jabatannya sehari-hari sebagai Perawat di
Puskesmas Bukit Sileh, kepada :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep

Tempat/ Tgl. Lahir : Mandailing, 22 Maret 1990
Lulusan : Program Pendidikan DIII Keperawatan YPTK Solok
Alamat : Mandahiliang Nagari Koto Laweh Kecamatan Lembang
Jaya Kabupaten Solok

Demikianlah surat izin ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Bukit Sileh, 23 Juli 2018

Kepala Puskesmas Bukit Sileh

Dr. Salimah Dani

NIP. 19670712 200604 2006
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN BUPATI SOLOK
NOMOR : 8 TAHUN 2011
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2011

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep
Alamat : Mandahiliang Nagari Koto Laweh Kecamatan Lembang
Jaya Kabupaten Solok
No. Telp : 081374343088

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama : Eki Cahyadi, Amd.Kep
Alamat Praktek : Puskesmas Bukit Sileh
No. Telp : 081374343088
Jenis Usaha :
Kapasitas tempat tidur :
Perizinan yang dimiiki :-
Keperluan :-
Besarnya modal :-
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar;
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha;
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh
usaha dan/atau kegiatan tersebut;
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang;
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup dilokasi dan sekitar tempat usaha
dan/atau kegiatan
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan 5, Kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Bukit Sileh, Juli 2018

Perawat Penanggung Jawab

Eki Cahyadi, Amd.Kep

 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN BUPATI SOLOK
NOMOR : 8 TAHUN 2011
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2011

FORMAT LAMPIRAN DOKUMEN SPPL

A. IDENTITAS PEMKRAKARSA
1. Nama perusahaan :-
2. Nama penanggung jawab : Eki Cahyadi, Amd.Kep
3. Alamat kantor :-

B. RENCANA USAHA DAN/ ATAU KEGIATAN

1. Nama rencana usaha : Jasa Kesehatan
Lokasi : Puskesmas Bukit Sileh
.
2. Skala usaha :
Kegiatan :
- Kapasitas tempat tidur : 1 Buah
- Luas lahan : ± 100 M²
- Penggunaan energi : PLN
- Pemakaian air : Mata air terlindung
3. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan yang diyakini akan menimbulkan
dampak terhadap lingkungan hidup
- Tahap pembebasan lahan : -
- Tahap pembukaan lahan : -
- Tahap pasca operasional : -

C. DAMPAK YANG AKAN TERJADI

Dalam pelaksanaan kegiatan praktek Perawat, kegiatan yang akan menimbulkan

dampak adalah pembuangan darah dan pembuangan jarum suntik. Jenis dampak yang akan
terjadi adalah penularan penyakit. Ukurannya adalah adanya orang yang tertular dari darah
biasanya penyakit yang bisa ditularkan adalah HIV tetapi resiko bagi orang lain sangat rendah
sekali.

SUMBER
JENIS DAMPAK BESARAN DAMPAK KETERANGAN
DAMPAK
Darah Pasien Luka Penularan penyakit HIV Sangat rendah Karena darah yang
keluar dari Luka
tidak akan langsung
terpajan ke orang
lain

Darah ditampung
Pencemaran lingkungan Rendah dan dialirkan ke
tempat
penampungan
khusus

Jarum suntik Luka tusukan Rendah Jarum sunik

dimasukkan ke
dalam safety box
dan dikirim ke dinas
kesehatan untuk
dihancurkan dengan
incinerator
D. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Dari praktek Perawatan biasanya dampak terhadap lingkungan tidak terlalu besar. Darah
yang keluar dari proses persalinan tidak akan terlalu banyak karena Bidan hanya
diperbolehkan menolong persalinan dengan resiko rendah. Biasanya kasus persalinan dengan
proses yang sulit seperti persalinan dengan komplikasi hipertensi (resiko pendarahan yang
banyak) harus dirujuk ke unit pelayanan yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit Bersalin atau
Rumah Sakit Umum.

PROGRAM INDIKATOR LOKASI DAN PENGAWAS

PENGENDALIAN PENGELOLAAN WAKTU
LINGKUNGAN PEMANTAUAN
Pengamanan darah Tidak ada darah yang Tanah, Badan air di Puskesmas Bukit Sileh
pasca persalinan mencemari lingkungan BPS dan Seksi Penyehatan
permukaan tanah Periodik sekali 6 Lingkungan Dinas
Bulan Kesehatan Kabupaten
Solok

Pengamanan jarum Tidak ada jarum Tanah, Badan air di Puskesmas Bukit Sileh
suntik suntik yang dibuang lingkungan BPS dan Seksi Penyehatan
lingkungan BPS Periodik sekali 6 Lingkungan Dinas
Bulan Kesehatan Kabupaten
Solok