SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

BAGI PEMUNGUT PPN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN 1107 PUT
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Beri tanda X dalam yang sesuai

Nama Pemungut : NPWP : - - - - -

Alamat : Masa : s.d. -

No. Telp : Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha :
Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp 1

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM
Rp
melalui KPPN

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp 2

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara
dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

Rp
Pengeluaran

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp 3

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP

1 PPN sebanyak ….………. Lembar Rp …………………………

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

…………………………..
Perhatian

Pernyataan ……………………, ……………………………….

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan Kuasa Bendaharawan/Pengurus
di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat
Tanda tangan :
Nama Jelas :

Pemungut Jabatan :

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02
 LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH
Masa Pajak : s.d. - 1107
PUT 1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAK T U R PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

Tanggal Bayar
No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Tagihan PPN PPn BM
Diganti
A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 1

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 2

C. JUMLAH (A+B)
D.1.2.32.03
 LAMPIRAN 2 FO R M U LIR
DAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
Masa Pajak : s.d. - 1107
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….)
PUT 2
NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

FAK T U R PAJAK Kode dan Nomor Tanggal Setor

No. Nama Rekanan NPWP Rekanan Seri FP Yang DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)
Kode dan Nomor Seri Tanggal Diganti PPN PPn BM

10

11

12

13

14

15

dst

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04