No.

Rekam Medik :………………………………………

Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo No. 3 ( Jl. Nama Lengkap :………………………………………
H. Mencong ) Kota Tangerang 15151 Tanggal Lahir :………………………………………
Telp.: 021 7301365-73454951 Jenis Kelamin :L/P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)

LAPORAN OPERASI
Diagnosa prabedah :
Diagnosa pasca bedah :
Nama Operasi : Jenis Operasi : □ Cito □ Elektif
Pemeriksaan PA : □ Ya □ Tidak Jenis anestesi : □ General □ Regional
Golongan Operasi : □ Kecil □ Sedang □ Besar □ Khusus
Komplikasi : Perdarahan : ml

Jaringan yang di eksisi/insisi

Tanggal Operasi Jam Operasi dimulai Jam operasi selesai Lamanya Operasi

LAPORAN OPERASI ( jika perlu dilanjutkan dihalaman berikutnya )

Dokter Bedah Asisten Bedah Instrumentator

(______________________) ( _______________) (_________________)

Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama Terang

Dokter Anestesi Asisten anestesi Sirkuler

(_______________________) ( _________________) (_________________)

Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-PMD-01-00
Lanjutan LAPORAN OPERASI

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas FORM-PMD-01-00