PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
MABA

BERITA ACARA PENYERAHAN KARTU JKN

NOMOR : 440 /02/ /I/2017

Pada hari ini, Tanggal Bulan Januari Tahun 2017, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Zuhaemy Goraahe, SKM

NIP : 19670410 198803 2 017
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa kartu Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) kepada Puskesmas dan pihak Kedua telah
menerimanya sesuai daftar terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Zuhaemi Goraahe, SKM

Nip. Nip. 198670410 198803 2 017

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Timur

dr. Vita Sangadji

Nip. 19741231 200312 2 010