JOURNAL READING

Quantification of risk factors for postherpetic

neuralgia in herpes zoster patients

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Neurologi RSUD Langsa

Oleh:
Luthfi Maullana Dicatama NIM. 17174038
Syahrial NIM. 17174026

Pembimbing:
dr. Ervina Susanti Harahap, Sp.S

BAGIAN NEUROLOGI RSUD LANGSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA
2018
Kuantifikasi faktor risiko untuk postherpetic
neuralgia pada pasien herpes zoster
ABSTRACT
Objective: Untuk menilai faktor risiko dari neuralgia postherpetic, nyeri neuropatik yang biasanya
mengikuti herpes zoster.
Methods: Dengan menggunakan data perawatan primer dari Clinical Practice Research Datalink
(CPRD), penelitian ini memakai model regresi logistik multivariabel untuk menilai faktor risiko
potensial pada neuralgia postherpetic (didefinisikan sebagai nyeri > 90 hari setelah zoster,
berdasarkan kode diagnostik atau resep), termasuk karakteristik demografi, komorbiditas, dan
karakteristik episode zoster akut. Kami juga menilai apakah efeknya dimodifikasi oleh penggunaan
antivirus.
Results: Dari 119.413 pasien zoster, 6,956 (5,8%) berkembang menjadi neuralgia postherpetic.
Risiko neuralgia postherpetic meningkat tajam dengan usia, paling tajam antara 50 dan 79 tahun
(rasio odds yang disesuaikan [OR] untuk peningkatan 10 tahun usia, 1,70, 99% interval
kepercayaan 1,63-1,78). Risiko neuralgia postherpetic lebih tinggi pada wanita (6,3% vs 5,1% pada
pria: OR 1,19, 1,10-1,27) dan mereka dengan kondisi imunosupresif berat, termasuk leukemia
(13,7%: 2,07, 1,08-3,96) dan limfoma (12,7%: 2,45, 1,53–3,92); kondisi autoimun, termasuk
rheumatoid arthritis (9,1%: 1,20, 0,99-1,46); dan komorbiditas lainnya, termasuk asma dan
diabetes. Perokok dan mantan perokok, serta individu yang kekurangan berat badan dan obesitas,
berada pada peningkatan risiko neuralgia postherpetic. Penggunaan antivirus tidak terkait dengan
neuralgia postherpetic (OR 1.04, 0.97–1.11). Namun, peningkatan risiko yang terkait dengan
imunosupresi berat tampak kurang jelas pada pasien yang diberi antivirus.
Conclusions: Risiko neuralgia postherpetic meningkat untuk sejumlah karakteristik pasien dan
komorbiditas, terutama dengan usia dan di antara mereka dengan imunosupresi berat. Karena
vaksinasi zoster dikontraindikasikan untuk pasien dengan imunosupresi berat, strategi untuk
mencegah zoster pada pasien ini, yang dapat mencakup vaksin zoster subunit baru, merupakan
prioritas yang semakin meningkat.

Daftar Singkatan
adjOR = adjusted odds ratio; BMI = body mass index; CI = confidence interval; CKD = chronic kidney
disease; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; CPRD = Clinical Practice Research Datalink; GP
= general practitioner; HES = Hospital Episode Statistics; IBD = inflammatory bowel disease; ICD-10 =
International Classification of Diseases–10; OR = odds ratio; PHN = postherpetic neuralgia; RA =
rheumatoid arthritis; SLE = systemic lupus erythematosus.

Postherpetica neuralgia (PHN) adalah komplikasi herpes zoster yang paling sering terjadi
dan dapat menyebabkan nyeri yang hebat. Insiden zoster seumur hidup adalah 30% dan
diperkirakan 12,5% dari pasien zoster berusia ≥50 tahun mengembangkan PHN. Gejala dapat
bertahan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, sering sangat mempengaruhi kualitas hidup
pasien. Tidak ada terapi penyakit-modifikasi yang dikenal efektif untuk PHN. Perawatan
menargetkan kontrol gejala, namun seringkali tidak memadai untuk menghilangkan rasa sakit dan
tidak efektif pada hampir separuh pasien dengan PHN.
Sampai saat ini, data observasi dan percobaan telah memberikan bukti yang tidak konsisten
bahwa pemberian antivirus dengan onset rash mengurangi risiko PHN. Uji coba ini juga cenderung
mengecualikan pasien imunosupresif, sehingga efektivitas antivirus untuk mencegah PHN pada
kelompok pasien ini sangat kurang diteliti. Satu-satunya intervensi yang terbukti dan tersedia
untuk mengurangi risiko PHN adalah melalui vaksinasi virus varisela-zoster. Namun, tingginya
biaya vaksin berarti banyak negara membatasi cakupannya.
Sebuah tinjauan baru-baru ini menunjukkan pemahaman kita yang tidak lengkap tentang
faktor-faktor risiko PHN kecuali untuk usia, bukti-bukti saling bertentangan dan studi sering
kurang bertenaga untuk mendeteksi asosiasi. Mempertimbangkan kelangkaan pilihan pengobatan
yang efektif untuk PHN, mengidentifikasi faktor-faktor risiko PHN untuk menginformasikan
kebijakan vaksinasi zoster bisa memiliki manfaat kesehatan masyarakat yang penting.
Artikel ini bertujuan untuk mengukur faktor risiko PHN dalam studi prospektif besar di
antara pasien zoster. Ini juga menyelidiki apakah antivirus memodifikasi efek faktor-faktor risiko
ini pada PHN.

METHODS
Desain dan metode studi.
Kami melakukan penelitian di antara pasien zoster menggunakan data yang dikumpulkan
secara prospektif dari Clinical Practice Research Datalink (CPRD), sebuah kumpulan data
perawatan primer di United Kingdom yang dikumpulkan secara rutin. CPRD secara luas mewakili
karakteristik pasien di Inggris. Enam puluh persen pasien CPRD memiliki data yang tersedia
dalam database Hospital Episodic Statistic (HES) (versi 9), database terkait kehadiran rumah sakit
di Inggris sejak tahun 1997. Diagnosa klinis dikodekan dalam CPRD dengan Read Code
sedangkan dalam HES dengan kode ICD-10.
Study population.
Studi kohort termasuk pasien dengan zoster yang pertama (sebelumnya diidentifikasi),
ditindaklanjuti untuk menentukan siapa yang mengembangkan PHN. Secara singkat, pasien ini
didiagnosis dengan zoster antara 1 Januari 2000, dan 31 Desember 2011, di CPRD (Baca kode
untuk zoster dan > 12 bulan follow-up di CPRD sebelum diagnosis zoster [untuk memastikan kode
mewakili insiden zoster]) atau HES (kode ICD-10 untuk zoster di bidang diagnosis utama dari
setiap episode). Vaksin zoster diperkenalkan ke Inggris pada tahun 2013, oleh karena itu ini adalah
populasi yang tidak divaksinasi.
Definition of PHN.
Dasar definisi kami, PHN adalah rasa sakit yang terus berlangsung > 90 hari setelah
diagnosis zoster. Definisi operasional kami dari PHN adalah termasuk pasien yang diklasifikasikan
sebagai didiagnosis, mungkin, atau mungkin PHN, berdasarkan algoritma divalidasi dari PHN
dalam database administrasi US memanfaatkan kode diagnosis dan data resep. Lihat tabel 1 pada
lampiran untuk definisi lengkap.
Exclusions.
Pemberian resep antikonvulsan adalah bagian dari algoritma PHN kami (tabel 1), pasien
dengan indikasi lain untuk antikonvulsan (misalnya, epilepsi) mencatat pra-zoster dikeluarkan.
Kami juga mengeluarkan pasien tanpa tindak lanjut selama 365 hari setelah diagnosis zoster; kami
tidak dapat mengetahui apakah individu disensor sebelum 365 hari tanpa PHN memenuhi definisi
PHN kami, yang menggunakan data hingga 365 hari.
Risk factors of interest.
Faktor risiko demografi termasuk usia saat zoster, seks, dan status sosial ekonomi.
Komorbiditas termasuk kondisi imunosupresif berat, khususnya riwayat baru-baru ini (<2 tahun
sebelum diagnosis zoster) leukemia atau limfoma, atau riwayat HIV, transplantasi sel induk
hematopoietik, mieloma, atau defisiensi imunitas sel yang tidak spesifik lainnya (misalnya,
pansitopenia), ≥14 - Kortikosteroid oral dosis tinggi (≥20 mg / hari), atau paparan terhadap terapi
imunosupresif lainnya, pada bulan priortozosterdiagnosis.Kompromorbsi termasuk kondisi
autoimun (lupus eritematosus sistemik [SLE], rheumatoid arthritis [RA], penyakit radang usus
[IBD]), diabetes, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma, penyakit ginjal kronis (CKD),
gangguan kepribadian, depresi baru-baru ini, dan kanker baru-baru ini. Karakteristik lain termasuk
merokok, indeks massa tubuh (BMI), situs ruam zoster akut, dan antivirus yang diberikan dalam
7 hari diagnosis zoster.
Analisis Data.
Adjustable OD-Ratio (adjOR) dihitung untuk memperkirakan kekuatan asosiasi dari setiap
faktor risiko potensial dengan PHN (didefinisikan di atas), menggunakan perhitungan regresi
logistik. Asosiasi usia – PHN tidak linier; Oleh karena itu usia dimodelkan sebagai spline kubik
terbatas 5-simpul. Untuk meringkas secara numerik efek usia nonlinier pada risiko PHN, kami
juga memasang model linier piecewise.
Analisis multivariabel menggunakan regresi logistik dilakukan pada pasien dengan data
lengkap untuk semua variabel. Semua variabel dimasukkan dalam model akhir. Dua model
dibangun, pertama tidak termasuk kemudian termasuk terapi imunosupresif, untuk menilai apakah
beberapa efek keseluruhan penyakit dimediasi oleh perawatan mereka. Antivirus yang diberikan
di zoster dapat mengubah risiko PHN.
Antiviral diberikan kepada sekitar 60% pasien dengan zoster di CPRD. Kami menghitung
OR stratum-spesifik untuk setiap variabel dalam model multivariabel oleh apakah pasien
menerima antivirus. Pasien yang berpotensi menerima antivirus di rumah sakit dikeluarkan dari
analisis ini. Dalam analisis post hoc, kami juga menghitung OR yang disesuaikan untuk efek
antiviral pada risiko PHN di antara pasien dengan imunosupresi menggunakan regresi logistik.
Akhirnya, peran yang berpotensi memodifikasi pengaruh usia diselidiki dengan
menghitung OR stratum-spesifik untuk setiap variabel dalam model multivariabel berdasarkan
kelompok usia <70 tahun dan ≥70 tahun serta <60 tahun dan ≥60 tahun (kelompok usia yang
dipilih untuk mencerminkan usia vaksinasi yang berbeda, misalnya, ≤60 tahun di Amerika Serikat
dan 70, 78, atau 79 tahun di Britania Raya).
Praktek umum dimasukkan dalam semua model sebagai efek acak untuk memperhitungkan
pengelompokan, karena data mungkin berkorelasi dalam praktik.
Sensitivity analyses and bias Assessments.
Kami mengulangi analisis faktor risiko utama (1) untuk PHN pada 30 hari setelah zoster;
(2) membatasi kasus PHN hanya untuk diagnosis PHN (lihat tabel 1 untuk definisi PHN); dan (3)
tidak termasuk pasien herpes simplek yang mungkin salah didiagnosis. Kami menguji bias
pemanfaatan layanan kesehatan dengan menilai hubungan antara PHN dan hipotiroidisme (kondisi
kronis yang membutuhkan perawatan kesehatan tingkat tinggi, tidak terkait dengan PHN) dan
menghitung rata-rata tingkat konsultasi tahunan pra-zoster untuk mengkonfirmasi pasien
hipotiroidisme memiliki kesempatan yang sama untuk Diagnosis PHN (yaitu melalui kontak
dokter umum [GP]). Kami menggunakan beberapa imputasi dengan persamaan dirantai sebagai
pendekatan alternatif untuk memperhitungkan data yang hilang (9% pasien kehilangan data untuk
BMI atau merokok).
 Bias dapat dikenalkan dari pengecualian pasien dengan <365 hari tindak lanjut pasca-
zoster jika mereka termasuk memiliki hubungan yang berbeda antara faktor risiko dan PHN,
dibandingkan dengan mereka yang dikecualikan. Kami mengulangi analisis utama, membatasi
definisi hasil kami untuk PHN yang diidentifikasi hingga 120 dan 180 hari setelah zoster;
persyaratan tindak lanjut kurang, sehingga setiap bias seleksi karena pasien tidak termasuk dengan
tindak lanjut yang tidak memadai berkurang.

RESULTS
Dari 144.959 pasien dengan zoster, 119.413 memenuhi syarat untuk dimasukkan. Hampir
60% dari sampel adalah perempuan (tabel 2) dan usia rata-rata adalah 61 tahun (kisaran interkuartil
48-72, kisaran 18-101). Secara total, 6.956 pasien zoster (5,8%) mengembangkan PHN.
Risiko PHN meningkat seiring bertambahnya usia (gambar e-2) dan asosiasi tidak linier
(p, 0,001). Pasien 50-79 tahun memiliki peningkatan risiko PHN paling tinggi (tabel 3);
peningkatan usia 10 tahun dalam kelompok usia ini dikaitkan dengan 70% peningkatan risiko PHN
(adjusted OR [adjOR] 1,70, interval kepercayaan 99% [CI] 1,63-1,78), di mana sebagai efek dari
peningkatan 10 tahun dalam usia dilemahkan di atas usia 80 tahun (adjOR 1.10, 99% CI 0.94–
1.28). Wanita lebih cenderung mengembangkan PHN daripada pria, sebuah asosiasi yang tetap
setelah penyesuaian (adjOR 1.19, 99% CI 1.10–1.27) (tabel 3).
Kondisi dan terapi yang menyebabkan imunosupresi berat merupakan faktor risiko yang
kuat untuk PHN (tabel 2 dan 3). Pasien dengan leukemia atau limfoma dalam 2 tahun sebelumnya,
myeloma atau defisiensi imunitas sel yang tidak spesifik lainnya, atau baru-baru ini menggunakan
kortikosteroid oral dosis tinggi memiliki risiko dua kali lebih besar untuk mengembangkan PHN,
dibandingkan dengan pasien yang tidak terpengaruh. Untuk HIV, estimasi titiknya juga besar;
Namun, hanya 6 dari 99 pasien HIV yang mengembangkan PHN, maka bukti untuk asosiasi lemah
(adjOR 2,17, 99% CI 0,64-7,37).
Dari kondisi autoimun, SLE sangat terkait dengan PHN (adjOR 1,76, 99% CI 1,04-2,98)
(tabel 2 dan 3). RA dan IBD juga dikaitkan dengan risiko PHN yang lebih tinggi (9,1% dan 7,5%,
masing-masing), dengan beberapa bukti mereka terkait dengan antara 10% dan 20% peningkatan
risiko PHN setelah penyesuaian untuk pembaur; efek dari 2 kondisi ini kurang jelas setelah
disesuaikan untuk obat imunosupresif.
 Dari komorbiditas lain yang dinilai (tabel 2 dan 3), PPOK dikaitkan dengan peningkatan
risiko 53% (risiko PHN 13,2%; adjOR 1,53, 99% CI 1,35-1,72) dan depresi baru-baru ini
meningkatkan risiko 40% (risiko PHN 7,0%) ; adjOR 1,40, 99% CI 1,20-1,62). Asma dan diabetes
tipe 2 dikaitkan dengan 20% peningkatan risiko PHN. Setelah sepenuhnya disesuaikan untuk
pembaur, gangguan kepribadian, CKD, atau diagnosis kanker baru-baru ini tidak terkait dengan
PHN.
Risiko keseluruhan PHN di antara perokok saat ini lebih rendah daripada sampel penelitian
secara keseluruhan (5,4% vs 5,8%); Namun, setelah disesuaikan untuk usia, ada sekitar 30%
peningkatan risiko PHN pada perokok saat ini (adjOR 1,27, 99% CI 1,15-1,39) (tabel 2). Menjadi
kurus atau obesitas juga dikaitkan dengan PHN. PHN lebih prevalen pada pasien dengan zoster
nontruncal (tabel 2 dan 3).
Efek dari faktor risiko pada PHN secara umum sama antara yang diberikan dan tidak
diberikan antivirus, kecuali untuk individu dengan leukemia (nilai p untuk interaksi 0,045), SLE
(0,026), COPD (0,043), dan merokok (0,002); titik perkiraan untuk efeknya pada PHN muncul
lebih tinggi pada mereka yang tidak diberi antivirus (gambar 1). Analisis post hoc tidak
menemukan bukti bahwa antivirus mengurangi risiko PHN pada pasien dengan imunosupresi.
Efek PPOK (nilai p untuk interaksi 0,006), diabetes (0,004), saat ini merokok (0,006), atau
obesitas (0,037) sedikit lebih kuat pada pasien, 70 tahun (tabel e-1); efek asma (0,068), CKD
(0,018), diabetes (0,018), dan kekurangan berat badan atau obesitas sedikit lebih kuat pada pasien,
60 tahun (0,031) (tabel e-2). Namun, tidak ada pola yang jelas yang diamati.Sensitivity analyses.
Sensitivity analyses.
Kami mengulangi analisis utama memvariasikan definisi PHN. Kebanyakan CI termasuk
estimasi titik dari analisis utama, kecuali PHN pada 30 hari dikaitkan dengan penggunaan antivirus
(adjOR 1.12, 99% CI 1.06-1.18), namun kurang terkait kuat dengan ophthalmic zoster (adjOR
1.72, 99% CI 1,56-1,91); membatasi hasil hanya untuk diagnosis PHN, efek zoster ophthalmic
(adjOR 2.67, 99% CI 2.24–3.19) dan peningkatan 10 tahun dalam usia antara 50 dan 79 tahun
(adjOR 2.08, 99% CI 1.92-2.24) menjadi lebih kuat dan efek seks perempuan menghilang (adjOR
1.00, 99% CI 0.89-1.14).
Kami mengeksplorasi dalam analisis post hoc ini hilangnya hubungan dengan jenis
kelamin perempuan (menggunakan definisi PHN primer). Efek seks perempuan pada PHN
didorong oleh kasus PHN yang didefinisikan menggunakan penggunaan antidepresan trisiklik,
namun kami menemukan bukti yang menunjukkan praktik peresepan PHN berbeda berdasarkan
jenis kelamin. Dari 7.416 pasien dengan hipotiroidisme, 599 (8,1%) mengembangkan PHN. OR
yang disesuaikan sepenuhnya antara hypothyroidism dan PHN mengindikasikan tidak ada
hubungan (adjOR 1.01, 99% CI 0.90-1.14, disesuaikan untuk variabel dalam tabel 3, model 2);
lebih jauh lagi, rata-rata tingkat konsultasi tahunan di antara pasien dengan faktor risiko kami
adalah variable, tidak menunjukkan pola yang konsisten dengan risiko PHN.
Perhitungan untuk kehilangan BMI dan data merokok menggunakan beberapa imputasi
tidak membuat perbedaan dalam hasil. Pembatasan untuk periode tindak lanjut yang lebih pendek
(khususnya 120 dan 180 hari) juga tidak berpengaruh besar pada hasil.

DISCUSSION
Studi ini menunjukkan bahwa usia yang lebih tua dan imunosupresi berat, seperti baru-
baru ini mengalami limfoma atau leukemia, merupakan faktor risiko terkuat PHN di antara pasien
zoster. Meskipun pasien immunosuppressed saat ini tidak memenuhi syarat untuk vaksinasi,
penelitian yang menjanjikan pada vaksin zoster subunit baru (HZ / su) dapat memungkinkan
vaksinasi dalam kelompok ini. Faktor risiko lain termasuk kondisi autoimun (RA, SLE, danIBD),
PPOK, diabetes depresi, asma, status sosial ekonomi rendah, merokok, kelebihan berat badan atau
kelebihan berat badan, dan zoster nontruncal. Antivirus yang diberikan di zoster tidak terkait
dengan risiko PHN secara keseluruhan, tetapi ada beberapa yang mengatakan bahwa penggunaan
mereka mengurangi risiko yang terkait dengan leukemia, SLE, COPD, dan merokok.
Penelitian ini membahas ketidakhadiran dalam literatur studi yang didukung baik menilai
faktor-faktor risiko PHN. Studi ini bermanfaat karena menjadi penelitian terbesar yang menjawab
pertanyaan ini; berbasis populasi; menggunakan dataset yang secara luas mewakili Inggris;
akuntansi yang ketat untuk membingungkan berdasarkan usia; dan menggunakan definisi PHN
yang lebih tepat daripada studi sebelumnya menggunakan data yang dikumpulkan secara rutin.
Meskipun kekuatannya, studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Meskipun kami
berusaha untuk mengurangi kesalahan klasifikasi PHN dengan mendasarkan definisi kami pada
metode validasi untuk data administratif, insiden PHN lebih rendah dari pada penelitian
sebelumnya (5,8% vs 7,2% dalam studi Islandia dengan tindak lanjut aktif dari kasus zoster berusia
sama UnadjustedOR ( 99% CI) Prevalensi PHN yang dilaporkan sangat bervariasi di seluruh
penelitian, kami menggunakan definisi 90 hari (bukan 30 hari) dan termasuk pasien, 50 tahun,
yang dapat menjelaskan prevalensi PHN yang relatif rendah. Namun, beberapa diagnosis PHN
Kasus yang tidak teridentifikasi kemungkinan adalah pasien dengan nyeri ringan, yang
menggunakan obat bebas untuk meringankan nyeri awal atau (jika perawatan yang diresepkan GP
tidak efektif) untuk tindak lanjut penghilang rasa sakit. Oleh karena itu temuan ini mungkin dapat
digeneralisasikan untuk pasien dengan PHN berat.Penjelasan lain untuk prevalensi rendah
mungkin bahwa beberapa pasien immunocompromised diperlakukan secara eksklusif dalam
perawatan sekunder, namun ini mungkin hanya beberapa kasus, karena PHN sebagian besar
dirawat di perawatan primer.
Gambaran klinis tertentu dari zoster akut diterima faktor risiko PHN, termasuk nyeri
prodromal dan peningkatan keparahan ruam. Di CPRD, data ini tidak tersedia. Fitur-fitur ini
mungkin terletak di jalur kausal atau menjadi mediator antara eksposur dan PHN kami. Sebagai
contoh, pasien dengan leukemia mungkin mengalami viral load yang lebih besar, yang
bermanifestasi sebagai ruam yang parah dan meningkatkan risiko PHN. Tidak tepat untuk
mengontrol keparahan ruam, karena kami menginginkan efek total leukemia pada PHN; data yang
kurang pada fitur klinis ini karena itu tidak mungkin untuk membatasi temuan kami.
Dalam banyak penelitian, peningkatan usia dikaitkan dengan peningkatan risiko PHN yang
tajam. Studi kami mengidentifikasi efek usia nonlinear; PHN risiko meningkat tajam antara 50 dan
79 tahun dan dilemahkan setelah usia 80. Sebuah studi kohort Belanda di antara 837 pasien zoster
menunjukkan kejadian PHN terus meningkat pada individu <80 tahun; Namun, PHN didefinisikan
sebagai resep analgesik 3 bulan pasca-zoster, berpotensi menyebabkan kesalahan klasifikasi,
terutama di kalangan individu yang lebih tua. Studi lain melaporkan risiko PHN berkurang sekitar
80 tahun. Efek yang kami amati mungkin timbul dari underascertainment PHN pada pasien <80
tahun karena kelemahan yang mencegah kehadiran GP atau PHN-terkait nyeri yang digantikan
oleh komorbiditas lainnya.
Penelitian sebelumnya belum mengidentifikasi depresi sebagai faktor risiko PHN, tidak
seperti penelitian kami. Kami mengakui bahwa hasil kami mungkin didorong oleh pasien yang
membutuhkan antidepresan trisiklik untuk depresi, dan salah diklasifikasikan sebagai kasus PHN;
ketika membatasi kasus PHN hanya untuk diagnosis PHN, hubungan 28-31 dengan depresi
menghilang (adjOR 1.12, 99% CI 0.84–1.49). Namun, CI yang luas menunjukkan mungkin ada
kekuatan yang tidak cukup untuk mendeteksi efek.
Studi ini tidak menemukan bukti bahwa antivirus dilindungi terhadap PHN. Ini tidak
mungkin dikaitkan dengan dosis yang tidak memadai, karena 93% pasien yang diobati menerima
setidaknya dosis antiviral minimum yang disarankan. Namun, keterbatasan lain bisa menjelaskan
temuan nol ini. Dalam perawatan primer, pasien dengan zoster berat dianjurkan untuk menerima
antivirus, namun juga lebih mungkin mengembangkan PHN. Ini dapat menyebabkan pembauran
oleh indikasi dan menutupi efek perlindungan. Juga, data percobaan telah menilai efektivitas
antivirus yang diberikan dalam 72 jam onset ruam. Meskipun 97,5% pasien diresepkan antivirus
pada hari diagnosis zoster, zoster inisiasi pengobatan dapat terjadi <72 jam setelah onset ruam,
ketika efek antivirus tidak terbukti. Meskipun data tepat waktu dari onset ruam yang sebenarnya
hingga presentasi pada dokter umum tidak tersedia dalam dataset ini, 2 penelitian Inggris
sebelumnya menunjukkan 50% -65% pasien hadir dalam 72 jam, meninggalkan sejumlah pasien
yang diobati setelah 72 jam dari onset ruam.
Peninjauan sistematis baru-baru ini faktor risiko PHN menyimpulkan tidak ada konsensus
mengenai imunosupresi sebagai faktor risiko PHN. Penelitian ini menunjukkan bahwa
imunosupresi dikaitkan dengan risiko PHN yang lebih besar dan penelitian ini memiliki kekuatan
yang cukup untuk menilai efek dari kondisi imunosupresif spesifik dan terapi pada 10 risiko PHN.
Studi kami juga baru dalam mengidentifikasi kondisi autoimun sebagai faktor risiko PHN; kondisi
autoimun hampir tidak pernah dinilai sebelumnya, meskipun SLE dikaitkan dengan lebih dari 2
kali lipat peningkatan risiko PHN dalam penelitian kohort besar Taiwan.
Memisahkan peran penyakit dan perawatan obat mereka pada risiko PHN merupakan
tantangan. Ada sedikit bukti bahwa peningkatan risiko yang terkait dengan kondisi imunosupresif
sangat diperantarai oleh obat imunosupresif. Namun, pengobatan seperti kemoterapi, diberikan
dalam perawatan sekunder, tidak ditangkap dalam CPRD dan mungkin menjelaskan setidaknya
sebagian dari peningkatan risiko. Efek IBD dan RA pada PHN kurang diucapkan setelah
disesuaikan untuk perawatan imunostresif, menunjukkan bahwa asosiasi didorong terutama oleh
paparan obat-obatan ini. Sebaliknya, efek SLE tampaknya tidak dimediasi oleh terapi
imunosupresif, meskipun CRPD tidak memiliki data yang dapat diandalkan tentang terapi biologis
yang lebih baru.
Menetapkan peran imunosupresi berat dan kondisi autoimun pada risiko PHN dapat
membantu menjelaskan mekanisme patofisiologi yang mendasari yang mengarah ke PHN, yang
kurang dipahami. Dua hipotesis etiologi utama adalah bahwa PHN disebabkan oleh persistensi
virus varicella-zoster setelah zoster atau oleh peningkatan rangsangan neuronal dan perubahan
persepsi nyeri. Temuan kami tentang hubungan yang kuat antara imunosupresi dan risiko PHN
tampaknya mendukung hipotesis sebelumnya; imunitas berperantara sel yang lebih rendah dapat
menyebabkan tingkat virus yang lebih tinggi selama infeksi akut dan dengan demikian
meningkatkan risiko PHN.
Studi efektivitas biaya diperlukan untuk menentukan besaran biaya dalam memvaksinasi
pasien dengan faktor risiko yang diidentifikasi untuk PHN terhadap zoster. Mereka yang berusia
tua dan dengan imunosupresi berat berada pada risiko tertinggi PHN. Strategi untuk mencegah
zoster pada pasien dengan imunosupresi berat adalah prioritas yang meningkat karena pasien ini
saat ini tidak memenuhi syarat untuk vaksinasi zoster, meskipun perkembangan baru dari vaksin
subunit memberikan alternatif yang menjanjikan.
 LAMPIRAN
Tabel 1
Didiagnosis PHN
 PHN codea (90–365 hari pasca-zoster)
Kemungkinan PHN
 Kode dan resep zoster konsisten dengan PHNb pada hari
yang sama (90–365 hari pasca-zoster)
 Nonspesifik kode neuralgia (90–365 hari pasca-zoster)
 Krim anticonvulsant atau capsaicin atau lidocaine patch
yang baru (90-180 hari pasca-zoster).
 Antidepresan trisiklik baru 90-180 hari pasca-zoster
tanpa indikasi lain pada hari pemberian resep, plus bukti
obat yang diresepkan untuk zoster atau PHN
sebelumnya.
PHN mungkin
 Antidepresan trisiklik baru 90-180 hari pasca-zoster
tanpa indikasi lain pada hari pemberian resep
 Obat penghilang rasa sakit kuat yang baru 90-180 hari
setelah zoster tanpa indikasi lain pada hari pemberian
resep, plus bukti obat yang diresepkan untuk zoster atau
PHN sebelumnya.c
 Kode nyeri neuropatik nonspesifik (90–365 hari pasca-
zoster)
Analisis utama termasuk pasien dengan diagnosis,
kemungkinan, dan kemungkinan neuralgia
postherpetic. Resep baru didefinisikan sebagai tidak
ada resep sebelumnya dari jenis obat yang sama 12
bulan sampai 2 minggu sebelum zoster, untuk
meningkatkan kemungkinan obat yang diresepkan
untuk PHN (obat-obatan mungkin telah diresepkan
untuk manajemen nyeri 2 minggu pra-zoster, jika
zoster awalnya muncul tanpa ruam).
a)
Baca kode untuk PHN dalam Penelitian
Praktik Klinis Datalink atau (bagi yang
memiliki data tertaut) kode ICD-10 PHN di
bidang diagnosis utama dalam setiap episode
Statistik Rumah Sakit yang terkait.
b)
Resep termasuk anticonvulsants, antidepresan
trisiklik, krim capsaicin, atau lidocaine patch.
c)
Di sini, sebelumnya didefinisikan sebagai
resep 0–89 hari setelah zoster. Obat indikasi
zoster hanya dipertimbangkan dalam periode
90 hingga 180 hari setelah diagnosis zoster
(bukan 90-365 hari) untuk mengurangi
kemungkinan salah klasifikasi alasan lain
untuk penggunaan obat sebagai PHN.
a. Diukur dengan indeks beberapa skor deprivasi
b. Termasuk pasien yang diresepkan obat
kortikosteroid oral dosis tinggi (setidaknya 20 mg
per hari) dalam sebulan sebelum diagnosis zoster,
atau pasien yang memakai obat imunosupresif
lainnya kurang dari 1 bulan sebelum diagnosis
zoster.
c. Data yang hilang: lengkap untuk semua variabel,
kecuali merokok (n = 1.151 [1.0%] hilang) dan
kategori BMI (n = 11.029 [9.3%] hilang).
a.
Disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, status sosial ekonomi, HIV, leukemia, limfoma, mieloma,
transplantasi sel punca hematopoietik, defisiensi imunitas sel yang tidak spesifik, rheumatoid
arthritis, lupus eritematosus sistemik, penyakit radang usus, PPOK, asma, penyakit ginjal
kronis, depresi, kepribadian gangguan, diabetes, diagnosis kanker baru-baru ini, merokok,
kategori BMI, situs zoster, dan antivirus.
b.
OR memperkirakan dampak peningkatan usia 10 tahun pada neuralgia postherpetik yang
diturunkan, pada kelompok usia, 50, 50 = 79, dan> 80 tahun, dari splines linier piecewise.
c.
Diukur dengan indeks beberapa skor deprivasi.
d.
Termasuk pasien yang diresepkan obat kortikosteroid oral dosis tinggi (setidaknya 20 mg per
hari) dalam sebulan sebelum diagnosis zoster, atau pasien yang memakai obat imunosupresif
lainnya kurang dari 1 bulan sebelum diagnosis zoster. Tidak ada bukti kolinearitas antar variabel
(ditunjukkan oleh peningkatan 20% dalam kesalahan standar dalam sepenuhnya, vs model
yang disesuaikan dengan usia untuk setiap faktor risiko).