LAMPIRAN 1

TATA CARA PENYUSUNAN SMK3 KONSTRUKSI

BIDANG PEKERJAAN UMUM
 LAMPIRAN 1
TATA CARA PENYUSUNAN SMK3 KONSTRUKSI
BIDANG PEKERJAAN UMUM
BAGI PENYEDIA JASA
Elemen-elemen yang harus dilaksanakan oleh Penyedia Jasa dalam Penyelenggaraan SMK3
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum adalah :

1. Kebijakan K3

2. Perencanaan
2.1. Identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya;
2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya;
2.3. Sasaran dan Program;

3. Penerapan dan Operasi

3.1. Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggungjawaban;
3.2. Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian;
3.3. Komunikasi, Keterlibatan dan Konsultasi;
3.4. Dokumentasi;
3.5. Pengendalian Dokumen;
3.6. Pengendalian Operasional;
3.7. Kesiagaan dan Tanggap Darurat;

4. Pemeriksaan
4.1. Pengukuran dan Pemantauan;
4.2. Evaluasi Kepatuhan;
4.3. Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan;
4.4. Pengendalian Rekaman;
4.5. Audit Internal;

5. Tinjauan Manajemen
5.1. Tinjauan Manajemen.

Elemen-elemen sebagaimana tersebut diatas meliputi ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Kebijakan K3
a. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi
yang dilaksanakan.
b. Pimpinan Penyedia Jasa harus mengesahkan Kebijakan K3.
c. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) Sesuai dengan sifat dan kategori risiko K3 bagi Penyedia Jasa;
2) Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta
peningkatan berkelanjutan SMK3;
3) Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lain yang terkait dengan K3;
4) Sebagai kerangka untuk menyusun dan mengkaji sasaran K3;
5) Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara;
6) Dikomunikasikan kepada semua personil yang bekerja dibawah pengendalian
Penyedia Jasa agar peduli terhadap K3;
7) Dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan; dan

Lampiran 1: Pedoman Penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum halaman 1 dari 10
 8) Dievaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa kebijakan K3 masih relevan dan
sesuai.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Tinggi wajib
menerapkan 10 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b; c.1); c.2); c.3); c.4); c.5); c.6); c.7); c.8);
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Sedang wajib
menerapkan 10 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b; c.1); c.2); c.3); c.4); c.5); c.6); c.7); c.8);
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Kecil wajib
menerapkan 9 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b; c.1); c.2); c.3); c.5); c.6); c.7); c.8);

2. Perencanaan
2.1. Identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya;
a. Penyedia Jasa harus membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk
identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya secara
berkesinambungan.
b. Prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya harus
mempertimbangkan:
1) Mengakomodasi kegiatan rutin.
2) Mengakomodasi kegiatan non rutin.
3) Kegiatan semua orang yang memiliki akses di tempat kerja.
4) Perilaku manusia, kemampuan dan faktor manusia lainnya.
5) Mengidentifikasi bahaya yang berasal dari luar tempat kerja yang dapat
mempengaruhi kesehatan dan keselamatan personil di tempat kerja.
6) Bahaya yang ada di sekitar tempat kerja dikaitkan dengan kegiatan kerja
penyedia jasa.
7) Sarana dan prasarana, peralatan dan bahan di tempat kerja yang
disediakan oleh penyedia jasa atau pihak lain.
8) Modifikasi pada SMK3 termasuk perubahan sementara dan dampaknya
pada operasi, proses dan kegiatannya.
9) Beberapa kewajiban perundangan yang digunakan terkait dengan penilaian
risiko dan penerapan pengendaliannya.
10) Desain lokasi kerja, proses, instalasi, mesin/peralatan, prosedur operasi dan
instruksi kerja termasuk penyesuaian terhadap kemampuan manusia.
c. Penyedia Jasa harus menerapkan prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian
risiko dan pengendaliannya secara berkesinambungan.
d. Penyedia Jasa harus memelihara prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian
risiko dan pengendaliannya secara berkesinambungan.
e. Penyedia jasa harus mendokumentasikan dan menjaga rekaman hasil identifikasi
bahaya, penilaian risiko dan pengendalian yang ditentukan selalu mutakhir.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Tinggi wajib
menerapkan 14 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b.1); b.2); b.3); b.4); b.5); b.6); b.7); b.8);
b.9); b.10); c; d; e.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Sedang wajib
menerapkan 12 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b.1); b.3); b.4); b.5); b.7); b.8); b.9);
b.10); c; d; e.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Kecil wajib
menerapkan 8 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b.1); b.3); b.7); b.9); c; d; e.

2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya;

Penyedia Jasa wajib :
a. Membuat prosedur untuk mengidentifikasi dan mengakses peraturan dan
persyaratan K3 lainnya yang digunakan.

halaman 2 dari 10
Lampiran 1: Pedoman Penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
 Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK

(RK3K)
 RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN : 

NOMOR : ..

Lokasi Kegiatan : ..


[Nama Perusahaan ]
 DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3 Sasaran dan Program

3 PENERAPAN DAN OPERASI

3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban
3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4 Dokumentasi
3.5 Pengendalian Dokumen
3.6 Pengendalian Operasional
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat
4 PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan
4.2 Evaluasi Kepatuhan
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendlian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
 Lampiran 3

FORMAT DAFTAR SIMAK

AUDIT INTERNAL PENYEDIA JASA
 FORMAT DAFTAR SIMAK AUDIT INTERNAL PENYEDIA JASA
1
NO URAIAN BOBOT NILAI (risiko tinggi) NILAI (risiko sedang) NILAI (risiko kecil) KET
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 KEBIJAKAN 7.00%
a. Apakah Penyedia Jasa mempunyai Kebijakan K3? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
b. Apakah Pimpinan perusahaan Penyedia Jasa menandatangani Kebijakan K3? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
c. Apakah Kebijakan K3 Penyedia Jasa telah memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) Sesuai dengan sifat dan kategori risiko K3 bagi Penyedia Jasa? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
2) serta peningkatan berkelanjutan SMK3? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
3) persyaratan lain yang terkait dengan K3? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
4) Digunakan sebagai kerangka untuk menyusun dan mengkaji sasaran K3? 0 50 100 100 0 50 100 100 N/A
5) Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
Dikomunikasikan kepada semua personil yang bekerja dibawah pengendalian
6) Penyedia Jasa agar peduli terhadap K3? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
7) Dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
Dievaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa kebijakan K3 masih relevan dan
8) sesuai? 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100

Jumlah Total 0 500 1000 1000 0 500 1000 1000 0 450 900 900
Nilai terhadap kebijakan=jumlah total /jumlah item yang dinilai 100 100 100
Nilai terhadap keseluruhan=Nilai terhadap kebijakan x 7% 7.00 7.00 7.00
2 Perencanaan
2.1 Identifikasi
p bahaya,
y penilaian risiko dan penentuan
p pengendalian y ,p 10.00%
a. danp pengendaliannya secara berkesinambungan? y ,p pg y 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
b. mempertimbangkan:
1) Mengakomodasi kegiatan rutin. 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
2) Mengakomodasi kegiatan non rutin. 0 50 100 100 N/A N/A
3) Kegiatan semua orang yang memiliki akses di tempat kerja. 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
4) Perilaku manusia, kemampuan dan faktor manusia lainnya. 0 50 100 100 0 50 100 100 N/A
Mengidentifikasi bahaya yang berasal dari luar tempat kerja yang dapat
5) mempengaruhi kesehatan dan keselamatan personil di tempat kerja. 0 50 100 100 0 50 100 100 N/A
Bahaya yang ada di sekitar tempat kerja dikaitkan dengan kegiatan kerja penyedia
6) jasa. 0 50 100 100 N/A N/A
Sarana dan prasarana, peralatan dan bahan di tempat kerja yang disediakan oleh
7) penyedia jasa atau pihak lain. 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
Modifikasi pada SMK3 termasuk perubahan sementara dan dampaknya pada
8) operasi, proses dan kegiatannya. 0 50 100 100 0 50 100 100 N/A
Beberapa kewajiban perundangan yang digunakan terkait dengan penilaian risiko
9) dan penerapan pengendaliannya. 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
Desain lokasi kerja, proses, instalasi, mesin/peralatan, prosedur operasi dan
10)
p instruksi ykerja termasuk penyesuaianpterhadap
p kemampuan manusia.y , p 0 50 100 100 0 50 100 100 N/A
c. risiko
p dan pengendaliannya
y secara berkesinambungan?
p y ,p 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
d. risiko
p dan pengendaliannya
y secara berkesinambungan?g j 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
e. bahaya, penilaian risiko dan pengendalian yang ditentukan selalu mutakhir. 0 50 100 100 0 50 100 100 0 50 100 100
 NO URAIAN BOBOT NILAI (risiko tinggi) NILAI (risiko sedang)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (1
Jumlah Total 0 600 1200 1400 120
Nilai terhadap identifikasi bahaya, penilaian risiko & penentuan pengendalian=jumlah
total /jumlah item yang dinilai 100 0 500 1000 10
Nilai terhadap keseluruhan=Nilai terhadap identifikasi bahaya, penilaian risiko &
penentuan pengendalian x 10% 0.00 0.0

2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya 5.00%

Apakah penyedia jasa telah membuat prosedur untuk mengidentifikasi dan
a. mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan. 0 50 100 100 0 50 100 10
Apakah penyedia jasa telah menerapkan prosedur untuk mengidentifikasi dan
b. mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan. 0 50 100 100 0 50 100 10
Apakah penyedia jasa telah memelihara prosedur untuk mengidentifikasi dan
c. mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan. 0 50 100 100 0 50 100 10

Apakah penyedia jasa telah memperhatikan peraturan perundang-undangan dan

d. peraturan lain yang berlaku dalam membuat, menerapkan dan memelihara SMK3. 0 50 100 100 0 50 100 10
e. Apakah penyedia jasa telah memelihara informasi ini selalu mutakhir. 0 50 100 100 0 50 100 10
Apakah penyedia jasa telah mengkomunikasikan informasi persyaratan peraturan
dan persyaratan lain yang relevan untuk personil yang bekerja dalam pengendalian
f. Penyedia Jasa, dan pihak terkait lain yang relevan. 0 50 100 100 0 50 100 10

Apakah penyedia jasa telah memasukkan biaya penyelenggaraan SMK3 Konstruksi

g. Bidang Pekerjaan Umum dalam harga penawaran pengadaan jasa konstruksi. 0 50 100 100 0 50 100 10
Apakah penyedia jasa telah membuat "pra RK3K" sebagai salah satu kelengkapan
penawaran lelang dalam proses pengadaan barang / jasa yang diikuti sepanjang
h. tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku. 0 50 100 100 0 50 100 10
Apakah penyedia jasa telah menyusun tingkat risiko kegiatan yang akan
i. dilaksanakan untuk dibahas dengan PPK yang disusun pada awal kegiatan. 0 50 100 100 0 50 100 10
Apakah penyedia jasa telah melibatkan Ahli K3 Konstruksi pada setiap paket
j. pekerjaan yang mempunyai risiko K3 tinggi. 0 50 100 100 N/A

Apakah penyedia jasa telah melibatkan sekurang-kurangnya Petugas K3 Konstruksi

k. pada setiap paket pekerjaan yang mempunyai risiko K3 sedang dan kecil. N/A 0 50 100 10

Apakah penyedia jasa telah melakukan kerja sama untuk membentuk kegiatan
SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum bila ada dua atau lebih Penyedia Jasa
yang bergabung dalam satu kegiatan. Kerja sama kegiatan SMK3 Konstruksi Bidang
l. Pekerjaan Umum tersebut dipimpin oleh penanggung jawab utama Penyedia Jasa. 0 50 100 100 0 50 100 10
m. Apakah penyedia jasa telah membentuk P2K3 bila: 0 50 100 100 0 50 100 10
Mengelola pekerjaan yang mempekerjakan pekerja dengan jumlah paling sedikit 100
1) orang,

Mengelola pekerjaan yang mempekerjakan pekerja kurang dari 100 orang, akan
tetapi menggunakan bahan, proses dan instalasi yang mempunyai risiko yang besar
2) akan terjadinya peledakan, kebakaran, keracunan dan penyinaran radioaktif.
 Lampiran 4

FORMAT TATA CARA

PENENTUAN TINGKAT RISIKO KEGIATAN
 PENENTUAN TINGKAT RISIKO KEGIATAN

Nama Perusahaan : .

Kegiatan : .
Lokasi : .
Tanggal dibuat : .
PENILAIAN RISIKO
IDENTIFIKASI
NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA PELUANG AKIBAT RISIKO
BAHAYA
KERJA KERJA

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

( ) ( )
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

Penjelasan:
1. Peluang nilai 1 = Jarang terjadi
nilai 2 = Kadang-kadang terjadi
nilai 3 = Sering terjadi

2. Akibat nilai 1= luka ringan

nilai 2 = luka sedang
nilai 3 = luka berat, cacat, kematian

3. Risiko = peluang x akibat

4. Tingkat Risiko Kegiatan adalah nilai rata-rata risiko

nilai 1-3 = Risiko kecil
nilai 4-6 = Risiko sedang
nilai 7-9 = Risiko tinggi