PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMPANG
Jl. Raya Plumpang No. 17 Telp. (0356) 811032
PLUMPANG 62382

KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

Unit Pelayanan : Pelayanan Rawat Jalan(Loket/BP/KIA-KB/Gigi)/Rawat
Inap/
UGD/Poned/Penunjang (Laboratorium/Kamar Obat)
Tanggal ____________
Terima kasih atas kepercayaan anda kepada Puskesmas
Plumpang
Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu
untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua
keterangan yang disampaikan akan kami gunakan untuk perbaikan
mutu pelayanan.
2.Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian
kuesioner ini.
3.Untuk mengisi cukup memberi tanda centang () pada salah satu
pernyataan yang ada.
4.Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
IDENTITAS RESPONDEN
Nama : ______________________________(boleh tidak diisi) Umur :
tahun
Alamat :_____________________________ (boleh tidak diisi) Jenis
Kelamin: L P
Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Tidak tamat SD Diploma (D1/D2/D3/D4) Pelajar/Mahasiswa
Wiraswasta
SD S-1 Pegawai Negeri
Buruh
SMP S-2 Pegawai Swasta
Lain-lain, Sebutkan
SMA S-3 Petani/Pekebun
_____________
Penghasilan Per Bulan
≤ Rp 1.000.000,- > Rp 2.000.000,- s/d Rp 4.000.000,-
> Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000,- > Rp 4.000.000,-
PENDAPAT RESPONDEN
1. Bagaimana menurut Saudara dengan kesesuaian persyaratan yang
harus dipenuhi dalam pengurusan pelayanan dengan hasil/jenis
pelayanan yang diberikan?
Tidak sesuai Sesuai
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang prosedur pelayanan yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Plumpang ini?
Tidak mudah Mudah
3. Bagaimana menurut Saudara tentang ketepatan waktu pelayanan
pelayanan di UPTD Puskesmas Plumpang ini?
Selalu tidak tepat Selalu tepat
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk
mendapatkan pelayanan?
Tidak wajar Wajar
5. Bagaimana pendapat Saudara dengan hasil dari pelayanan yang
telah diberikan?
Tidak puas Puas
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan?
Tidak mampu Mampu
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan
petugas dalam memberikan pelayanan?
Tidak sopan dan tidak ramah Sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang pelaksanaan Maklumat
Pelayanan/Janji Layanan yang telah dijanjikan oleh penyelenggara
pelayanan?
Tidak tepat Tepat
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang tindak lanjut pengaduan
yang dilaksanakan oleh UPTD Puskesmas Plumpang ini?
Tidak puas Puas
10. Mohon tulis Ide, Saran, serta Kritik Anda untuk Puskesmas
Plumpang
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Loket : 25
BP :____________________________________________________________25
KIA-KB : 10
Gigi : 10
Ranap : 15
UGD : 20
Poned :2
Lab : 20
Obat : 23