FORMULIR

TES DAN KONSELING HIV

NO REKAM MEDIS :
NO REGISTER :

TANGGAL KUNJUNGAN :
NIK :
NO HP :
NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NAMA IBU KANDUNG :
JENIS KELAMIN : Laki – Laki Perempuan
STATUS PERNIKAHAN : Belum Menikah, Menikah, Janda/Duda
STATUS KEHAMILAN : Trimester I ( 0-12 Minggu )
Trimester II ( 12 – 28 Minggu )
Trimester III ( 28 – 40 Minggu )
JUMLAH ANAK KANDUNG :
UMUR ANAK TERAKHIR :
PENDIDIKAN TERAKHIR : Tidak Sekolah SD/Sederajat SMP
SMA Akademi/Perguruan Tinggi/Sederajat
PEKERJAAN :
TANGGAL PEMBERIAN INFORMASI TES HIV : ....................................................
PERNAH TES HIV SEBELUMNYA : Ya Tidak
TANGGAL LAHIR PASANGAN : .........................................................
STATUS HIV PASANGAN : HIV ( + ) HIV ( - ) Belum Diperiksa
TANGGAL TES TERAKHIR PASANGAN :
STATUS KUNJUNGAN PASIEN : Datang Sendiri Dirujuk

Penyakit Terkait Pasien

TB LGV SIFILIS
DIARE PCP HEPATITIS
KANDILIASIS ORALEROVAGIAL HERPES IMS Lainnya.............
DERMATIS TAKSOPLASMOSIS Lainnya......................

KONSELING PASCA TES

Kesimpulan Hasil Tes HIV : Positif Negativ
Tindak Lanjut TIPK Rujuk Konseling : KIA BP
Nama Petugas yang Memberikan :
Konseling ( Petugas Kesehatan )